《Patient Preference and Adherence》：Iron Supplementation Adherence and Satisfaction Among Adolescent Girls Following Point-of-Care Quality Improvement in an Indonesian Community Health Center Program: An Uncontrolled Pre–Post Study
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背景：印度尼西亚已实施全国性青少年女孩铁剂补充规划，多年来得到既有政府指南的支持，但青少年贫血仍是重大公共卫生问题。该规划在铁片服用依从性低及实施过程中的其他障碍方面存在困难。本研究采用即时检验质量改进（point-of-care quality improv
背景：印度尼西亚已实施全国性青少年女孩铁剂补充规划，多年来得到既有政府指南的支持，但青少年贫血仍是重大公共卫生问题。该规划在铁片服用依从性低及实施过程中的其他障碍方面存在困难。本研究采用即时检验质量改进（point-of-care quality improvement，POCQI）方法，通过问题识别、改进措施选择及涉及学生、教师、社区健康中心工作人员和地方卫生主管部门人员的评价循环来应对这些障碍。目的：评估在学校—社区健康中心规划中实施POCQI后青少年女孩依从性和满意度的变化。患者与方法：本非对照准实验前后研究纳入印度尼西亚西爪哇Cianjur县两所社区健康中心所服务的四所学校中144名12~14岁女孩。为期一年的研究包括基线评估、为期四个月的POCQI实施及终线评价。POCQI包括培训、计划—执行—研究—行动（Plan–Do–Study–Act，PDSA）活动、贫血教育、补充与实验室检查安排以及指导。采用问卷评估依从性和满意度。Rasch分析估计个体测量值与条目测量值，Wilcoxon符号秩检验评估前后差异。结果：依从性的平均个体逻辑值（Logit Value Person，LVP）由?2.04升至3.51（+5.55 logits），满意度由?1.50升至6.28（+7.79 logits），差异均显著（p<0.001）。依从性的平均条目逻辑值（Logit Value Item，LVI）由2.57降至?2.57（?5.15 logits），满意度由3.81降至?3.81（?7.63 logits），亦均显著（p<0.001），终线较低的条目位置对应于更高频率的依从性应答和更有利的满意度应答。结论：POCQI包括贫血教育、适当的实验室检查安排、基于指南的铁剂补充及指导。实施POCQI后观察到依从性和满意度显著提高；然而，缺乏对照组限制了因果推断。
**研究背景与问题**
贫血是全球青少年女孩面临的主要营养与公共卫生问题之一，在低收入和中等收入国家人群中分布尤为集中。青春期伴随快速体格生长、营养需求增加及月经初潮，均提高铁需求；铁摄入不足、月经失血及预防保健可及性有限可叠加铁缺乏与贫血风险。青少年期贫血可损害认知与体格功能，并影响后续生殖健康，因此预防对青少年当前健康与长期健康均具有重要意义。许多国家已针对青少年女孩制定铁与叶酸补充规划。印度尼西亚的国家铁剂补充规划主要通过学校和社区健康中心实施，并配套健康促进与营养教育。铁剂补充可改善铁状况，但关于治疗方案证据应与预防规划依从性证据相区分。国家政策的存在本身并不能确保规划持续实施或铁片持续服用。依从性低仍是青少年铁剂补充的主要障碍，相关障碍包括铁片味道或气味不佳、对副作用的担忧、对获益认识有限以及家庭或学校支持不足；沟通、监督与监测薄弱可进一步中断规律服用。重要的是，发放铁片数量不等同于服用数量。既有关于教育、数字支持、社会支持及学校监测的研究提示，个体行为与服务提供组织均需关注。除依从性外，受助者满意度提供服务质量和参与者体验的补充视角。