《Healthcare》：Modelling Excess Public Expenditure on Emergency Department and Inpatient Care Associated with Gambling Disorder in Spain
编辑推荐：
背景：关于赌博障碍（gambling disorder, GD）相关医疗支出的证据在西班牙仍十分有限。本研究对每位成年GD患者及全国范围内的年度超额急诊科与住院部支出进行了建模。方法：采用基于患病率的成本模型，将国际调整后的医疗利用比值比（odds ratio
背景：关于赌博障碍（gambling disorder, GD）相关医疗支出的证据在西班牙仍十分有限。本研究对每位成年GD患者及全国范围内的年度超额急诊科与住院部支出进行了建模。方法：采用基于患病率的成本模型，将国际调整后的医疗利用比值比（odds ratios, ORs）应用于西班牙基线概率，采用单次就诊近似法及国家DSM-5 GD患病率。住院费用按2024年西班牙国家卫生系统（Sistema Nacional de Salud, SNS）临时平均值（每次出院6004.93欧元）计价；急诊费用采用马德里自治区2023年12月引入的185欧元收费标准。确定性分析与受限概率分析检验了不确定性；附加情景分析了数据源选择、就诊强度及重叠情况。结果：更新后的基准估计值为每位GD成人患者1354.17欧元，全国总计3.4632亿欧元；住院费用占这两类服务总费用的98.1%。将该比值比在其报告置信区间内变化，得到1.0967亿至6.9176亿欧元的范围。采用来自急诊利用数据源的替代性调整后住院关联值，则总费用降至4460万欧元，显示出对数据源选择的敏感性。结论：本模型在明确假设下估算了与GD相关的选定急诊与住院超额支出。诊断标准、对照人群及结局指标的差异限制了结果向西班牙的可迁移性。这些估算既非经过验证的下限，也不构成因果归因性支出或干预措施节省的证据。
研究背景与问题
赌博日益被视为一项重大的公共卫生挑战，而非单纯的个人责任或娱乐行为。在线赌博、移动投注平台及连续访问式赌博环境的迅速扩张，显著增加了人们接触潜在成瘾性赌博产品的机会。尽管多数参与者不会发展为赌博障碍（gambling disorder, GD），但赌博相关危害远超临床确诊病例范畴。临床证据表明，GD与抑郁、焦虑、物质使用障碍及自杀行为存在关联，同时伴随经济与社会困境。然而，西班牙国内关于GD相关医疗支出的证据仍然极为有限。既往疾病成本研究因分析视角、归因方法及成本构成的不同而报告了差异巨大的结果，多数研究采用广泛的社会视角，将医疗支出与生产力损失、刑事司法成本及其他间接后果合并计算，导致跨国可比性不足。因此，在西班牙全民公费医疗体系背景下，量化与GD相关的经济负担对于医疗规划与资源配置至关重要，但目前此类证据的缺失限制了政策制定者评估其预算影响及预防和治疗策略潜在价值的能力。
研究内容与结论
本研究旨在对西班牙GD相关的年度超额急诊科与住院部公共支出进行建模，分别呈现每位成年GD患者的平均支出及全国总量。研究采用基于患病率的疾病成本模型，从西班牙国家卫生系统（Sistema Nacional de Salud, SNS）视角出发，时间跨度为一年，成本参考年份为2024年。仅考虑直接的公共资助医疗支出，不纳入生产力损失、刑事司法、社会照护、非正式照护、私人支出及无形损害。目标人群为居住在西班牙、年龄≥18岁且符合至少四项DSM-5 GD标准的成年人，基准患病率为0.63%，据此估算西班牙约有255,745名成年GD患者。研究最终得出更新后的基准估计值为每位GD成人患者1354.17欧元，全国总计3.4632亿欧元，其中住院费用占这两类服务总费用的98.1%。该发现表明GD与西班牙国家卫生系统内的可观支出相关联，但这些估算覆盖的是选定的公共医疗组成部分，而非赌博相关危害的全部经济负担。
