《International Journal of Women's Health》：Joint Association of Parity and Spontaneous Miscarriage with Incident Cardiovascular Diseases
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背景：旨在前瞻性探究产次与自然流产对心血管疾病（CVD）风险的联合关联。方法：在这项前瞻性UK Biobank队列分析中，采用多变量Cox比例风险模型在结局特异性分析队列中进行评估：219,422名无现患CHD或卒中的参与者（CHD和卒中分析），以及分别为23
背景：旨在前瞻性探究产次与自然流产对心血管疾病（CVD）风险的联合关联。方法：在这项前瞻性UK Biobank队列分析中，采用多变量Cox比例风险模型在结局特异性分析队列中进行评估：219,422名无现患CHD或卒中的参与者（CHD和卒中分析），以及分别为230,231、230,589和229,123名无相应现患疾病的参与者（PAD、HF和AF分析）。结果：在中位随访12.2年期间，产次与CHD风险呈现显著的正向线性关联。与HF和AF风险观察到非线性U型关联，以两次活产代表最低风险。重要的是，自然流产史并未改变这些关联。与有两次活产且无自然流产史的参与者相比，无任何活产且无自然流产史的个体CHD点估计值最低（风险比[HR]=0.81，95%置信区间[CI]=0.68–0.95），而有四次或以上活产且伴有自然流产史者点估计值最高（HR=1.43，95%CI=1.28–1.60）。有四次或以上活产且伴有自然流产史的参与者HF和AF点估计值最高。结论：产次与自然流产对多种CVD风险的联合关联呈现结局特异性模式。
心血管疾病（CVD）是全球女性死亡的首位原因。新近证据表明，性别特异性危险因素参与CVD风险升高。不良妊娠结局对CVD的长期影响受到广泛关注。产次（女性一生中的活产次数）是关键的生殖因素，其重要性体现在内源性激素与生理适应变化以及生活方式的深刻影响。既往关于产次与CVD关联的研究结论不一致，呈现正向线性趋势、J型关系、U型模式、反向关联或无显著发现等多种结果。除产次外，不良妊娠结局亦与长期健康相关。研究人员前期工作显示自然流产与抑郁和焦虑风险升高显著相关；本研究将该调查从心理终点扩展至躯体终点，考察产次与自然流产对CVD发病的联合关联。自然流产与CVD风险升高相关。新近证据提示，较高体质指数（BMI）、吸烟、较低体力活动和不良饮食等负面生活方式因素在自然流产影响CVD发生中起重要作用，而这些生活方式因素与产次密切关联。因此，研究人员假设产次与CVD风险的关联因自然流产史而异。CVD包括冠状动脉心脏病（CHD）、卒中、外周动脉疾病（PAD）、心力衰竭（HF）和心房颤动（AF），代表一组异质性综合征。尽管产次和妊娠丢失各自与后期CVD相关，但很少有研究联合评估产次与自然流产在主要心血管结局谱中的关联。本研究在UK Biobank参与者中前瞻性探究产次与CHD、卒中、PAD、HF和AF风险的关联，并评估产次与自然流产对这些CVD风险的联合关联。
研究人员开展了一项基于UK Biobank大型人群前瞻性队列的分析。UK Biobank于2006至2010年基线调查期间从英格兰、威尔士和苏格兰22个评估中心招募逾50万名40–69岁参与者，所有参与者提供书面知情同意。排除妊娠数据不完整或报告从未妊娠者41,924名、入组时无自然流产史但入组后确诊者46名、产次或自然流产信息缺失者222名，获得源队列231,109名女性。CHD和卒中分析进一步排除现患CHD或卒中者（n=11,687），得到219,422名参与者。PAD、HF和AF分析仅排除相应现患疾病者，分别得到230,231、230,589和229,123名分析队列；这些队列保留现患CHD和卒中并作为基线合并症进行调整。