中低收入国家（LMICs）助产士与社区卫生工作者（CHWs）主导的社区子痫前期筛查：范围综述及面向印度尼西亚的证据启示框架

《Journal of Multidisciplinary Healthcare》：Community-Based Preeclampsia Screening by Midwives and Community Health Workers in Low- and Middle-Income Countries: A Scoping Review and Evidence-Informed Framework for Indonesia

　　

目的：本范围综述梳理了中低收入国家（LMICs）由助产士和社区卫生工作者（CHWs）实施的社区子痫前期筛查证据，识别实施障碍与促进因素，并为印度尼西亚社区筛查框架制定证据启示的设计要求。设计与方法：研究人员以人群-概念-情境框架（PCC）为指导，并按照系统综述与荟萃分析扩展版范围综述报告规范（PRISMA-ScR）进行报告；检索PubMed、Scopus和Web of Science中2016年至2026年2月发表的英文研究。共识别133条记录；经去重和依据预设纳入标准筛选后，9项研究纳入本范围综述。研究人员依据综述问题和Joanna Briggs Institute范围综述指南制定结构化数据提取表，并在正式提取前使用两项目的性选择的研究进行预试。纳入证据采用描述性映射和主题综合进行分析。结果：纳入研究在印度尼西亚、莫桑比克、尼日利亚、印度、厄瓜多尔、南非及其他LMIC环境中开展。证据以定性研究和混合方法研究为主，提示在培训、监督、适宜设备、明确角色、记录和可运转转诊路径支持下，社区层面的血压测量、危险信号评估、简单决策支持和转诊衔接可能具有可行性和可接受性。证据尚不足以对不同环境下的临床有效性或安全性作出确定性结论。五个实施领域为拟议的COMPREP Screen框架提供依据：劳动力能力；工具与供应；角色清晰度与问责；记录与数据使用；转诊系统运行。结论：由助产士和CHWs主导的社区筛查可能有助于更早识别子痫前期风险，并促进及时衔接至机构评估和照护。由于证据基础有限且异质性较大，COMPREP Screen应被视为一个证据启示的、情境敏感型框架，需要在印度尼西亚开展利益相关者验证和前瞻性实施评价。通俗语言总结：子痫前期是妊娠期可能发生的一种严重疾病，通常与高血压相关。早期发现警示信号有助于孕妇在并发症加重前获得评估和照护。在许多LMICs中，助产士和CHWs与孕妇及家庭保持定期接触。研究人员审查了社区层面活动的研究，其中助产士或CHWs测量血压、询问警示信号、使用简单决策工具，并帮助妇女在需要进一步评估时到达卫生机构。当工作人员接受培训与监督、拥有适宜设备、明确自身角色、保持简单记录并能够使用清晰转诊路径时，这些活动可能具有实用性和可接受性。各项研究彼此不同，许多研究未直接测量临床结局。因此，本综述不能证明社区筛查在所有环境中单独实施即有效或安全。研究人员提出了COMPREP Screen这一面向印度尼西亚的拟议框架，应在更广泛使用前与当地利益相关者共同调整并接受测试。

Introduction（引言）：文章指出，妊娠期高血压疾病（HDP），尤其是子痫前期和子痫，仍是全球孕产妇和围产儿死亡中可预防但持续致死的重要原因；HDP约占全球孕产妇死亡的14%，且对LMICs妇女影响尤为突出。尽管过去三十年全球孕产妇死亡率下降，但部分LMICs中高血压疾病的相对贡献保持稳定或上升，反映早期识别和转诊仍存在持续缺口。印度尼西亚面临类似结构性挑战：全国孕产妇死亡率虽从1990年前后约450/10万活产降至2020年约249/10万活产，但仍居东南亚较高水平；HDP对孕产妇死亡的相对贡献从1990年前后约8%升至2022年近19%，提示进一步降低死亡率将越来越依赖加强高血压并发症的早期发现和管理。助产士和CHWs在印度尼西亚及其他LMICs承担多数社区层面产前接触，其贴近家庭的位置有利于早期风险识别，但标准化社区子痫前期筛查实施并不一致。一线人员常面临复训有限、校准血压（BP）设备获取不稳定、记录负担以及转诊阈值不确定等问题。尽管CHW主导任务分担的证据不断增加，现有举措仍较分散，多聚焦离散组件、短期培训或设备发放，而未将监督结构、标准化记录、转诊强化和问责机制整合为连贯实施模式，因而可扩展性和可持续性受限；尚缺乏将全球知识系统转化为适合印度尼西亚的综合性、情境可适应框架的结构化创新路线图。本范围综述旨在弥合该缺口，目标包括：综合LMICs中由助产士和/或CHWs主导的社区子痫前期筛查实证证据，关注实施策略和情境因素；并为印度尼西亚高风险地区可扩展的社区子痫前期筛查包（COMPREP Screen）提炼证据启示设计原则。

