《Journal of Multidisciplinary Healthcare》：Association of Case Management Nursing with Swallowing and Voice Recovery and Quality of Life After Transoral Thyroidectomy: A Retrospective Study with Predictive Modeling
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目的：探讨病例管理护理（case management nursing，CMN）与经口甲状腺切除术后吞咽和嗓音功能恢复及生活质量（quality of life，QOL）改善的关联，并构建有利于术后综合恢复的预测模型。方法：本回顾性研究纳入256例接受经口甲状
目的：探讨病例管理护理（case management nursing，CMN）与经口甲状腺切除术后吞咽和嗓音功能恢复及生活质量（quality of life，QOL）改善的关联，并构建有利于术后综合恢复的预测模型。方法：本回顾性研究纳入256例接受经口甲状腺切除术的患者（CMN组，n = 128；对照组，n = 128）。比较10项进食评估工具（10-item Eating Assessment Tool，EAT-10）、10项嗓音障碍指数（10-item Voice Handicap Index，VHI-10）和36项简短健康调查（36-item Short Form Health Survey，SF-36）评分。构建线性混合效应模型分析功能恢复的时间效应及组×时间交互作用。采用logistic回归识别与3个月时有利综合恢复相关的因素。评价模型的区分度和校准度。采用1000次bootstrap重抽样进行内部验证。结果：两组EAT-10和VHI-10评分均在术后24小时达峰，随后逐渐下降。线性混合效应模型显示显著的时间效应（均P < 0.05）和显著的CMN×时间交互作用。3个月时，CMN组SF-36评分（P < 0.001）及ΔSF-36（P < 0.001）显著高于对照组。多变量logistic回归确定CMN为与有利恢复相关的独立因素（OR = 14.816，95% CI：6.563–36.813，P < 0.001）。预测模型的表观AUC为0.794（95% CI：0.737–0.850），经1000次bootstrap重抽样后，乐观校正AUC降至0.776。乐观校正Brier评分、校准截距和校准斜率分别为0.164、?0.003和0.921。结论：CMN与经口甲状腺切除术后更好的吞咽和嗓音恢复及改善的QOL相关。该预测模型显示出可接受的内部性能，但在临床应用前需要外部验证。关键词：病例管理护理；经口甲状腺切除术；吞咽功能；嗓音功能；生活质量；预测模型；线性混合效应模型。
研究背景：经口内镜甲状腺切除术前庭入路（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）因无颈部瘢痕和美容效果较好而快速应用，但围手术期功能结局仍受关注。现有研究提示，甲状腺术后短期吞咽困难和嗓音障碍并不少见，即使无喉返神经损伤；吞咽障碍发生率报道差异较大，术后恢复期标准化评估和纵向随访受到强调。TOETVA人群术后早期嗓音和吞咽功能变化需要系统评估和干预，部分研究提示TOETVA后1–3个月吞咽障碍发生率可能高于开放手术，而嗓音相关结局多在随访中恢复或与开放手术相当。生活质量（quality of life，QOL）是重要结局，远程入路在特定术后窗口可能带来更好QOL或满意度，但研究异质性较大，功能与QOL之间的机制尚不充分。优化围手术期护理模式是支持功能恢复和QOL的重要策略。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）、患者教育、心理支持和连续护理与部分甲状腺术后结局改善相关，但标准ERAS主要强调标准化流程；病例管理护理（case management nursing，CMN）还包含个体化风险分层、目标设定、重复症状评估、康复策略动态调整和结构化出院后连续照护，可能尤其适合住院时间较短但吞咽和嗓音症状可持续数周至数月的TOETVA人群。