选择满意度是因为补充规划依赖学生、教师与卫生人员之间持续互动；服务可及、信息清晰、沟通回应及时及感知支持可鼓励持续参与。然而满意度与依从性是不同结局：良好的服务体验并不证明铁片已被服用，依从性也不能确立服务令人满意。因此同时考察两项结局可识别规划实施的不同方面，而不假定其一中介另一项。POCQI是一种质量改进方法，旨在帮助一线卫生团队识别服务缺口、分析根本原因、检验情境适宜解决方案，并通过迭代PDSA循环审视进展。其显著特征是使用本地团队和反复反馈来调整常规服务，而非依赖单次教育活动或仅发放铁片。该方法可能通过学校与社区健康中心协作解决问题来弥合监测、沟通与服务协调方面的缺口，从而潜在支持铁剂补充依从性和规划满意度。既往POCQI研究已考察人员认知、服务依从性和受助者满意度，包括在印尼初级保健中；然而，将POCQI应用于青少年铁剂补充规划的证据仍有限，尤其是在学校—社区健康中心伙伴关系中同时评估依从性和满意度变化方面。Cianjur县位于西爪哇，包含城乡区域，卫生与教育服务地理可及性各异。社区健康中心（community health centers，CHCs；Puskesmas）与学校协作提供预防和促进规划，包括青少年健康与铁剂补充。本手稿使用健康信念模型（Health Belief Model，HBM）作为解释性视角，考虑教育、感知获益与障碍、行动线索及自我效能之间可能联系；但未报告HBM构念测量或其作为中介的评估。POCQI描述服务改进过程，而HBM仅用于构建关于参与的假设。此处所针对的具体缺口是：当学校和CHC团队应用共享质量改进过程时，现有铁剂补充规划能否伴随报告依从性和服务满意度的变化。贡献在于对这种服务提供方法进行情境特异性评价，而非提出新的补充方案或对因果有效性进行确定性检验。因此本研究旨在比较印尼两所CHC关联的四所学校中青少年女孩在POCQI实施前后的依从性和满意度。
**研究方法**
研究在Cianjur县两所CHC和四所积极实施青少年铁剂补充规划的学校开展。该规划通过学校与CHC协作提供，每周铁剂发放伴随健康教育、监测与报告活动。尽管国家实施铁剂补充政策，规划实施和依从性方面的挑战仍明显，尤其涉及监测系统、沟通及青少年女孩铁片服用连续性。本研究作为POCQI方法实施的一部分开展，该合作由Padjadjaran大学与地方卫生主管部门发起，旨在加强初级保健层面的质量改进能力。选择Cianjur县是因为青少年贫血和铁剂补充依从性欠佳仍是重要公共卫生挑战，同时当地卫生服务表现出实施质量改进干预的准备度和承诺。这些条件为评价POCQI实施后青少年女孩铁剂补充服务依从性和满意度变化提供了适宜环境。本定量研究采用无对照组的准实验前测—后测设计，在印尼西爪哇Cianjur县开展一年。研究期包括基线评估、四个月POCQI实施及干预后评价。干预优先事项依据Padjadjaran大学医学院一项博士研究未发表的定性部分确定；报告优先事项为提高学生对贫血的认识、按照现有全覆盖方法指南支持补充、改善实验室检查时机及指导规划人员。研究评价联合实施方法，未分离任何单一组成部分的贡献。POCQI干预在地方卫生主管部门协调下由CHC与学校协作实施四个月。根据质量改进准备度、领导承诺、可及性及参与指导和评价意愿，目的性选择两所CHC和四所学校。报告框架包括问题识别、根本原因分析、通过PDSA检验改进策略及规划维持成功变化。在Karang Tengah CHC记录了两个PDSA循环：第一循环为两周试验，重点是由学校健康单元（US）教师每周监测铁片库存、发放、服用和报告；针对持续监测和报告方面的挑战，第二循环通过一个月试验引入DAHLIA学生健康大使倡议，以加强同伴教育、铁剂补充监测及学校与卫生人员协调。基线和终线评估使用相同问卷。实施期间，卫生工作者和规划人员接受指导，旨在支持技术问题解决、审视进展并使活动适应当地需求。学生健康大使支持同伴提醒和服用监测，US教师协调学校报告，CHC人员提供教育和规划监督，地方卫生主管部门促进参与机构间协调。