该结局特异性方法为每个终点保留最大合格样本。产次信息通过入组时触摸屏问卷自报收集，询问"您生育了多少个孩子？"拒绝回答者记为缺失值。自然流产通过入组时自报或ICD编码定义。自报自然流产通过包含两个问题的触摸屏问卷确定：第一个问题询问"您是否有过任何死产、自然流产或终止妊娠？"对该问题回答"是"并对第二个问题（自然流产次数）提供非零整数回答者被归类为自报自然流产。回答不知道或拒绝回答者记为缺失值。基线口头访谈中报告"流产"的参与者也归类为自报自然流产。无法确定流产次数者（如仅通过ICD记录或口头访谈识别者）被排除。产次仅在基线确定并在随访期间视为固定；入组后生育未纳入。无活产参与者代表曾妊娠但无活产的女性；无活产且无流产史亚组（n=5796）包括所有妊娠均以死产或人工终止妊娠结束的女性（仅死产103名；仅终止妊娠5535名；两者兼有53名）或妊娠结局无法量化者（n=105）。结局数据来自与基线参与者关联的住院记录中的入院、诊断和死亡数据。主要结局为CVD五个主要组成部分的发病率：CHD、卒中、PAD、HF和AF，依据ICD-10编码定义。所有参与者随访时间从入组日期计算至结局诊断、死亡、失访或删失日期（2021年5月31日），以先发生者为准。基线特征以分类变量n（%）、正态分布连续变量均值（SD）、非正态分布连续变量中位数（P25，P75）表示。采用Cox比例风险模型评估产次和自然流产与CVD风险的关联，采用限制性立方样条分析检验产次与CVD发病的剂量-反应关系，四个节点置于0、2、3和5次活产，以两次活产为参照；x轴显示0至6次活产。自然流产次数鉴于其零膨胀分布按分类分析（0、1、2和≥3）。产次非线性和总体关联的P值来自样条项的Wald检验，P-trend通过将序数分类变量作为连续项纳入模型计算。采用Schoenfeld残差检验比例风险假设，未检测到违反（所有P>0.05）。协变量选择由有向无环图指导。基线合并症、生活方式因素和妊娠并发症在入组时（生殖暴露之后）评估或发生于构成暴露的妊娠期间，可能作为中介变量而非混杂因素。因此，主模型调整最小充分混杂因素集：年龄、族裔、教育水平和Townsend剥夺指数。额外调整合并症（基线糖尿病、高血压和高脂血症）、生活方式因素（BMI、睡眠、吸烟、饮食评分和体力活动）和妊娠并发症（妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病）的模型，单独及联合考虑，作为中介调整敏感性分析。在扩展模型中，进一步调整UK Biobank可用的生殖因素（基线初潮年龄和绝经状态）。由于绝经状态在生育后确定，可能部分位于产次与心血管疾病之间的因果通路上，该扩展模型的估计值解释为相互调整关联而非总效应。主要分析基于完整病例数据，所有剂量-反应、联合分类和交互分析除非另有说明均基于主模型。为考虑多重检验，对主要分析（产次和自然流产次数与五种结局各自的关联）计算Benjamini–Hochberg错误发现率调整q值；联合分类、交互和敏感性分析视为探索性和假设生成性。计算产次和自然流产各联合分类的每1000人年绝对发病率。敏感性分析如下：为评估产次和自然流产与CVD发病的独立关联，在单一模型中进行相互调整。采用Fine和Gray比例子风险模型考虑死亡的竞争风险。处理协变量缺失数据后拟合Cox模型：连续协变量缺失值以中位数插补，分类协变量缺失编码为单独类别；结局和随访数据不插补。报告各协变量缺失数据比例。结果与主要完整病例分析比较。相互调整、竞争风险和插补分析基于完全调整模型，该模型嵌套主混杂因素集。此外，基于主模型，研究人员（a）在HF和AF分析中排除基线现患CHD或卒中者；（b）排除随访前两年内发生的事件；（c）限制分析于基线时生殖史可能完整的女性（绝经后女性和年龄≥55岁女性）；（d）仅以肢体特异性ICD-10编码（I70.2x）定义PAD。