既往研究多关注孤立结局或短期效应，整合纵向吞咽、嗓音恢复与QOL的证据有限，哪些患者更可能获得有利综合恢复也缺乏证据；传统回归可在群体层面识别相关因素，但不能直接估计个体达到有利恢复的概率，个体化预测模型可补充术后风险分层并识别可能受益于强化康复或随访者。因此，研究人员开展回顾性队列研究，评估CMN与TOETVA后吞咽、嗓音和QOL恢复的关联，并构建3个月有利综合恢复的内部验证模型。研究纳入单中心连续256例经口甲状腺切除术患者，CMN实施前接受常规围手术期护理者作为对照组，实施后接受CMN者为CMN组；主要结局为术后吞咽和嗓音功能恢复，次要结局为QOL变化，并构建3个月有利综合恢复预测模型。有利综合恢复定义为同时满足EAT-10≤3且VHI-10≤11。最终分析队列256例中186例有利恢复、70例非有利恢复。研究结论为CMN与TOETVA后前3个月更有利的吞咽和嗓音恢复轨迹及更好QOL相关；内部验证预测模型对有利综合恢复显示可接受区分度和校准，但临床效用仍属探索性，鉴于回顾性单中心设计，相关发现需前瞻性多中心研究确认，模型临床应用前需外部验证。其意义在于为未来术后风险分层和识别需强化康复或随访的患者提供补充信息，但非随机设计限制因果解释。
关键技术方法（≤250字）：本研究为单中心回顾性队列研究并开发预测模型，样本来自南华大学附属南华医院2024年1月至2026年1月连续接受经口甲状腺切除术的患者，按CMN实施前后形成CMN组和对照组。采用EAT-10、VHI-10和SF-36进行纵向评估；以线性混合效应模型分析时间效应及组×时间交互作用；以logistic回归筛选3个月有利综合恢复相关因素并建模；通过受试者工作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve，AUC）、校准图、Brier评分、校准截距和校准斜率评价模型，采用1000次bootstrap重抽样内部验证，并进行决策曲线分析；另以稳定逆概率治疗加权（inverse probability of treatment weighting，IPTW）进行敏感性分析，以bootstrap法进行中介分析。
研究结果：基线特征（Baseline Characteristics）显示，两组年龄、体质指数、手术时间、术中出血量、术前SF-36评分、女性比例及术后并发症发生率差异均无统计学意义（均P > 0.05）；3个月时CMN组SF-36评分显著更高、焦虑评分显著更低、依从性评分显著更高（均P < 0.05），达到有利综合恢复的比例显著更高（P < 0.001）。吞咽和嗓音功能恢复（Recovery of Swallowing and Voice Function）显示，两组术前EAT-10和VHI-10均为2.00 ± 1.00；术后24小时明显升高，对照组分别为10.00 ± 4.00和10.00 ± 4.00，CMN组均为8.00 ± 4.00；随后逐渐下降，3个月时对照组分别为3.00 ± 2.00和3.00 ± 2.00，CMN组均为2.00 ± 1.00。EAT-10和VHI-10的线性混合效应模型结果（Linear Mixed-Effects Model results for EAT-10 and VHI-10）显示，以术前为参照，时间对两评分均有显著影响，术后24小时、7天、1个月和3个月均显著高于术前（均P < 0.05）；CMN主效应不显著，因其代表基线组间差异；多个CMN×时间交互项显著，提示两组术后恢复轨迹不同。QOL恢复（QOL Recovery）显示，术前SF-36两组相似（71.80 ± 10.53 vs 71.01 ± 10.25，P = 0.540）；3个月时CMN组显著更高（85.08 ± 9.03 vs 76.82 ± 9.25，P < 0.001）；两组较术前均显著改善（对照组t = 3.995，P < 0.001；CMN组t = 12.193，P < 0.001）；ΔSF-36在CMN组显著更大（14.08 ± 13.06 vs 5.02 ± 14.22，P < 0.001）。中介分析（Mediation Analysis）显示，CMN对EAT-10和VHI-10的a路径显著（β = ?0.845，95% CI：?1.352至?0.300，P = 0.003；β = ?2.149，95% CI：?3.549至?0.770，P = 0.002）；控制中介后直接效应c’仍显著（β = 8.248，95% CI：5.606至11.121，P < 0.001）；b1和b2均不显著，经EAT-10和VHI-10的间接效应及总间接效应95% CI均包含0，无显著中介；总效应为8.274（95% CI：5.650至11.222，P < 0.001）。