卒中后时间对脑卒中后抑郁与焦虑干预结局的影响：一项系统评价

《Neuropsychological Rehabilitation》：The consideration of time since stroke on intervention outcomes for post-stroke depression and anxiety: A systematic review

　　

摘要专业翻译 本系统评价旨在综合随机对照试验（RCTs）的证据，探讨卒中后时间对脑卒中后情绪干预结局的影响。研究人员检索了四个数据库，检索时间自建库至2025年11月。纳入标准为：针对成年卒中幸存者抑郁或焦虑管理开展心理干预、并设有主动或被动对照组的随机对照试验（RCTs）。研究人员进行了偏倚风险评估并实施了叙述性综合。数据提取阶段共纳入14篇文献。由于卒中后时间报告存在局限性，综合结果按卒中后最大招募时间分为三个亚组：小于3个月、小于6个月及超过6个月。在卒中后较早时间开展的研究中，较高比例的研究报告了干预组抑郁症状较对照组显著改善。仅有4项研究将焦虑作为结局指标。研究结果提供了初步提示：在康复时间线早期提供的干预更常显示有效；然而，由于研究间高度异质性和研究质量偏低，解释结果时需极度谨慎。未来针对脑卒中后情绪干预的随机对照试验（RCTs）应常规报告卒中后时间，考虑直接探讨卒中后时间对干预结局的影响，并采用其他方法对现有研究进行综合。

论文主体内容总结

引言

全球每年估计有超过1200万人经历卒中（Feigin et al., 2022），过去30年间卒中发病率增加了70%；若当前趋势持续，预计到2050年卒中幸存者将超过2亿（Feigin et al., 2021）。卒中后情绪障碍在卒中幸存者群体中较为普遍。卒中后抑郁（Post-stroke depression）的患病率估计为31%（Hackett & Pickles, 2014），卒中后焦虑（post-stroke anxiety）的发生率在18.7%至24.2%之间，取决于测量方式（Knapp et al., 2020）。卒中后焦虑和抑郁与较差的功能恢复、更长的住院时间以及生活质量下降相关。关于卒中后抑郁患病率的整体情况存在相互矛盾的证据：Hackett和Pickles（2014）发现卒中后抑郁患病率随时间下降；然而Ayerbe等人（2013）则表明卒中后10年内患病率保持稳定。近期一项荟萃分析提示卒中后抑郁的自然病程具有动态性，可持续至卒中后5年，期间既有恢复也有新发病例（L. Liu et al., 2023）。许多卒中幸存者在卒中后最初几个月内出现抑郁。L. Liu等人（2023）的荟萃分析提示，卒中后一年内经历卒中后抑郁的患者中，约三分之二可能在卒中后前三个月内发病；此时间段内的抑郁发展被视为早发性卒中后抑郁（Llorca et al., 2015）。然而，证据表明其中44%的患者在卒中后第一年内恢复，同时随时间推移会出现新发病例。卒中后焦虑的患病率在卒中后10年内保持相对稳定；Ayerbe等人（2014）发现，在10年期间内任何时点经历卒中后焦虑的患者中，58%在三个月阶段也存在焦虑。针对卒中后抑郁和焦虑的心理治疗证据基础正在形成。认知行为疗法（Cognitive Behavioural Therapy, CBT）是近期荟萃分析关注的干预手段，证据提示CBT可能有效治疗卒中后焦虑和抑郁，但仍需更多研究，尤其是针对卒中后焦虑。正念和接纳取向的干预（如接纳承诺疗法和正念减压）也在卒中人群中显示出有前景的结果，但当前证据基础规模过小，尚不足以明确指导临床实践。Gao等人（2017）探讨了卒中后抑郁治疗的效果如何随卒中后时间变化，但该研究中卒中后时间对干预结局的影响仍不明确。早期一篇关于卒中后抑郁管理的综述建议，心理治疗研究应考虑多种情境因素，包括卒中后恢复阶段；然而，考虑卒中后时间对心理治疗影响的文献似乎不多。本综述旨在探讨卒中后时间是否影响卒中后抑郁和焦虑治疗结局，并探讨卒中后时间是否作为潜在变量被常规记录、考虑和控制。

