《Lung Cancer: Targets and Therapy》：Expert Consensus Recommendations on NSCLC Management: Evidence-Based Strategies for Early Resectable and Locally Advanced Disease from Asia
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肺癌仍是亚洲最常见的恶性肿瘤，确诊时相当大比例的病例发生于从不吸烟者，这一特征使该地区的疾病谱区别于许多西方人群。新确诊的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者中仅20–25%表现为可切除疾病。随着精准肿瘤学向疾
肺癌仍是亚洲最常见的恶性肿瘤，确诊时相当大比例的病例发生于从不吸烟者，这一特征使该地区的疾病谱区别于许多西方人群。新确诊的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者中仅20–25%表现为可切除疾病。随着精准肿瘤学向疾病早期阶段扩展，如何使全球标准适应亚洲医疗体系变得日益重要。本专家共识报告汇总了来自11个国家的13名肺癌专家的循证意见及投票结果，旨在识别区域优先事项、实际实施需求以及早期和局部晚期NSCLC的管理策略。专家组支持对高风险人群每年行一次低剂量CT（low-dose CT, LDCT）筛查，并对标准加以调整，以更好地捕捉亚洲大量从不吸烟者及有强家族史人群所带来的负担。早期诊断路径强调在初始诊断时即进行快速的组织获取和及时的生物标志物检测，具体包括表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）和PD-L1（programmed death-ligand 1, 程序性死亡配体1），且无论可切除还是不可切除疾病均需检测。在可切除II–III期疾病中，来自多项III期临床试验的证据一致表明，将免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor, ICI）整合入新辅助或围手术期化疗方案可改善病理缓解并提高无事件生存（event-free survival, EFS），同时维持手术可行性。不同方案之间的差异主要与治疗时机、药物选择和生物标志物效应相关，而亚洲地区的实际应用则因诊断能力和当地资源可及性而异。对于不可切除III期NSCLC，同步放化疗后行度伐利尤单抗巩固治疗仍是标准方案，而LAURA试验的最新数据支持对EGFR突变疾病在放化疗后使用奥希替尼巩固治疗，其无进展生存（progression-free survival, PFS）获益显著（风险比（hazard ratio, HR）0.16）。亚洲各区域面临的共同差距包括筛查参与率有限、分子检测和靶向治疗的报销政策不一以及多学科治疗可及性不均衡。综合现有证据表明，更早的生物标志物检测、结构化的肺结节管理路径以及更广泛的围手术期和巩固治疗可及性，可显著改善亚洲人群的治疗结局。强化多学科团队（multidisciplinary team, MDT）整合以及在不同医疗场景下协调诊断与治疗工作流程仍是必要的下一步方向。
【研究背景与问题提出】肺癌是亚洲重大公共卫生负担，其流行病学与生物学特征与西方人群显著不同：从不吸烟者比例更高，可治疗性致癌驱动基因变异更为常见。新确诊NSCLC患者中仅20–25%为可切除疾病，单纯手术的远期疗效有限，复发风险随分期升高而显著增加；历史上辅助铂类化疗仅带来约5%的5年总生存（overall survival, OS）改善，凸显围手术期更有效策略的迫切需求。III期NSCLC因临床异质性和可切除性定义的演变而管理复杂；不可切除疾病以同步放化疗后度伐利尤单抗巩固为标准，而ICI在EGFR突变肿瘤中获益有限。同时，亚洲医疗基础设施、药物可及性与报销政策的地区差异，使全球证据向常规实践转化面临挑战，亟需区域化的实施策略。
【研究方法】本研究采用会前调查联合虚拟专家会议的两阶段方法：13名来自中国、印度、印度尼西亚、日本、马来西亚、菲律宾、新加坡、韩国、中国台湾、泰国、美国和越南的多学科专家完成14项问题调查后，参与电子投票与结构化讨论，投票结果匿名展示。鉴于探索性质，研究未采用正式德尔菲（Delphi）法，亦未设定预设共识阈值，最终建议代表基于循证证据与真实世界经验的专家意见，而非正式指南推荐。