与有利术后综合恢复相关因素的logistic回归分析（Logistic Regression Analysis for Factors Associated with Favorable Postoperative Comprehensive Recovery）显示，单变量分析中CMN（OR = 12.038，95% CI：5.882–27.381，P < 0.001）、术后24小时VHI-10（OR = 0.953，95% CI：0.914–0.992，P = 0.021）和依从性（OR = 1.027，95% CI：1.005–1.051，P = 0.017）与结局显著相关；多变量分析中CMN仍与3个月有利综合恢复强相关（OR = 14.816，95% CI：6.563–36.813，P < 0.001），但24小时VHI-10和依从性调整后不再显著（均P > 0.05），短暂性低钙亦不显著（P = 0.353）；IPTW敏感性分析中基线协变量平衡改善，CMN仍显著相关（OR = 12.830，95% CI：5.917–27.820，P < 0.001），加权恢复率CMN组为92.95%、对照组为50.69%。模型性能（Model Performance）显示，表观AUC为0.794（95% CI：0.737–0.850），1000次bootstrap后乐观度为0.018，乐观校正AUC为0.776；表观Brier评分为0.156，校正后为0.164；乐观校正校准截距为?0.003、校准斜率为0.921，提示校准总体保持但存在一定过拟合；决策曲线分析提示在中等至高阈值概率范围内，模型净获益优于全部治疗和全不治疗策略。讨论部分总结：该研究主要发现包括术后吞咽和嗓音评分呈24小时恶化后逐渐改善的轨迹；CMN主效应不显著但组×时间交互显著，提示关联主要体现在术后恢复轨迹而非基线水平；CMN与3个月更高SF-36和更大ΔSF-36相关，并伴焦虑降低和依从性提高；中介分析中CMN至功能评分的路径显著，但功能评分至SF-36的路径不显著，间接效应无统计学意义；多变量模型中CMN仍与有利综合恢复独立相关，预测模型具可接受区分度和校准。纵向和logistic分析分别反映恢复轨迹和3个月复合结局，结果互补而非矛盾；但CMN与有利恢复的强关联应谨慎解释，回顾性非随机设计可能存在残余混杂和选择偏倚，IPTW后结果一致但仍不能排除残余和时间混杂。TOETVA功能结局日益受关注，交互项在早期更有利，可能与结构化教育、针对性吞咽和嗓音练习、重复症状评估及出院后随访支持康复有关。CMN组SF-36更高、焦虑更低和依从性更高；中介分析未证实吞咽和嗓音功能是CMN与SF-36关联的中介，SF-36作为通用健康量表可能更多反映心理社会因素、美容满意度/疾病相关病耻感、重返工作和社会角色及疾病感知控制等，而非仅吞咽或嗓音功能。CMN作为连续、个体化、可追踪的照护框架可能涉及多通路，但本研究中介分析未建立机制。预测模型表观AUC为0.794、乐观校正AUC为0.776，Brier评分为0.164，校准截距?0.003、斜率0.921，提示开发队列内区分度和校准尚可但仅属内部验证；单中心模型尚未外部验证，其个体风险分层或随访资源分配用途仍为探索性，临床实施前需在更大、独立、最好多中心队列中外部验证。局限性包括回顾性单中心设计易受选择偏倚和未测混杂影响，CMN按护理时期非随机分配，不能解释为因果；吞咽和嗓音结局主要依赖自报量表，缺乏喉镜/声学分析、VFSS/FEES等客观测量；随访仅3个月，主要反映早中期恢复，不能确定长期差异；最终样本256例低于扩展招募目标约278例，但仍高于最初最低分析样本约231例且含186个有利恢复事件，样本量可能限制模型精度和稳定性；中介分析未见显著间接效应，未来可考虑更特异的QOL工具、纵向中介或交叉滞后面板模型以及焦虑、灾难化认知、疼痛和社会支持等并行中介。研究结论翻译：CMN与TOETVA后前3个月更有利的吞咽和嗓音恢复轨迹及更好QOL相关。内部验证的预测模型对有利综合恢复显示出可接受的区分度和校准；然而，其临床效用仍为探索性。鉴于回顾性、单中心设计，这些发现应在前瞻性多中心研究中确认，预测模型在临床实施前需要外部验证。
