重症监护后围创伤期痛苦、分离体验与ICU记忆同创伤后应激症状的关联研究

《Brain Sciences》：Peritraumatic Distress, Dissociation, and ICU Memories in Relation to Post-Traumatic Stress Symptoms After Intensive Care

　　

背景/目的：重症监护后心理症状较为常见。早期痛苦、分离体验及令人困扰的ICU记忆可能促成后续创伤后应激症状。本前瞻性观察性研究在成人ICU患者中考察了上述关系。方法：于ICU住院期间评估围创伤期痛苦、分离体验、焦虑、抑郁及ICU记忆。一个月后评估PTSD症状及HADS评分。共纳入68例患者，随访前13例死亡、2例失访，最终获得53例患者的随访数据。结果：一个月时PCL-5平均评分为16.1 ± 11.4。无受试者达到所选PCL-5筛查阈值47分；此结果并不排除临床PTSD。较高的基线PDI评分与较高的PCL-5评分相关（r = 0.288，p = 0.037）。妄想性ICU记忆亦与较高的PCL-5评分相关（r = 0.326，p = 0.018）。PDEQ评分与PCL-5评分无显著相关。在联合回归模型中，PDI、PDEQ及妄想性记忆共同解释了一个月时PCL-5评分变异的17.1%（R² = 0.171，p = 0.028）。在三预测因子的主模型中，无单一预测因子达到显著。在一项额外校正基线焦虑与抑郁症状的事后探索性模型中，PDI（p = 0.012）与妄想性ICU记忆（p = 0.027）显著。因此，各变量的单独关联随模型设定而异。结论：早期围创伤期痛苦与妄想性ICU记忆可能为后续创伤后应激症状负担提供潜在的信息性指标。这些依赖于模型设定的发现需谨慎解读，尚不能确立其独立预测效用。

重症监护后心理后遗症是重症监护后综合征（PICS）的重要组成，焦虑、抑郁与创伤后应激症状可在ICU出院后持续数月。ICU环境中的疼痛、侵入性操作、机械通气、失控感及死亡恐惧，加之部分患者遗留的片段化或妄想性记忆，被认为可能促成后续心理痛苦。围创伤期痛苦指创伤事件期间或之后即刻出现的情感与躯体痛苦；围创伤期分离体验包括现实解体、人格解体、意识改变及与所发生事件的疏离感，二者均与后续创伤后应激症状相关，但既往研究提示分离体验的效应可能部分取决于感知威胁水平。既有研究虽分别将ICU相关记忆与早期心理反应同后续PTSD症状相联系，但二者并不常被同时考察，且妄想性记忆与创伤后应激症状发生及持续的关系近年才受到关注，痛苦、分离与记忆障碍的相对贡献仍不明确。基于此，研究人员开展了一项前瞻性观察性研究，考察围创伤期痛苦、围创伤期分离体验及ICU相关记忆是否与重症监护后一个月的PTSD症状相关，同时评估焦虑与抑郁症状，并预期较高的PDI与PDEQ评分以及更重的妄想性ICU记忆负担与随访时较高的PCL-5评分相关。研究在土耳其Adana City Training and Research Hospital麻醉与复苏ICU开展，连续纳入符合标准、年龄≥18岁、ICU停留≥48 h、临床稳定、可交流并能提供知情同意的成人患者，入组前采用Richmond躁动-镇静量表（RASS）评估，仅纳入RASS评分?2至+1者，并以ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）筛查谵妄，排除严重神经系统疾病、活动性精神病性障碍、严重认知障碍、语言障碍及CAM-ICU阳性或本次ICU住院期间有谵妄记录者。研究依据STROBE观察性研究报告规范进行。样本量经G*Power 3.1先验估算，在α = 0.05、80%把握度及小至中等预期效应下最低需84例；实际筛查112例，24例不符合标准、20例拒绝参与，最终入组68例，未能在预定招募期内达到目标样本量。研究结论认为，重症监护期间的早期心理体验可能与后续创伤后应激症状相关：较高的围创伤期痛苦与妄想性ICU记忆与ICU出院后一个月更重的PTSD症状严重度相关；PDI与妄想性记忆在三预测因子主回归模型中均未达独立显著，但在额外校正基线焦虑与抑郁的事后探索性模型中均显著；围创伤期分离体验与后续PTSD症状无显著相关。上述差异提示 findings 依赖于模型设定。研究提示早期痛苦与令人困扰的ICU记忆可能是ICU后心理随访中值得关注的考虑因素，但其预测价值仍不确定，需更大样本、更长随访、结构化诊断评估及更全面混杂因素控制的前瞻性研究加以阐明。无受试者超过所选PCL-5筛查阈值，但这并不排除PTSD，且该阈值尚未在ICU幸存者中专门验证。研究意义在于以住院期间前瞻性评估替代单纯回顾性回忆，初步揭示了早期ICU心理体验与后续创伤后应激症状负担之间的时间关联，并为ICU出院后心理随访的筛选思路提供了线索。