方法学

本综述方案于2024年4月16日在国际前瞻性系统评价注册库（PROSPERO）注册（注册号：CRD42024530658）。经方法学审查后，对原始方案作了一些偏离：原始方案纳入试点和可行性随机对照试验（RCTs）（样本量至少20名参与者），但同行评审意见导致决定排除试点和可行性随机对照试验（RCTs）以增强纳入标准的稳健性。检索更新至2025年11月12日，第二名评审员完成了100%相关文献的筛选和严格评价。检索更新导致纳入了一项额外研究。本综述遵循系统评价和荟萃分析首选报告条目（PRISMA）指南。

检索策略：电子文献检索在四个数据库（Medline Ultimate、APA PsychINFO、CINAHL Ultimate和EBSCO E-Journals）中完成，检索时间自建库至2025年11月12日。检索词经专业图书馆员咨询后生成，旨在识别包含卒中或相关术语、焦虑和抑郁情绪障碍以及明确为随机对照试验（RCTs）的论文。

纳入标准：采用PICOS框架。人群为18岁及以上卒中幸存者，仅纳入使用原始数据的研究；短暂性脑缺血发作或脊髓卒中幸存者被排除，除非数据单独报告。干预需为心理治疗，至少50%的治疗过程基于旨在改变想法或行为的认知或行为理论。研究设计须包含对照组，可为被动对照（如常规治疗）或主动对照；对照组使用类似心理疗法的研究被排除，非劣效性试验也被排除。主要结局须涉及焦虑或抑郁并使用相应测量工具。研究须发表于同行评审期刊并以英文发表，且为使用原始数据的随机对照试验（RCTs）。

程序：主要研究者完成数据库检索并去除重复文献。所有标题和摘要由主要研究者和次要研究者独立筛选，使用Rayyan软件支持筛选过程。各阶段冲突经审查后解决，无需第三方评审员介入。

质量评估：使用修订版乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）随机对照试验偏倚风险评估工具（13个条目）评估方法学质量。偏倚风险评估由两名评审员完成，百分比一致性为82.7%（k = 0.73），分歧经协商解决。

数据提取：主要研究者提取以下数据：作者、年份、国家、干预类型、干预时长、干预形式、干预环境、对照类型、对照干预、对照时长、分析样本量、年龄、性别、干预针对的情绪方面、结局测量工具、报告的卒中后时间、招募标准卒中后时间以及抑郁和焦虑的分析结局。次要研究者额外提取社会经济地位、身体残疾程度、认知损害程度、语言障碍、医学合并症、情绪障碍性质、情绪障碍确定方法、次要结局、样本位置及其他输入。对于缺失数据（包括样本卒中后时间），联系了作者，其中四项研究获得回复。

数据综合策略：预注册时计划进行荟萃分析，但提取的数据不允许进行能有效回答研究问题的荟萃分析。由于许多研究中卒中后时间范围较宽，唯一可能的亚组划分是在卒中后三个月阶段。然而，仅招募卒中后三个月以后参与者的研究数量较少，且缺乏正式的中期分析，使得荟萃分析在研究问题背景下不可行。此外，数据异质性（尤其是干预类型方面）使得结论难以得出。因此采用叙述性综合，参考Popay等人（2006）的指南。时间类别阈值（即卒中后至多三个月、至多六个月和超过六个月）由各研究纳入标准的上限确定。一项研究对其样本进行了分层以探讨卒中后时间对干预结局的影响（Gao et al., 2017），该研究被纳入所有组别进行综合。综合分别探讨抑郁和焦虑。根据指南，还探讨了可能提供替代解释的额外因素：偏倚风险、纳入有抑郁史参与者的情况以及干预环境。所有纳入研究均包含卒中后不足五个月的幸存者，唯一例外是一项要求招募时卒中后至少两年的研究（Chow et al., 2023）。