【筛查、转诊与诊断流程优化】专家组建议对高风险人群（主要为55–75岁重度吸烟者）行年度LDCT筛查，并将有强家族史的高风险从不吸烟者纳入筛查；鉴于亚洲大量偶然检出的低风险从不吸烟者病例，设立专门结节门诊被认为有益。延迟诊断多因小而不确定结节缓慢进展（体积增大或实性变）而非误诊。诊断流程强调快速组织获取：经皮穿刺或支气管内超声（endobronchial ultrasound, EBUS）引导活检后，病理结果约5–7个工作日可得，EGFR及多重聚合酶链反应（polymerase chain reaction, PCR）结果约需1周，下一代测序（next-generation sequencing, NGS）需10–14个工作日。多数专家（11/12）支持在病理诊断确立后尽早启动检测，且无论可切除与否，术前至少应完成PD-L1、EGFR和ALK检测。人工智能（artificial intelligence, AI）辅助影像显示良好前景：Khalaji等报道AI工具敏感度达70–90%，CT检测敏感度超过95%且每例扫描假阳性少于1个，可作为资源有限地区合理的初检替代手段。
【可切除性与不可切除性的界定】“可切除”通常指基于肿瘤大小、位置和局部侵犯程度实现切缘阴性的完全切除（R0）的可能性；不可切除无统一定义，常与多站或bulky N2及同侧N3淋巴结疾病相关，部分专家建议区分单站N2（N2a）与多站N2（N2b）以辅助决策，但多数认为结节的体积与侵犯性较N2亚分期更具影响力。可切除性具主观性，应由MDT逐例评估，并强调精细分期与系统性纵隔淋巴结清扫（lymph node dissection, LND）；新辅助治疗后应重新评估可切除性，但现有临床试验均未专门针对不可切除向可切除的转化设计。
【可切除II–III期疾病的新辅助与围手术期治疗】多项III期试验确立了化免联合的循证地位：CheckMate-816更新5年OS为65.4%对55.0%（HR 0.72）；KEYNOTE-671证实围手术期帕博利珠单抗显著改善OS（HR 0.72）；RATIONALE-315显示围手术期替雷利珠单抗显著改善OS（65.4%对55.0%，HR 0.72）；AEGEAN（HR 0.68）、CheckMate-77T（HR 0.59）和NEOTORCH（HR约0.40）一致显示EFS获益，且手术可行性均得以保留。NeoADAURA中奥希替尼联合化疗或单用的主要病理缓解（major pathologic response, MPR）率分别约26%和25%，而单纯化疗组为2%。专家共识将改善OS列为可切除NSCLC的首要治疗目标，多数专家（9/12）对全身治疗采取逐例个体化决策，7/12将围手术期治疗限于MDT推荐的高危患者；实施挑战包括药物可及性有限（7人）、治疗协议不一致与MDT协作不足（各4人）。BR.31试验显示完全切除IB–IIIA期患者辅助度伐利尤单抗无无疾病生存（disease-free survival, DFS）获益，提示辅助单药免疫策略受限。
【不可切除III期NSCLC】不可切除III期以同步放化疗为标准，PACIFIC试验确立度伐利尤单抗巩固地位：中位PFS 16.8对5.6个月（HR 0.52）；PACIFIC-5证实在序贯放化疗后同样获益（中位PFS 14.0对6.5个月，HR 0.75）；PACIFIC-2显示同步免疫治疗无额外获益（HR 0.85），巩固免疫于放化疗后3–4周启动。PACIFIC-6显示不适合同步放化疗的虚弱老年患者中位OS达39个月。对于不可手术的早期患者，多数专家（7/12）首选立体定向体部放射治疗（stereotactic body radiation therapy, SBRT），PACIFIC-4正评估SBRT后免疫巩固的可行性。
【EGFR突变NSCLC】多数专家（7/12）偏好对不可切除III期EGFR突变疾病采用放化疗后EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR tyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI）。LAURA试验显示奥希替尼巩固治疗中位PFS 39.1对5.6个月（HR 0.16），12个月无进展生存率74%对22%。ADAURA试验确立术后辅助奥希替尼的标准地位，NeoADAURA提示新辅助奥希替尼的MPR与淋巴结降期潜力；鉴于肺毒性及缺乏数据，不推荐诱导奥希替尼。EGFR突变率在西欧人群约10–15%，在东亚人群接近50%（近期亚洲队列达53%），区域报销差异影响治疗可及性。
【讨论与结论】本共识提出亚洲适配的临床路径，整合筛查、诊断与治疗决策。专家共识认为西方指南与亚洲真实实践存在显著差距：因吸烟率较低且存在嚼烟、结核流行等混杂因素，筛查需从重度吸烟者扩展至高风险从不吸烟者。核心信息包括：扩展LDCT筛查纳入高风险从不吸烟者；确保快速活检与早期生物标志物检测（EGFR、ALK、PD-L1，可行时NGS）；可切除II–III期新辅助化免可改善病理缓解与EFS；围手术期免疫策略依赖可靠检测、药物可及性与MDT协调；EGFR突变早期疾病辅助奥希替尼至关重要，区域相关性高；不可切除III期仍以放化疗后度伐利尤单抗为标准（EGFR突变疾病用奥希替尼）；本地资源差异（影像可及性、手术能力、报销约束）应指导路径的个体化调整。研究优先事项包括循环肿瘤DNA（circulating tumour DNA, ctDNA）引导的围手术期策略、新辅助与围手术期治疗顺序的优化以及少见驱动变异的治疗。本共识应视为国际指南的补充而非替代，并将随新证据涌现而持续演进。