研究人员采用的主要关键技术方法包括：在ICU住院期间（入院至少48 h、临床稳定后）实施基线心理评估，采用围创伤期痛苦量表（PDI）、围创伤期分离体验问卷（PDEQ）、ICU记忆工具（分事实性记忆、情感记忆与妄想性记忆三个域）及医院焦虑抑郁量表（HADS）；以RASS和CAM-ICU分别评估镇静躁动状态与筛查谵妄；于ICU出院后28–35天通过电话或面对面访谈进行随访，采用DSM-5创伤后应激障碍检查表（PCL-5）评估PTSD症状并以ICU经历为索引创伤事件，同时复评HADS，随访评估者对基线结果设盲；统计分析采用Shapiro–Wilk检验、Pearson相关分析、多重线性回归及事后额外校正基线焦虑抑郁的探索性回归模型，并以方差膨胀因子（VIF）评估多重共线性。研究队列来源于土耳其单中心ICU连续收治患者。

结果部分：（1）随访情况与样本特征。68例基线入组患者中13例于一个月随访前死亡、2例失访，最终53例获得一个月PCL-5与HADS数据；平均年龄57.5 ± 18.1岁，以男性（70.6%）、已婚（77.9%）、小学教育（54.4%）及低收入（82.4%）者为主。描述性比较显示，随访前死亡者年龄略大、基线PDI评分较高、基线PDEQ评分相近、基线HADS焦虑与抑郁评分略低，因亚组样本量小仅作描述而未作推断性结论。（2）心理量表评分。基线PDI与PDEQ平均评分分别为18.8 ± 9.0与19.4 ± 7.9，基线HADS焦虑与抑郁评分分别为10.3 ± 2.4与10.8 ± 3.2；一个月时PCL-5、HADS焦虑与HADS抑郁评分分别为16.1 ± 11.4、2.8 ± 2.6与2.4 ± 2.6。53例完成随访者中无PCL-5评分≥47者，但PCL-5非独立诊断工具，不能据此排除PTSD。基线时68例中49例（72.1%）HADS抑郁评分≥7，一个月时53例中5例（9.4%）超过该阈值；基线时68例中27例（39.7%）HADS焦虑评分≥10，一个月时53例中1例（1.9%）超过该阈值。（3）相关分析。基线PDI评分与一个月PCL-5评分正相关（r = 0.288，p = 0.037）；PDEQ评分与PCL-5评分无显著相关（r = 0.144，p = 0.302）；ICU期间妄想性记忆与一个月PCL-5评分正相关（r = 0.326，p = 0.018）；事实性记忆与情感记忆与PCL-5评分无显著相关；PDI与PDEQ均与一个月焦虑或抑郁评分无显著相关；各ICU记忆域与一个月HADS焦虑或抑郁评分均无显著相关。（4）回归分析。包含PDI、PDEQ与妄想性记忆的多重线性回归模型整体显著，F(3,48) = 3.31，p = 0.028，解释一个月PCL-5评分变异的17.1%（R² = 0.171；校正R² = 0.119），但无单一预测因子达统计学显著：PDI正向关联最强（β = 0.315，p = 0.059），妄想性记忆亦呈正向关联（β = 0.276，p = 0.086），PDEQ无显著关联（β = ?0.148，p = 0.405）。额外校正基线焦虑与抑郁的多变量回归模型整体显著（R² = 0.281，校正R² = 0.203；F(5,46) = 3.597，p = 0.008），PDI（β = 0.465，p = 0.012）、妄想性记忆（β = 0.347，p = 0.027）与基线HADS焦虑（β = 0.463，p = 0.011）与一个月PCL-5评分正相关，PDEQ（p = 0.999）与基线HADS抑郁（p = 0.082）无显著关联；VIF值1.489–2.673，提示无实质性多重共线性，该模型系应审稿人意见事后开展，属探索性分析。