Material and Methods（材料与方法）：Study Design（研究设计）部分说明，由于相关文献涉及多样研究设计、服务模式、人员和实施情境，本研究采用范围综述，以映射证据广度和特征而非估计合并干预效应；研究问题和纳入标准以PCC框架构建，实施参考Joanna Briggs Institute范围综述方法，报告遵循PRISMA-ScR。研究采用预设内部方案，方案和分析计划注册于开放科学框架（OSF）。Eligibility Criteria（纳入标准）部分纳入2016年至2026年2月发表的英文研究，要求：在LMIC或低资源社区/初级卫生保健（PHC）情境开展；涉及助产士和/或CHWs参与社区关联筛查、早期风险识别或子痫前期/HDP随访；报告实施策略、实施结局、障碍、促进因素或转诊特征。任务分担、紧急治疗或转诊研究仅在明确连接社区筛查或筛查随访时纳入；排除无社区成分的纯医院研究、不适用于社区实施的纯生物标志物研究以及缺乏相关实施信息的出版物。Search Strategy（检索策略）部分检索PubMed、Scopus和Web of Science，检索词组合四个概念块：临床状况、筛查与早期识别、实施者、情境；并审查纳入研究参考文献。Study Selection and PRISMA-ScR Flow（研究选择与PRISMA-ScR流程）部分说明检索结果导入Rayyan去重，两名评价者按PCC标准筛选标题和摘要，随后全文评估，分歧通过讨论及必要时第三评价者解决；数据库检索识别133条记录，经去重、标题摘要筛选和全文评估后9项研究符合标准。Data Charting Process（数据提取过程）部分说明研究团队依据PCC框架、综述目标、纳入标准和Joanna Briggs Institute指南制定结构化数据提取表，涵盖书目信息、国家与照护环境、研究设计、参与者、实施人员、筛查组件、决策支持工具、培训与监督、记录、转诊与随访安排、实施结局、障碍、促进因素、研究局限及各发现与COMPREP Screen的相关性。表格初稿在两项目的性选择研究中独立预试，分别代表设备支持筛查与分诊、培训监督、角色界定、转诊和社区-机构衔接等不同设计与组件；预试后比较条目并修订表格，包括区分初始筛查与诊断确认、管理及转诊，增加决策支持、执业范围、转诊完成和机构衔接字段，区分报告的实施结局与感知可行性或可接受性，并记录支持各框架组件的研究。Critical Appraisal and Synthesis（批判性评价与综合）部分说明，按范围综述目的未以正式批判性评价排除研究，但解释发现时考虑研究设计、局限和报告证据性质；采用描述性映射和主题综合识别跨领域实施域，COMPREP Screen框架通过将各组件与纳入研究报告发现相连接而提出，并不作为已验证干预或临床有效性证据呈现。