结果

研究选择：去除重复后，筛选了1017项研究。标题和摘要筛选后剩余44项研究，全文筛选后15项研究纳入偏倚风险评估。

内部效度偏倚风险评估：一项研究因未满足偏倚风险工具的任何标准而被剔除。其余研究在降低内部效度偏倚方面存在差异：三项研究满足至少70%的标准；六项研究满足50%至70%的标准；其余五项研究满足不到50%的内部效度偏倚标准。常见未达标原因涉及随机化、盲法和测量领域。没有出版物描述干预提供者的盲法。

研究特征：偏倚风险评估后，14项研究纳入数据提取。总样本量为1652人。12项研究的平均年龄可计算，M = 62.05，平均年龄范围为53.76至73.72。报告性别的13项研究中，62.04%为男性。研究在多个国家开展：中国五项、英国两项、美国两项，其余分别在香港、荷兰、波兰、西班牙和匈牙利各一项。认知行为疗法（CBT）作为干预手段的有四项研究（28.57%）；两项使用含认知行为疗法（CBT）要素的简短干预（14.29%）；一项使用行为疗法；三项使用正念取向方法（21.43%）。其余四项研究各使用不同干预：焦点解决疗法、叙事疗法、神经语言程序学（Neurolinguistic Programming）和团体接纳承诺疗法（ACT）。所有14项研究均将抑郁作为结局指标。汉密尔顿抑郁量表（HAMD）-17用于四项研究，贝克抑郁量表（BDI）用于两项，医院焦虑抑郁量表-抑郁分量表（HADS-D）用于两项。焦虑仅作为四项研究（28.58%）的主要或次要结局。

数据综合：关于卒中后时间的报告，招募卒中后三个月以内参与者的研究均未在参与者特征中报告卒中后时间，仅在招募标准中报告了时间限制。招募至多六个月的研究中，仅一项报告了样本的卒中后时间。卒中后时间在纳入超过六个月卒中后参与者的研究中报告更为频繁，四项研究（57%）在样本人口统计学中报告了卒中后时间。

抑郁：四项研究（29%，n = 521）招募卒中后不足三个月的幸存者。其中三项研究（75%，n = 381）在抑郁症状方面较对照组出现显著改善。两项研究探讨了长期效应：团体接纳承诺疗法（ACT）的效果在三个月随访时得以维持；神经语言程序学在六个月随访时对抑郁症状无效果。五项研究（36%，n = 420）将招募标准扩展至卒中后六个月以内。其中两项研究（40%，n = 146）的干预显著优于对照，且效果在随访时持续。七项研究（50%，n = 727）招募卒中后超过六个月的幸存者，其中六项也招募了卒中后不足六个月的参与者。仅一项研究（14%，n = 105）发现抑郁症状较对照组改善；该研究在按方案分析时行为疗法有效，但意向性治疗分析时变为不显著。其余六项研究未显示心理治疗较对照有显著效果。

焦虑：仅四项研究（n = 374）将焦虑作为主要或次要结局。两项招募卒中后不足三个月参与者的研究（n = 242）报告了干预相对对照的显著效果。两项将招募扩展至卒中后六个月以上的研究（n = 132）均未报告干预相对对照的显著效果，但均报告了与干预组别无关的显著时间效应。

调节因素：纳入数据提取的14项研究的平均偏倚风险评分为47.86%（SD = 20.42）。偏倚风险在各时间组间分布大致均匀。关于是否排除有抑郁史的参与者，八项研究纳入了有抑郁史的参与者，各时间类别中比例有所差异，但与显著治疗结局相关的清晰模式未观察到。干预环境方面，九项研究在社区提供干预（64%，n = 926），三项在医院病房提供干预（21%，n = 399），两项研究未报告干预环境信息。医院环境中提供的干预产生显著治疗效果的频率更高；然而，这与卒中后时间较早时显著治疗结局比例更高的发现一致。