讨论部分总结：本研究考察ICU入院期间早期心理反应与后续创伤后应激症状的关联，聚焦围创伤期痛苦、分离体验与ICU相关记忆。尽管无受试者达到所选PCL-5筛查阈值，PTSD症状仍分布于不同严重度；低于阈值既不排除临床PTSD诊断，也不构成正式定义的亚阈值PTSD综合征，更明确的诊断需采用DSM-5临床医生用PTSD量表（CAPS-5）等结构化诊断评估。较高的PDI评分与更多妄想性ICU记忆与较高PCL-5评分相关；联合回归模型中三者共同解释PTSD症状严重度变异的适度比例，无单一预测因子保持独立显著，但研究人员强调这不应被解读为围创伤期痛苦或妄想性ICU记忆与后续PTSD症状无关的证据，较小的回归样本（n = 52）可能限制统计效力与系数估计精度。校正基线焦虑与抑郁后，围创伤期痛苦与妄想性ICU记忆均与一个月PCL-5评分呈统计学显著关联，提示其与后续创伤后应激症状的关系可能无法完全由基线情绪症状严重度解释，但样本量较小、妄想性记忆置信区间较宽及临床协变量有限，需谨慎解读，尚不能视为已确立的预测效用；主模型与探索性模型中PDI及妄想性记忆显著性不同，提示结果对模型设定敏感，探索性关联不应视为确证性证据。围创伤期痛苦与一个月较高PCL-5评分的关联在本研究中较温和但相关分析中显著，与既往显示创伤事件期间早期痛苦可能与后续创伤后应激症状相关的资料一致，一项荟萃分析亦发现围创伤期痛苦与后续PTSD症状中度关联，近年前瞻性研究提示创伤事件期间的威胁评估可能尤其重要；PDI在联合回归模型中未保持独立显著，可能提示其效应与其他早期心理体验（包括分离与令人困扰的ICU记忆）共享，也可能反映随访样本较小。妄想性ICU记忆与一个月较高PCL-5评分相关，具有临床相关性，因这类记忆常生动并被患者体验为真实；近期系统综述显示妄想性ICU记忆常涉及威胁、迫害、死亡恐惧与不安全感，这些主题可能有助于解释其与后续创伤后应激症状的关联；Askari Hosseini等亦报告经历妄想性记忆的ICU幸存者创伤后应激症状评分更高，与本研究的关联一致，但比较时需考虑患者特征、临床状况与随访期差异，单中心设计与较小样本量限制结果的推广性。本研究中妄想性记忆在三个ICU记忆域同时考察时保持显著，但在模型加入PDI与PDEQ后关联减弱，提示其效应可能与危重疾病期间更广泛的威胁与痛苦体验部分重叠；近期综述亦提示谵妄相关体验与后续PTSD的关系具有异质性，当幻觉、妄想或ICU记忆具有高度威胁性时可能更强。围创伤期分离在本研究中与PCL-5评分无关联，与部分既往研究不同，但该关系在不同研究中并不一致，部分多变量分析中围创伤期分离的效应在考虑其他创伤相关因素后减弱；ICU特异性资料亦有限，一项小型前瞻性研究发现围创伤期分离症状在ICU后早期恢复阶段常见，但其长期预测价值仍不确定，本研究结果不排除分离潜在的预后作用，需在更大前瞻性研究中检验。