Results（结果）：Overview of Included Evidence（纳入证据概览）部分报告9项研究来自印度尼西亚（龙目岛）、莫桑比克（马普托和加沙）、尼日利亚（奥贡州和贡贝州）、印度（卡纳塔克邦）、厄瓜多尔（南部农村地区）及包含南非的多国评价；证据包括定性、混合方法、可行性、参与式、方案和定量描述性设计。Community Screening Components（社区筛查组件）部分指出，社区关联方法通常包括BP测量、危险信号识别、咨询、简单决策支持和转诊进一步评估；在若干环境中，结构化决策支持通过算法提示、移动健康工具、文化适配流程图或设备支持的交通灯提示来标准化分诊和升级决策。筛查在与连接社区接触、PHC和转诊机构的端到端路径相结合时最有意义；证据不支持将筛查等同于诊断或由CHWs独立临床管理，而强调明确升级路径、监督和机构衔接。Implementation Findings（实施发现）部分说明证据以定性和混合方法为主，报告的实施结局集中于可行性、可接受性、可用性、信心和与现有工作流程的感知契合度；部分研究描述筛查之外的转诊前治疗或紧急管理，这些被解释为安全升级和转诊所需条件的证据，而非筛查单独改善临床结局的直接证据。Evidence-Informed Design Requirements（证据启示设计要求）部分通过主题综合识别五个跨领域实施域：劳动力相关障碍包括知识缺口、复训有限和支持性监督需求；工具相关障碍集中于设备可负担性和测量准确性信任；治理障碍包括执业范围和常设医嘱不清晰；记录对连续性必要但在受限工作流程中形成负担；转诊完成高度依赖交通可及性和机构准备度。

Discussion（讨论）：Interpretation of Findings（发现解释）部分认为，助产士和CHWs可能通过测量BP、评估警示信号、支持咨询、记录发现并在适当时促进转诊，促进更早识别可能的子痫前期风险；可行性和可接受性反复与标准化培训、支持性监督、简单决策支持、适宜设备、清晰角色边界以及可运转沟通和交通安排相关。这些发现对印度尼西亚具有相关性，因为通过助产士、kader和PHC服务的社区层面接触可能有助于减少风险识别和照护衔接延迟，尤其在距离、交通和服务可及性不均限制机构产前评估可及性的地区。文章同时强调边界：筛查是初始风险识别功能，不建立子痫前期诊断、不替代临床医生评估，也不保证妇女获得确定性管理；部分纳入研究涉及任务分担、转诊前治疗或转诊安排，仅在有助于理解使社区筛查可操作并连接机构照护的实施条件时保留，因此结论限于可行性、可接受性和实施考虑，而非跨环境的有效性或安全性主张。COMPREP Screen Framework（COMPREP Screen框架）部分将COMPREP Screen作为供印度尼西亚调整、利益相关者审查和前瞻性评价的证据启示框架提出，其五个组件应视为相互依赖：筛查工具若无胜任使用者、角色清晰、记录和转诊能力，无法改善及时照护；框架不规定CHWs进行无监督诊断或治疗，任何转诊前药物组件均须符合印度尼西亚政策、执业范围要求、书面常设医嘱、培训、监督和机构转诊安排。框架可考虑分阶段开发：与孕妇、家庭、助产士、CHWs、puskesmas团队、转诊机构和地区管理者共同设计及情境适配；小规模试点实施；混合方法评价保真度、可接受性、转诊完成、公平性、非预期效应和资源需求；仅在评价结果和利益相关者审查支持采纳时条件性扩大。该序列为拟议实施路径而非已测试路线图。Strengths and Limitations（优势与局限）部分指出，本综述采用基于PCC的问题、三大数据库结构化检索、PRISMA-ScR报告、预试数据提取过程以及框架组件与支持研究的明确连接；但检索限于英文出版物和三个数据库，可能遗漏本地语言报告、灰色文献和未发表实施证据。纳入研究在设计、环境、人员、筛查定义、干预组件和报告结局方面异质；多数证据为定性或混合方法，且未以正式质量评价排除研究。因此，综述不能确定比较有效性、成本效果、临床安全性或对孕产妇和围产儿结局的因果影响；拟议框架需在印度尼西亚利益相关者中验证并在规模实施前开展前瞻性评价。Conclusion（结论）：由助产士和CHWs主导的社区活动在与培训、适宜设备、决策支持、清晰角色边界、记录和可运转转诊系统整合时，可能有助于更早识别子痫前期风险并及时衔接机构评估；现有证据有限且异质，不支持关于跨环境临床有效性或安全性的确定性主张。因此，COMPREP Screen被提出为一个证据启示、情境敏感型框架，用于印度尼西亚的共同设计、试点测试和评价，而非可直接扩大实施的干预措施。