《Patient Preference and Adherence》：Association Between Depressive Symptom Severity and Treatment Adherence Among Primary Care Patients with Hypertension in Taizhou, East China: A Multicenter Cross-Sectional Study
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背景：抑郁症状在高血压成人中较为常见，可能干扰长期治疗所需的服药和生活方式行为。来自中国基层医疗的证据有限，且既往多数研究仅评估服药行为，而非整体治疗依从性。
方法：本多中心横断面研究于2023年1月至12月开展，纳入来自中国东部浙江省台州市12家基层医疗中心
背景：抑郁症状在高血压成人中较为常见，可能干扰长期治疗所需的服药和生活方式行为。来自中国基层医疗的证据有限，且既往多数研究仅评估服药行为，而非整体治疗依从性。
方法：本多中心横断面研究于2023年1月至12月开展，纳入来自中国东部浙江省台州市12家基层医疗中心（primary health-care centres, PHCs）的2892例经医生诊断的高血压成人患者。采用9条目患者健康问卷（Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9）评估抑郁症状，采用高血压治疗依从性量表（Hypertension Treatment Adherence Scale, TASHP）评估治疗依从性。研究人员采用序贯调整的logistic回归估计关联，并使用限制性立方样条（restricted cubic splines）描述剂量-反应关系。
结果：在2892例参与者中（平均年龄70.9±10.4岁；54.6%为女性），1304例（45.1%）报告治疗依从性差，643例（22.2%）PHQ-9评分≥5。在完全调整模型中，PHQ-9评分≥5与依从性差的比值比高于PHQ-9评分0–4者（调整比值比[adjusted odds ratio, aOR] 1.93，95%置信区间[confidence interval, CI] 1.59–2.33，P<0.001）。在线性项模型中，PHQ-9评分每增加1分，比值比增加12%（aOR 1.12，95% CI 1.09–1.16）。与0–4分相比，5–9分组的aOR为1.89（95% CI 1.56–2.30），≥10分组为2.61（95% CI 1.31–5.20）；剂量-反应关系呈非线性（非线性检验P<0.001）。
结论：在中国基层医疗患者中，抑郁症状严重程度越高，自我报告的治疗依从性越差。在推荐将抑郁筛查或整合式照护用于改善依从性之前，有必要开展前瞻性研究和干预性研究。
论文解读
一、研究背景与问题
高血压在中国高度流行，且控制状况仍不理想。尽管治疗手段可及，但约半数高血压患者接受治疗，仅15%–30%实现充分血压控制。未控制的高血压显著增加卒中、心血管事件和肾衰竭风险，这些疾病是中国居民的主要死因之一。降压药物依从性差是血压管理不足的重要成因。治疗依从性不仅限于服药，还包括饮食、体重、体力活动、睡眠等长期生活方式改变，以及戒烟限酒、血压监测和随访参与，同时受人口学、社会经济、治疗相关及心理等多重因素影响。抑郁症状是慢性病中与依从性差关联最密切的心理因素之一，常与高血压共病，二者并存时预后更差。既往研究虽多报告抑郁症状与依从性呈负相关，但大多仅以单一自报条目、配药数据或药物持有率衡量服药行为，可能遗漏患者最难坚持的生活方式管理问题；且证据多来自高收入国家，中国基层医疗证据有限。中国大部分长期照护在基层医疗中心提供，但心理支持、标准化依从性评估和常规抑郁筛查在这些机构中很少具备。本研究在同一批参与者中采用经过验证的工具——患者健康问卷-9（PHQ-9）和高血压治疗依从性量表（TASHP，涵盖服药、日常生活管理及烟酒管理）——同时评估抑郁症状与治疗依从性，检验抑郁症状严重程度越高则自我报告治疗依从性越差的假设。
二、研究设计与方法
本研究为多中心横断面研究，分析2023年1月至12月浙江省台州市12家基层医疗中心常规高血压管理期间获得的记录。台州因人口与经济特征接近浙江省平均水平而被选择。研究纳入2892例经医生诊断高血压的成人患者（占筛查3247例的89.1%），排除18岁以下、记录有痴呆或阿尔茨海默病、以及问卷不完整或体格测量缺失者。研究采用经验证的中文版PHQ-9评估抑郁症状（评分0–27，Cronbach's α=0.85），以≥5分定义为存在抑郁症状；采用TASHP评估治疗依从性（25条目，总分25–125，<95分定义为依从性差）。研究人员采用序贯调整的logistic回归模型估计关联，模型1未调整，模型2调整年龄、性别和体质指数，模型3加入婚姻状况、职业和家庭收入，模型4进一步加入糖尿病、合并症数量、高血压病程、家族史、商业医疗保险、用药障碍、每日降压药片数、药物不良反应、服药支持、家庭人数和独居等17项协变量。剂量-反应关系采用限制性立方样条建模，节点位于PHQ-9分布的10%、50%和90%分位数（评分0、1和7），以PHQ-9=2作为样条参考点。敏感性分析包括以12家基层医疗中心为聚类的聚类稳健方差、含中心随机截距的混合效应模型，以及三分类暴露的严重程度梯度分析。亚组分析按年龄、性别、婚姻状况、家庭收入、高血压病程、合并症负担和用药障碍进行，交互作用通过似然比检验评估。