多种临床与精神科因素也可能影响早期ICU体验与后续PTSD症状的关系，既往精神障碍可能增加危重疾病后心理痛苦的易感性，疾病严重度更高、ICU住院延长、机械通气与镇静暴露亦可能促成令人痛苦的ICU体验与记忆障碍；本研究虽可获得镇静与插管史资料，但这些变量未纳入主回归模型，其潜在混杂效应不能排除，解读时应予考虑。焦虑与抑郁症状评分在初始ICU评估时相对较高，一个月随访时明显下降，此模式可能部分反映危重疾病与ICU环境所致的急性心理负担（包括恐惧、不确定感、躯体不适与感知到的失控），ICU期间的心理评估因此可能同时捕捉情境性情绪痛苦与更持续的焦虑抑郁症状；ICU出院后HADS评分下降可能与急性疾病恢复及脱离应激性ICU环境有关，但不应解读为临床诊断精神障碍的缓解，需更长随访判断改善是否持续，此模式亦与PICS概念一致，近期综述强调焦虑、抑郁与PTSD仍是ICU后疾病负担的重要组成，但其病程在患者间差异很大。在优势与局限方面，本研究优势包括纳入临床情况复杂的ICU人群，在住院期间克服患者虚弱、疲乏与对冗长心理评估耐受有限等困难完成对感知威胁、分离、情绪症状与ICU记忆的详细评估；前瞻性随访设计在死亡、持续医疗问题、再入院与沟通或随访困难的情况下仍获得一个月结局数据，具有重要纵向价值；且在ICU住院期间评估心理体验、出院后评估PTSD与焦虑抑郁症状，使早期ICU体验与后续心理结局的时间关系得以考察，而非仅依赖回顾性回忆。局限包括：最终随访样本小于先验把握度分析估算数，主要因死亡与失访；68例入组患者中13例（19.1%）于一个月随访前死亡，存在幸存者相关选择偏倚的可能，存活至随访者与死亡者在疾病严重度与早期心理体验方面可能不同，结果可能不能完全代表更广泛ICU人群，应主要针对存活并完成随访者解读；排除活动性谵妄或本次ICU住院有谵妄史者可能限制结果向神经精神疾病负担更重（尤其危重期间发生谵妄）ICU人群的推广，并可能降低统计效力，尤其影响对小至中度独立关联的检出。其次，PTSD症状采用自评PCL-5而非CAPS-5等结构化诊断访谈，故既不能确立也不能排除临床PTSD诊断，且采用自土耳其验证研究的高筛查阈值可能影响筛查阳性者比例。第三，随访仅限一个月，无法评估更长期心理结局。最后，若干潜在临床与精神科混杂因素未能充分评估或控制，ICU住院时长、ICU入院至基线评估的确切间隔及拔管相对心理评估的时间等详细资料未系统获取，故这些临床与时间因素的潜在影响无法评估；虽记录镇静与插管史，但未纳入主回归模型，可能存在残余混杂。尽管有上述局限，前瞻性设计仍为重要优势，因围创伤期痛苦、分离与ICU相关记忆在住院期间、后续PTSD症状评估之前完成评估；所用阈值虽在土耳其临床样本中验证，但其诊断性能尚未在ICU幸存者中专门确立，故无超过阈值评分不应解读为PTSD不存在的证据。