研究团队与规划实施者共同监测实施和参与者随访；实施进展通过补充监测记录、常规报告及PDSA循环中获得的反馈评价，结果用于根据当地实施需求完善改进策略。实施前与Cianjur区卫生局、参与CHC和学校召开协调会议，安排培训日程并确定实施青少年铁剂补充规划的地点；各CHC和学校任命POCQI团队成员支持协作实施。开展四次培训，使参与者全面理解POCQI方法及四阶段质量改进框架；参与者完成培训前后评估以评价其对POCQI概念和程序的理解。培训中使用与青少年铁剂补充服务相关的案例研究，评估参与者识别问题和提出情境特异性改进策略的能力。随后提供持续辅导和指导，支持干预期间改进行动的实施和监测。根据质量改进行动准备度、领导承诺、可及性及参与持续指导和评价意愿目的性选择两所CHC和四所学校。青少年女孩符合以下条件可参与：年龄12~14岁、就读于指定学校之一、同意参与、父母或法定监护人提供书面知情同意，并能完成干预前后问卷。选择12~14岁年龄范围旨在聚焦早期青少年，该时期以青春期发育和月经初潮为特征，铁需求增加。若存在沟通困难、认知限制或严重心理社会状况以致即使研究团队协助仍无法理解问卷，则排除；若数据收集期间患急性疾病、POCQI实施开始后入读研究学校，或研究期间参加学校或CHC规划以外的其他铁剂补充干预，则排除。样本量采用总体比例单侧假设检验公式计算：n = [(Z1α√(p0(1?p0)) + Z1-β√(p1(1?p1)))]2 / (p1?p0)。参数为α=0.05、power=0.80、p0=0.52、p1=0.89。按原始样本量计算，每校至少需30名参与者，四校共120名；为预防潜在无应答，样本量增加20%，共144名。参与者按纳入和排除标准采用连续抽样选择。研究在四所学校和两所CHC对同一批参与者在POCQI实施前后进行评估。基于比例的样本量计算用于确定招募目标，而主要结局按Rasch建模得出的配对数值逻辑值测量进行分析；该计算未明确纳入个体内相关性或参与学校和CHC的潜在聚类。参与者在干预前后完成问卷，评估铁剂补充依从性和规划满意度；基线和终线数据收集使用相同工具和面对面程序以确保一致性。共144名青少年女孩纳入分析。所有数据由受过研究方案和工具使用标准化指导的培训调查员通过面对面问卷施测收集。整个研究期间，研究团队与规划实施者共同监测干预实施和参与者随访，以支持数据完整性和实施一致性。基线营养状况和贫血状况作为参与者特征记录。营养状况采用WHO 2007年5~19岁儿童和青少年BMI年龄Z评分参考，分为五类：重度消瘦（Z评分+2 SD）。血红蛋白浓度采用HemoCue血红蛋白分析仪测定；贫血定义为Hb<12 g>。研究工具依据印尼卫生部青少年健康和铁剂补充规划指南、相关文献及青少年铁剂补充服务质量指标制定。问卷设计用于测量POCQI方法实施后青少年女孩对铁剂补充的依从性和对铁剂补充规划的满意度。依从性采用25条目问卷测量，包括五个领域：接收铁片依从性、铁片服用、服用时机、服用方法及报告与监测；每条目按5点Likert量表评分：5=总是、4=经常、3=有时、2=很少、1=从不，得分越高表示对推荐实践依从性越高。满意度采用25条目测量，分为五个维度：有形性、可靠性、回应性、同理心和保证性；应答按4点Likert量表从1（非常不同意）到4（非常同意）评估。内部一致性采用Cronbach's alpha评价，≥0.70视为可接受。依从性和满意度问卷在主要研究前对30名青少年女孩进行效度和信度检验。参与工具检验的30名参与者未纳入144名主要研究样本；工具检验在Bandung市开展，选择依据为人口学相似性和卫生服务系统可比性，且与主要干预点不重叠。使用Winsteps软件3.73版基于Rasch模型假设分析工具效度、信度和单维性。条目拟合采用INFIT和OUTFIT均方（Mean Square，MNSQ）及点测量相关（Point Measure Correlation，Pt Mean Corr）评价；INFIT和OUTFIT MNSQ值0.50~1.50视为可接受，点测量相关应为正（>0.20）。