此外，两项敏感性分析处理零活产组的构成：将从未妊娠女性作为单独分类加入产次分析，以及排除所有妊娠均以死产或人工终止妊娠结束或妊娠结局无法量化者（n=5796）。研究人员进一步基于产次和自然流产史对参与者进行分类，检验其与CVD的联合关联。对产次和自然流产史各联合分类，绝对发病率每1000人年计算为事件数除以累积人年乘以1000。为探究产次与CVD的关联是否被自然流产史修饰，通过在Cox模型中添加交互项进行乘法交互分析。统计分析使用SAS软件（版本9.4；SAS Institute Inc.，Cary，NC，USA）。所有P值为双侧，p<0.05认为具有统计学显著性。
结果：研究人群。按产次和自然流产次数分列的参与者基线特征分别见表1和补充表6。在219,422名参与者中，分别有4.4%、15.8%、51.8%、20.7%和7.3%有0、1、2、3和≥4次活产。有0、1、2和≥3次自然流产的参与者比例分别为75.9%、17.3%、4.4%和2.4%。与无活产者相比，活产次数较多的参与者年龄较大、教育水平较低。有趣的是，两次活产的参与者Townsend剥夺指数和BMI趋于最低，最不可能是非白人族裔、当前吸烟者或有不良睡眠模式。与无自然流产史者相比，自然流产次数较多的参与者较年轻、白人比例较低、Townsend剥夺指数和教育水平较高，更可能是当前吸烟者、BMI较高和有不良睡眠模式。活产次数或自然流产次数较多的参与者糖尿病和高脂血症患病率趋于较高。
产次或自然流产与CVD风险的关联。在中位随访12.2年期间，记录了10,124例CHD发病、3155例卒中发病、1825例PAD发病、4373例HF发病和9160例AF发病。调整最小充分混杂因素集（年龄、族裔、教育水平和Townsend剥夺指数）后，与无活产参与者相比，经产参与者CHD的风险比（HR）为1.22（95%置信区间[CI]=1.08–1.38）。包含可能位于因果通路上变量的中介调整模型估计值基本相似。无活产与经产参与者在卒中、PAD、HF或AF风险方面无显著差异。图1呈现产次作为连续变量与CVD发病的剂量-反应关系，表2呈现分类产次与CVD风险的关联。活产次数与CHD风险呈现显著正向线性关联（线性p<0.001）。分类分析时，活产次数递增各组CHD的HR（95%CI）分别为0.87（0.77–0.98）、1.07（1.00–1.13）、1.00（参照）、1.11（1.05–1.16）和1.29（1.20–1.38）（P-trend<0.001）。活产次数与卒中风险正相关（P-trend=0.024）；与两次活产者相比，四次或以上活产者卒中风险高26%（12–43%）。对于PAD，线性趋势不显著（P-trend=0.554）；然而，与两次活产者相比，一次活产者（HR=1.30，95%CI=1.13–1.49）和四次或以上活产者（HR=1.44，95%CI=1.24–1.67）风险较高。活产次数与HF（非线性p<0.001，总体显著性p<0.001）和AF风险（非线性p<0.001，总体显著性p<0.001）呈现非线性U型关联。调整最小充分混杂因素集后，活产次数递增各组HF的HR（95%CI）分别为1.09（0.90–1.31）、1.26（1.16–1.38）、1.00（参照）、1.16（1.07–1.25）和1.52（1.38–1.68）。对于AF，相应HR（95%CI）分别为1.14（1.01–1.29）、1.07（1.01–1.15）、1.00（参照）、1.09（1.03–1.15）和1.23（1.15–1.32）。包含可能位于因果通路上变量的中介调整模型估计值见补充表8。进一步调整生殖因素未实质性改变估计值（补充表9）。与无自然流产史者相比，有自然流产史者CHD、PAD、HF和AF风险分别高16%（11–22%）、26%（14–40%）、14%（6–22%）和10%（5–16%）。