关键技术方法
研究人员采用基于患病率的成本模型，将国际研究中经调整的医疗利用比值比（odds ratios, ORs）应用于西班牙基线概率。具体而言，急诊利用OR值为1.98（95%CI 1.27–3.09），源自美国NESARC调查中比较终生DSM-IV病理性赌博与低风险个体的数据；住院OR值为5.575（95%CI 2.14–14.50），源自英国APMS数据分析中对问题赌博的报告。西班牙基线概率来自国家统计资料，急诊利用率为0.23，住院率为0.068。住院费用按2024年SNS临时平均值（每次出院6004.93欧元）计价，急诊费用采用马德里自治区2023年12月引入的185欧元收费标准。研究还开展了补充性微观数据分析，使用了2023年西班牙健康调查（Encuesta de Salud en Espa?a, ESdE）中20,639名≥18岁受访者的匿名微观数据。
研究结果
3.1 人口与患病率：参考人群包含40,594,509名西班牙成年居民（≥18岁），应用0.63%的GD患病率得出约255,745名成年GD患者。假设±20%的相对患病率变化对应约204,596至306,894人。
3.2 医疗成本组成选择：最终纳入两个可计费组成部分：急诊科就诊与住院。初级保健和GD专项治疗因缺乏合适的超额利用或成本输入数据而未实施定量分析。
3.3 基准分析：急诊利用贡献每位GD患者26.20欧元及全国670万欧元；住院贡献每位GD患者1327.97欧元及全国3.3962亿欧元。更新后的合并年度估算为每位GD患者1354.17欧元，全国总计3.4632亿欧元，住院费用占98.1%。
3.4 结构情景与潜在扩展：替换为NESARC住院OR值1.40后，全国估算降至4460万欧元；将该替代OR值在0.85–2.29范围内变动，结果范围为?805万至1.2213亿欧元。将假设的超额就诊次数乘以1.5倍或2倍，分别产生5.1948亿欧元和6.9265亿欧元。移除整个计费的急诊组成部分后，合并估算降至3.3962亿欧元。
3.5 敏感性分析：单因素分析显示，住院OR值是参数不确定性的最大驱动因素，其置信限产生1.0967亿至6.9176亿欧元的全国范围。假设患病率变化产生2.7706亿至4.1559亿欧元，住院成本变化产生2.784亿至4.1425亿欧元。受限概率分析中，平均全国支出为3.609亿欧元，中位数为3.4655亿欧元，条件性95%模拟区间为1.0912亿至6.8976亿欧元。
3.6 人口学与地区敏感性分析：将成人特定汇总概率代入原始模型后，年度全国估算为3.5168亿欧元。在区域-年龄-性别分层内应用模型并汇总成本，得到3.2485亿欧元，较原始估算减少6.20%。年龄-性别及年龄-性别-教育情景分别产生3.321亿欧元和3.2949亿欧元。
讨论与结论
讨论部分指出，研究优势在于明确分离了医疗组成部分选择、利用估算及资源层面成本输入，便于审查计算过程。然而，多项局限性影响了对结果的解读：首先，国际相对比值不一定能在不同诊断定义间转移，且调整后的关联仍易受残余混杂因素影响；其次，基线年龄不匹配直接影响概率转换；第三，单次就诊计算可能遗漏重复接触，方向偏差取决于两组复发率差异；第四，急诊收费为区域性报销代理指标，而住院输入为临时性全国均值，两者并非完全协调的国家资源成本集。研究结论明确指出，在所陈述假设条件下，模型估算西班牙GD相关年度超额急诊与住院支出为3.4632亿欧元，相当于每位GD成人患者1354.17欧元，住院费用占所选两类服务总和的98.1%。数据源选择和迁移假设会实质性影响结果，该估算既非因果归因性支出，也非经过验证的下限。需具备匹配诊断定义、对照人群、年度就诊次数及公共成本输入的西班牙本地证据来改进这些估算，且本分析无法得出关于干预有效性、可避免入院或可实现节约的任何结论。