讨论

这是首个探讨卒中后时间对卒中后抑郁和焦虑干预随机对照试验（RCTs）结局影响的系统评价。更多研究发现，在恢复早期招募卒中幸存者的研究中，治疗相关的抑郁显著改善更为常见。卒中后三个月以内招募的研究中，卒中后抑郁显著结局比例更高。必须说明的是，研究间存在显著异质性，高质量证据匮乏限制了得出明确结论。若该发现在证据基础发展过程中保持稳定，可能有几种解释。恢复后期显著结局较少可能提示心理干预在卒中后早期阶段更有效。这一发现与功能康复研究（如失语症、上肢运动）一致，即早期干预增加卒中后恢复。卒中后急性期发生的神经可塑性变化促进自然恢复，因此此阶段干预（无论是功能性还是情绪性）可能特别敏感。此外，卒中幸存者在康复早期可能因已接受的多学科支持而对心理输入更敏感。研究结果也可能反映所治疗的抑郁构念的差异：早期心理干预可能支持适应相关低情绪；而后期招募者可能更可能经历持续性抑郁，这可能比适应相关抑郁更难治疗。有证据提示更大程度的功能残疾和卒中前精神病史是持续性抑郁发展的风险因素。包含焦虑作为结局的随机对照试验（RCTs）显示出类似趋势。探讨了额外因素以寻找数据模式的替代解释：偏倚风险水平在各时间组间分布均匀；纳入卒中前抑郁参与者与显著治疗结局更频繁地重合；有效治疗在医院环境中比例高于社区。跨恢复期探讨结局变异的一个挑战是未受控制的群体差异。允许招募卒中后超过六个月幸存者的研究通常具有较大的卒中后时间异质性。研究中缺乏卒中后时间的最小或最大标准导致显著重叠，使得难以研究恢复时间线上结局的变异。卒中后抑郁的患病率被认为在卒中后10年内保持稳定，因此这对于卒中后至少一年的幸存者尤为重要，因为证据基础未能有效代表这一人群。

局限性

纳入研究存在局限性。首先，卒中后心理干预的证据基础极为有限，仅有少数高质量、充分把握度的随机对照试验（RCTs），这限制了对恢复时间线上结局变异得出明确结论的能力。其次，纳入研究间的高度异质性（即干预、对照类型、基线抑郁严重程度和卒中严重程度）使得无法探讨这些因素对情绪结局的潜在调节效应。数据质量限制，即人口统计学信息（如卒中后时间）描述不充分，也限制了对卒中后情绪结局调节效应的探讨。此外，检索限于英文文献，限制了综述范围。由于人口统计学数据报告不一致，研究按纳入标准上限而非观察到的样本均值进行"卒中后时间"分组，且卒中后时间是记录于招募时点还是干预开始时点尚不清楚，这种分类方法引入了各时间类别间潜在的参与者时间线重叠。

启示与建议

本综述对未来研究具有启示意义。迫切需要高质量的心理干预试验，尤其是针对焦虑的试验。关于卒中后时间，研究者应确保充分报告样本的卒中后时间，包括均值、标准差和范围。解决恢复期招募窗口重叠问题的一种方案是个体参与者数据荟萃分析（Individual Participant Data Meta-Analysis）。进一步研究应明确探讨卒中后时间，比较在卒中后三个月、六个月、九个月和一年时提供干预的结局。此外，未来研究应考虑以足够详细程度报告相关人口统计学信息和研究特征，以便探讨潜在调节效应。总之，卒中后心理干预的证据基础仍极为有限，现有研究异质性高。研究提供了初步提示：心理干预在卒中后时间较早时更常有效，但需要更多高质量干预研究来证实这些初步发现。卒中后时间报告不足，且当纳入卒中后六个月以上个体时，似乎未被作为潜在混杂变量考虑。建议未来研究充分报告卒中后时间作为人口统计学变量，并通过缩小招募标准或进行敏感性分析来考虑该因素作为潜在混杂变量。若研究结果在证据基础发展过程中保持一致，将对临床决策、政策以及服务资金和结构产生重大影响。例如，在康复时间线早期实施心理干预可能优化恢复并预防卒中后慢性情绪障碍的发展。