图2和补充表11呈现自然流产次数与CVD风险的关联。自然流产次数较多与CHD风险较高显著相关（P-trend<0.001）。自然流产次数与卒中之间存在显著关联；三次或以上自然流产者卒中风险显著较高（HR=1.42，95%CI=1.15–1.75，P-trend=0.007）。自然流产次数也与PAD、HF和AF风险呈显著正相关（所有P-trend<0.001）。在敏感性分析中，在一个模型中相互调整自然流产次数和产次时观察到相似关联（补充表12）。采用Fine–Gray模型考虑竞争死亡时，CHD和AF的估计值与主要分析基本一致，而三次或以上流产与卒中、PAD和HF的关联减弱至无效且不再具有统计学显著性（补充表13和14）；因此这些发现应谨慎解释。在HF和AF分析中，排除基线现患CHD或卒中者后结果实质性不变（补充表15）。排除随访前两年内发生的事件未实质性改变发现（补充表16）。限制分析于基线绝经后女性和年龄≥55岁女性得到实质性相似结果（补充表17）。仅以肢体特异性ICD-10编码（I70.2x）定义PAD时，PAD关联实质性不变（补充表18）。将从未妊娠女性作为单独产次分类纳入后主要估计值实质性不变（补充表19）。
产次与自然流产对CVD风险的联合关联。研究人员根据产次和自然流产的联合分类对参与者进行分类。与参照组（两次活产且无自然流产史）相比，无任何活产且无自然流产史者CHD点估计值最低（HR=0.81，95%CI=0.68–0.95），而四次或以上活产且有自然流产史者CHD点估计值最高（HR=1.43，95%CI=1.28–1.60）（图3A）。CHD风险随活产次数递增的增量在自然流产各分类中表现一致。未发现产次与自然流产对CHD风险的显著乘法交互（乘法交互P=0.877）。联合分类的绝对发病率与相应风险比一起呈现于补充表20；鉴于交互均不显著，这些估计值为描述性，不意味着协同作用。例如，CHD发病率从无活产且无流产史者的2.14/1000人年至≥4次活产且有流产史者的5.80/1000人年不等。与参照组相比，四次或以上活产且有自然流产史者卒中点估计值最高（HR=1.36，95%CI=1.11–1.66）（图3B）。一次活产且有自然流产史者PAD点估计值最高（HR=1.64，95%CI=1.28–2.11）（图3C）。乘法交互检验不显著（乘法交互P分别=0.922和=0.567）。四次或以上活产且有自然流产史者HF点估计值最高（HR=1.61，95%CI=1.38–1.89）（图3D），四次或以上活产且有自然流产史者AF点估计值也最高（HR=1.30，95%CI=1.16–1.47）（图3E）。活产次数与HF或AF风险之间的非线性U型关联模式在自然流产各分类中表现一致。产次与自然流产对HF或AF风险无显著乘法交互（乘法交互P分别=0.388和=0.887）。排除仅有死产或终止妊娠史的女性后主要估计值实质性不变（补充表21）。
讨论部分总结：本研究有三项主要发现。第一，产次与各种CVD风险之间的关联呈现结局特异性模式，产次与CHD风险呈显著正向线性关联，而与HF和AF风险呈非线性U型关联，以两次活产风险最低。第二，自然流产次数较多与所有五种结局风险较高显著相关。第三，产次与CVD风险的关联未被自然流产史修饰。既往关于产次与CVD关联的研究结论不一致；本研究基于大型前瞻性队列数据提供新证据，揭示产次与CHD之间的正向线性关系，即使在调整合并症、生活方式因素和妊娠并发症后仍存在。本研究发现四次或以上活产者卒中风险较高，与既往报道一致。很少有研究探讨产次与其他CVD组成部分的关系；本研究发现一次活产者PAD风险较高，并揭示与HF和AF风险的非线性U型关联，以两次活产风险最低，表明需要进一步研究产次与各种CVD之间关联模式的差异。本研究发现自然流产次数较多与CHD风险较高相关，与既往研究一致。