三、研究结果
基线特征：2892例参与者平均年龄70.9±10.4岁，54.6%为女性。1304例（45.1%）报告依从性差，643例（22.2%）PHQ-9评分≥5（其中602例为轻度5–9分，41例≥10分）。与依从性良好者相比，依从性差者年龄更大、男性比例更高、从事体力职业者更多、吸烟饮酒比例更高、独居者更多、更常报告用药障碍，PHQ-9评分更高，体质指数更低，糖尿病患病率更低。
抑郁症状与治疗依从性的关联：PHQ-9≥5在未调整模型中与依从性差相关（OR 2.05，95% CI 1.72–2.46），完全调整模型（模型4）中aOR为1.93（95% CI 1.59–2.33，P<0.001）。线性项模型中，PHQ-9评分每增加1分，依从性差的比值比增加12%（aOR 1.12，95% CI 1.09–1.16）。
剂量-反应关系：依从性差的比值比随PHQ-9评分升高而增加（总体关联P<0.001；非线性P<0.001）。与0–4分相比，5–9分aOR为1.89（95% CI 1.56–2.30），≥10分aOR为2.61（95% CI 1.31–5.20），提示轻度症状范围即已出现明显的依从性差异。
敏感性分析：以12家基层医疗中心为聚类时，完全调整OR仍为1.93（聚类稳健95% CI 1.21–3.08，P=0.010，SE比2.18）；含中心随机截距的混合效应模型OR为2.43（95% CI 1.96–3.01），中心水平组内相关系数为0.08。考虑聚类后置信区间变宽但关联未改变。
分层分析：关联在多数亚组中为正，但强度存在差异。家庭收入（P=0.009）、合并症负担（P=0.023）和用药障碍（P=0.012）存在显著交互作用。无合并症者关联更强（aOR 2.38，95% CI 1.86–3.04 vs 1.39，1.01–1.90），无用药障碍者关联更强（aOR 2.11，1.72–2.59 vs 0.87，0.42–1.78）。报告用药障碍的参与者中关联接近零且不精确。年龄、性别、婚姻状况和高血压病程未见显著交互作用。
四、讨论与结论
研究显示，在台州基层医疗中心就诊的高血压成人中，轻度及以上抑郁症状与依从性差的可能性增加93%相关（aOR 1.93），且关联呈分级模式，在PHQ-9评分为5–9的轻度范围内已出现明显超额依从性差。这一幅度与此前高血压研究中的估计一致（如城市非洲裔美国男性OR 1.64，法国CONSTANCES队列OR 1.55）。抑郁症状可能通过降低执行功能和规划能力、对治疗的悲观态度和低自我效能、或减少管理慢性病的实际与情感资源而影响依从性，但横断面设计无法区分这些路径。亚组异质性应视为描述性而非机制性：用药障碍是依从性的既定决定因素，存在实际障碍时情绪可能发挥的额外作用空间有限；有合并症者更常获得服药支持（64.1% vs 58.1%），可能部分抵消抑郁症状的影响；家庭收入的非单调交互模式应视为假设生成性发现。研究人员明确指出，这些数据不能证明抑郁导致依从性差、筛查能改善依从性、或治疗抑郁症状能改善血压控制或心血管结局。抑郁治疗单独对慢性病依从性影响有限，而将抑郁与高血压管理整合于基层医疗的协作模式在部分试验中改善了依从性和血压。系统性筛查将消耗稀缺的基层医疗资源，识别出多数基层医疗中心尚无整合路径的人群，并存在不必要标签化和治疗的风险。研究优势包括大样本基层医疗人群、多维依从性测量、分析变量完整、调整17项协变量、限制性立方样条建模及聚类和症状严重程度的敏感性分析。局限性包括通过基层医疗中心招募排除了不就诊者、机构居住者和严重认知障碍者；338例因问卷不完整或测量缺失被排除者可能与保留者存在差异，可能引入选择偏倚；PHQ-9和TASHP为同一场合自报，无法排除共同方法变异和差异性报告；依从性未经客观确认；用药方案复杂性仅通过每日药片数捕捉；参与者聚类于12家中心且依从性存在中心间差异，但聚类稳健估计后关联仍存在。研究结果适用于台州及浙江省，最适用于伴有轻度抑郁症状的老年基层医疗患者。结论为：在台州基层医疗高血压患者中，抑郁症状严重程度越高，自我报告的治疗依从性越差，关联呈分级模式。横断面设计无法确立因果关系或时间方向。若经前瞻性研究证实，该关联将支持针对伴有抑郁症状的高血压成人提供依从性支持。