个体信度≥0.80、条目信度≥0.90、个体分离度≥2.0、条目分离度≥3.0作为解释基准。单维性采用Rasch残差主成分分析（principal component analysis，PCA）评估，以测量解释的原始方差≥40%及第一对比中未解释方差<15%作为筛选标准。Rasch分析显示两个研究工具的平均拟合统计量可接受且心理测量学性质充分；依从性和满意度测量解释的原始方差分别为61.0%和77.4%，第一对比未解释方差分别为12.6%和14.7%，均符合指定筛选标准，提示存在主导潜在维度。数据分析首先使用Winsteps 3.73版进行Rasch建模，将有序问卷应答转换为以logits表示的个体和条目测量值；该转换将应答置于共同等距度量，使青少年女孩铁剂补充依从性和规划满意度的比较更有意义。Rasch模型同时估计个体测量值和条目位置，个体测量值越高代表依从性水平越高或满意度应答越有利。所得logit测量值随后用于描述性和前后统计分析。采用Rasch模型框架内的堆叠（stacking）和架设（racking）技术分析POCQI干预前后依从性和满意度变化。堆叠分析通过将同一参与者干预前后应答置于共同logit量表，检查个体测量值变化，从而直接比较随时间的变化；在堆叠分析中，同一参与者的基线和终线应答按相同问卷条目排列为单独记录，144名参与者各贡献一条基线记录和一条终线记录。为在Wright图中清晰显示，基线记录编码为P001–P144，相应终线记录编码为O001–O144，使相同数字标识在两次测量场合指代同一参与者。跨时间个体logit测量值的可比性要求共同条目校准、一致应答编码和稳定条目功能。架设分析通过对齐基线和终线评估中的相同条目，评价条目特征变化，以确定条目位置和应答模式的变化。Rasch转换后进行描述性分析，总结参与者特征和工具得分；随后使用SPSS 26.0版进行统计分析。假设检验前评估数据正态性。报告p值来自Wilcoxon符号秩检验，比较堆叠分析中配对的干预前后个体logit测量值，以及架设分析中每个工具的25个配对条目logit测量值；统计显著性设为p<0.05。研究按照赫尔辛基宣言开展，并获得Padjadjaran大学伦理委员会批准（批准号804/UN6.KEP/EC/2024）。由于所有参与者均为12~14岁青少年女孩，参与和数据收集前获得每名青少年参与者同意及父母或法定监护人书面知情同意。参与自愿，参与者被告知可拒绝或退出研究且无任何后果；研究期间维持参与者保密性。
**研究结果**
**研究参与者特征**：共144名青少年女孩纳入研究。研究人群为12~14岁青少年女孩，多数年龄13岁（50.0%）和14岁（48.6%），仅小部分12岁（1.4%）。按体质指数（body mass index，BMI），多数参与者营养状况正常（56.9%），19.4%为体重不足，15.3%为重度体重不足；较小比例为超重（4.9%）和肥胖（3.5%）。基线贫血状况方面，多数青少年女孩为非贫血（79.9%），20.1%在干预前被识别为贫血。
**堆叠分析**：采用堆叠分析评价POCQI实施前后青少年女孩铁剂补充依从性和满意度变化。数据使用Rasch模型在统一logit量表上分析，以检测个体水平依从行为和感知变化；这些变化量化为个体逻辑值（Logit Value Person，LVP），LVP越高表示选择更高依从性应答类别或更有利满意度应答的倾向越强。因此LVP升高反映自我报告依从性和满意度更有利，而非直接测量的铁片服用或生物学结局。Rasch分析显示LVP总体升高，反映POCQI实施后青少年女孩铁剂补充依从性改善。