与本研究一致，Wang等对护士健康研究II中95,465名曾妊娠女性的前瞻性分析报告妊娠丢失与CVD发病风险高21%相关，且随丢失次数呈剂量-反应关系（一次丢失HR=1.18，95%CI=1.06–1.31；两次或以上丢失HR=1.34，95%CI=1.13–1.59）。值得注意的是，其中介分析显示后续高血压、高胆固醇血症和2型糖尿病解释不足2%的关联，提示妊娠丢失可能作为心血管风险的独立早期标志而非仅仅是心脏代谢合并症的替代指标。然而该研究仅评估CHD和卒中，并将妊娠丢失与产次分开考察；本研究通过联合评估产次与自然流产在五种心血管结局（包括PAD、HF和AF）中的关联扩展了该证据。一些研究表明复发性自然流产（定义为两次或以上流产）与CHD相关。虽然经历自然流产与卒中无显著关联（与既往研究一致），但研究人员观察到三次或以上自然流产者卒中风险显著较高，这是一项新发现。很少有研究探讨自然流产次数与其他CVD的关系；有趣的是，本研究发现自然流产次数较多与PAD、HF和AF风险正相关，尤其是在三次或以上自然流产者中。这些发现强调需要进一步研究自然流产与CVD之间结局特异性关联模式。除参照框架选择外，分阶段调整模型值得分别解释。调整由有向无环图确定的最小充分混杂因素集的主模型估计产次和自然流产与心血管结局的总关联。额外调整基线合并症、BMI和生活方式因素的模型纳入可能位于因果通路上的变量；这些模型中观察到的衰减可能反映真实中介，但也可能源于对中间变量的过度调整，因此这些估计值应视为探索性。各模型关联方向一致支持定性发现的稳健性。产次与CVD关联的潜在机制仍不清楚，已提出若干假说。第一，关联可能由与育儿相关的生活方式改变驱动，这些改变可影响CVD风险。研究人员发现两次活产的参与者BMI最低、最不可能是当前吸烟者且有更健康的睡眠模式，可能解释产次与HF和AF风险U型关系中最低风险。第二，完成多次妊娠困难或经历不孕的女性可能遭遇增加CVD风险的病理生理过程，如多囊卵巢综合征和排卵障碍。需要进一步研究以全面理解产次如何影响各种CVD。通过联合评估产次和自然流产与五种主要心血管结局的关联，本研究扩展了分别考察这些生殖因素的既往证据。产次和自然流产信息可简单无创地从病史中获得。然而，由于本研究评估的是关联而非预测性能，添加生殖史是否在既定危险因素之外改善判别、校准或重分类仍有待未来研究正式检验。本研究主要优势包括前瞻性队列设计、大样本量、长期随访和对各种协变量（涵盖合并症、生活方式因素和妊娠并发症）的全面评估。然而，应承认若干潜在局限性。第一，观察性研究设计限制确定产次或自然流产与CVD风险之间因果关系的能力。第二，UK Biobank数据集缺乏生育或自然流产具体时间信息，无法确定这些事件与CVD发病的时间顺序，可能引入混杂变量。第三，生殖史在中老年时回忆，尤其是早期流产可能被低报。由于此类错分发生于发病事件之前且独立于事件，可能为非差异性，预期会使关联偏向无效。第四，由于生殖暴露发生于招募前数十年且现患CVD参与者被排除，不能排除幸存者和健康志愿者选择偏倚，可能减弱观察到的关联；然而，排除随访前两年事件的界标分析结果实质性不变。第五，由于UK Biobank队列多数为白人参与者，将发现推广至其他种族或族裔群体可能需要进一步研究。第六，由于从未妊娠女性被排除，无活产参与者代表曾妊娠女性，无活产且无流产亚组可能包括死产或终止妊娠女性；然而排除这些女性未实质性改变发现。第七，UK Biobank未收集参与者自己孩子的母乳喂养信息或直接不孕史，两者均可能混淆观察到的关联。最后，尽管对潜在混杂因素进行了全面调整，观察性研究设计固有的残余混杂可能仍存在。总之，本研究揭示产次与各种CVD风险关联的结局特异性模式。研究人员观察到产次与CHD风险之间显著正向线性关联，而与HF和AF的关联呈现非线性U型模式，两次活产时点估计值最低。重要的是，这些关联未被自然流产史修饰。联合考虑产次和自然流产史是否改善心血管风险预测值得未来研究评估。