Wright图显示从预试（P）到后试（O）明显上移，许多干预后应答（如O028、O029和O030）位于较高logits（7~8）；其他若干干预后应答包括O016、O018、O021和O034聚集于logits 5~7；相反，预试应答如P122、P123和P126集中于较低logits（约?3），许多基线应答分布于?1至?3 logits之间。该上移提示POCQI实施后自我报告依从性更高。Rasch分析还显示POCQI实施后青少年女孩满意度LVP大幅增加。图中显示从预试（P）到后试（O）明显上移，多数干预后应答（如O011、O029、O081、O101和O139）聚集于较高logit水平，约5~7 logits；相反，预试应答如P122、P123和P126仍集中于较低logit水平，约?3至?2 logits。logit位置上移反映POCQI实施后对铁剂补充规划的感知更积极、满意度改善。这些发现表明POCQI实施后观察到更有利的满意度应答。表中呈现POCQI实施前后青少年女孩依从性和满意度的LVP；LVP越高表示选择更高依从性应答类别或更有利满意度应答的倾向越强；p值采用Wilcoxon符号秩检验比较配对的干预前后个体logit测量值。分析显示干预后两项结局均统计学显著增加：依从性平均LVP由实施前?2.04±0.65（中位数?2.24；范围?3.22~0.51）升至实施后3.51±1.39（中位数3.53；范围1.08~8.57），平均差5.55（p<0.001）；满意度由实施前?1.50±0.59（中位数?1.62；范围?2.61~0.56）大幅升至实施后6.28±1.16（中位数6.64；范围3.66~7.87），平均差7.79（p<0.001）。这些发现表明POCQI实施后观察到更高的自我报告依从性和满意度，但未确立因果关系。
**架设分析**：本研究还应用架设分析评价预试和后试之间条目位置变化，以条目逻辑值（Logit Value Item，LVI）表示。相同25个问卷条目在两次测量场合均被评估，并估计为共同Rasch度量上的时间特异性条目位置参数。较低LVI解释为模型估计的条目—应答关系变化，而非简单表示条目变得更易执行、认可或同意。该分析用于确定POCQI实施后与青少年女孩铁剂补充依从性和规划满意度相关的条目是否发生移动。对依从性而言，较低条目位置表示在可比个体测量值下选择更高频率应答类别的模型估计概率更大；对满意度而言，较低条目位置表示在可比潜在满意度水平下选择更有利应答类别的概率更大。Wright图显示多数后试依从性条目LVI大幅下降，提示POCQI实施后条目位置下移。若干预试中位于较高logits的条目如P1、P15、P17和P24在后试中移至显著较低位置（O1、O15、O17和O24）。尽管少数后试条目仍较接近0-logit线，其条目位置仍显著低于相应预试版本；此外多数后试条目分布于负logit范围，尤其O10–O25，表明在可比个体测量值下选择更高频率依从性应答类别的模型估计概率更大。这些发现提示建模的依从性条目—应答模式发生移动，而非证明依从行为客观上变得更容易执行。图中显示POCQI实施前后青少年女孩满意度架设分析所得条目位置（LVI）变化的Wright图；两次测量场合条目位置分离提示青少年建模应答模式大幅移动；满意度相关陈述在终线获得更有利认可，反映于建模条目—应答模式。这些发现提示对沟通、教育支持、铁片获取、监测过程及整体规划实施的应答更有利。总体而言，这些发现反映建模满意度应答模式变化，而非表示满意度客观上变得更容易达到。表中总结基线和终线青少年女孩铁剂补充依从性和规划满意度LVI结果：依从性平均LVI由基线2.57±0.45 logits（中位数2.61；范围1.66~3.26）降至终线?2.57±0.41 logits（中位数?2.60；范围?2.99~?1.41），平均差?5.15 logits（p<0.001）；满意度平均LVI由基线3.81±0.44 logits（中位数3.92；范围2.98~4.48）降至终线?3.81±0.87 logits（中位数?3.79；范围?5.47~?2.05），平均差?7.63 logits（p<0.001）。在可比个体测量值下，终线较低条目位置表明参与者更可能选择更高频率依从性应答或更有利满意度应答。基线和终线平均条目位置近乎对称可能部分源于联合架设分析中的中心化；因此这些变化大小不应解释为POCQI效应量。报告p值来自Wilcoxon符号秩检验，比较每个工具25个配对基线和终线条目位置估计；显著p值表明条目位置估计在两次测量场合间持续不同；然而由于无对照组，这些差异不能仅归因于POCQI。
**讨论**
**主要发现**：在该学校—CHC规划中实施POCQI后观察到更高的自我报告依从性和满意度。这些平行变化提示学校—CHC质量改进活动可能与规划参与和青少年照护体验均相关，而不仅是铁片发放。然而非对照设计和尚待解决的测量问题使解释限于观察到的随时间变化，而非因果效应或生物学结局改善。
**依从性与可能机制**：铁片发放与铁片服用的区分对解释依从性发现至关重要。既有研究识别规划覆盖与持续使用之间的差距，表明补充剂可及只是有效提供的一部分。本依从性问卷涵盖接收、服用、时机、方法及报告，因此其复合测量变化可反映规划参与的多个方面，而非直接验证的吞服剂量增加。该较广范围对实施评价有用，但在传播发现时应保持明确。教育、监测和支持是应对既往补充研究中障碍的合理方式。POCQI可能通过围绕本地识别问题、共享责任和迭代审视组织这些活动而增加价值。例如学校与CHC人员之间更清晰沟通可减少随访中断，指导可支持及时回应学生关切。这些是符合规划描述和相关质量改进研究的拟议路径，而非本研究结局数据确立的机制。健康信念模型为这些拟议路径提供解释框架：感知获益、感知障碍、行动线索和自我效能为考虑教育和支持如何影响参与提供概念。在本规划中，贫血教育可针对感知获益，排忧解难可减少感知障碍，随访可提供行动线索；然而未报告HBM测量和中介分析。来自其他青少年或产前补充环境的证据可启发这些假设，但不能证明相同机制在此起作用。架设结果不能独立验证这些行为路径；较低条目位置表示拟合模型下应答关系改变，而非观察到的实际困难减少。明显移动可能反映参与、条目措辞解释、应答标准或测量性质变化。关于补充障碍、行为模型和营养服务质量的研究为审视这些替代解释提供理由，但不能在本数据集中解决。因此条目水平结论需要原始条目措辞、编码、校准输出和纵向不变性检验。
**满意度及其与依从性的关系**：满意度提供依从性测量单独无法提供的信息；它涉及参与者对服务的评价，应与客观服务表现和生物学获益相区分。实施后更有利应答与更好的感知规划体验一致，但不能确立哪些服务特征发生变化。除非领域水平分析支持，五个满意度维度不应呈现为分别改善。沟通、尊重互动和及时回应关切是良好服务体验的合理贡献因素；本地改进团队可在常规提供中创造识别和解决此类关切的机会。这些可能性符合以人为中心照护框架和服务满意度研究；然而当前评价未将特定PDSA变化或保真度测量与个体满意度应答联系起来。因此机制解释应指导进一步评价，而非被陈述为已证明效应。既往证据将卫生专业人员信任和积极照护体验与参与和健康相关结局联系起来；这为在依从性之外考虑服务体验提供理由，同时认识到所引文献多涉及更广泛卫生保健人群而非学校铁剂补充。本研究拓展了探究环境，而非这些关系的确定性。满意度和依从性同时变化与多种解释相容：更支持性服务可能鼓励参与，或共享规划体验可能影响两组问卷应答。由于两项结局均在面对面评估中自我报告，共同应答倾向和提供有利答案的愿望也合理。未报告两项结局之间的相关性、时间中介或方向性关联；其共现支持未来服务评价同时测量两者，而非得出更高满意度导致更高依从性的结论。
**服务与政策意义**：初级保健和营养服务质量改进研究强调本地适应和实施过程的重要性。孕产妇、新生儿和儿童健康研究提供POCQI应用示例，但其人群、临床过程与评价设计不同于本研究。本研究通过学校—CHC协作及依从性和满意度联合考虑，将这些应用拓展至青少年铁剂补充；应视为探索性拓展，而非表明其他地方证明或提示的获益必然推广至本规划的证
