《Patient Preference and Adherence》：Willingness to Pay for Temporary Transfusion Independence in Lower-Risk Myelodysplastic Syndromes: Evidence from a Cross-Sectional Study in China
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目的 红细胞（RBC）输注是中国低危骨髓增生异常综合征（LR-MDS）的主要支持治疗，但长期输血可导致铁过载等并发症，并受持续血液供应短缺制约。减少输血依赖的创新疗法正在出现，但患者对此类疗法的偏好陈述尚不清楚。本研究旨在量化患者对假设的16周由高输血依赖向输
目的 红细胞（RBC）输注是中国低危骨髓增生异常综合征（LR-MDS）的主要支持治疗，但长期输血可导致铁过载等并发症，并受持续血液供应短缺制约。减少输血依赖的创新疗法正在出现，但患者对此类疗法的偏好陈述尚不清楚。本研究旨在量化患者对假设的16周由高输血依赖向输血独立转变的陈述支付意愿（WTP）——该标准化假设情景代表此类疗法设计所要实现的治疗目标——并识别与陈述WTP相关的因素。患者与方法 通过中国八家医院招募输血依赖的成人LR-MDS患者。预调查为条件价值评估法（CVM）的投标设计提供依据。正式调查中，知情同意患者通过现场面对面访谈或线上一对一访谈完成人口学信息、输血负担和WTP问卷。陈述WTP采用双边界二分选择（DBDC）问题并结合开放式问题获取，平均WTP采用正态区间回归模型估计。结果 基于100例患者的回答，估计的平均陈述WTP为每16周人民币（CNY）25,207.7元（95% CI：16,944.0–33,471.4），约相当于样本平均年家庭收入的18.5%。回归分析显示，年龄、家庭收入、婚姻状况、教育水平和疾病形态学分类与WTP呈正相关，而参加居民基本医疗保险的患者WTP低于参加职工基本医疗保险者。亚组回归显示，血红蛋白水平较低和年家庭收入较高的患者WTP点估计更高。结论 在涉及16周由高输血依赖向输血独立转变的标准化假设情景中，参与者报告了其陈述WTP，为暂时输血独立的感知价值提供了补充性患者偏好证据。这些见解可为针对MDS贫血管理的新型疗法的卫生技术评估（HTA）、报销政策和临床决策提供参考。关键词：支付意愿；输血负担；贫血；输血依赖型MDS
研究背景与问题：骨髓增生异常综合征（MDS）为罕见、异质性克隆性髓系疾病，特征为无效造血和难治性血细胞减少。红细胞（RBC）输注仍是改善生活质量（QoL）的主要支持治疗；对低危骨髓增生异常综合征（LR-MDS）患者，尤其其他治疗失败时，输血常是维持生存的唯一选择。中国血供有限，季节性短缺频繁，影响门诊和住院需求；千人口RBC分布率显著低于部分中高收入国家，2020年为每千人11.1次捐献、人均3.4 mL RBC；供需失衡使及时输血受限，延长疲乏无力，限制日常活动和社会参与，恶化预后。指南建议血红蛋白（Hb）<60 g/L或严重贫血症状时输血，但临床实践许多患者Hb<40 g/L才输血，导致健康相关生活质量（HRQoL）严重受损。长期输血增加风险：输血依赖者预后更差、白血病转化风险更高、累计非白血病死亡率显著增加；≥16周RBC输血独立者生存结局更好；28年回顾研究显示LR-MDS输血依赖带来显著临床和经济负担，包括总生存、无白血病生存、无进展生存更短及医疗资源利用和费用增加；成本分析显示输血及相关入院为关键成本驱动。创新药物可减少输血依赖，如lenalidomide在特定亚型有效，luspatercept在III期试验中显示输血独立获益，但未解决患者视角对减少输血依赖的经济估值。现有WTP研究多限于化疗诱导贫血患者对促红素治疗的最大WTP；化疗诱导贫血为医源性、可能可逆，而MDS贫血为原发、进展性、常不可逆，MDS患者在卫生经济学评价中代表性不足，现有证据对MDS适用性有限。中国输血直接成本较低，但并发症和长期疾病风险限制其作为创新疗法评价基准。因此，研究人员开展本研究，调查LR-MDS患者对假设16周由高输血依赖（HTD）向输血独立（NTD）转变的陈述WTP及关联因素，为HTA和药物经济学评价提供患者偏好证据。
研究开展与结论意义：研究人员开展横断面条件价值评估陈述偏好研究，采用结构化问卷，通过现场面对面和线上一对一访谈；入组成人输血依赖LR-MDS（IWG 2018标准），标准化情景为16周HTD至NTD；通过中国8家医院招募，15家MDS重点医院筛选、8家血液学专家转介，2024—2025年所有符合条件并知情同意者入组100例；预调查12例；伦理批准[2024-771]。估计平均陈述WTP为每16周CNY25,207.7（95% CI 16,944.0–33,471.4），约样本平均年家庭收入18.5%；年龄、家庭收入、婚姻、教育、疾病形态学分类与WTP正相关；居民基本医保患者WTP低于职工基本医保；Hb较低和年家庭收入较高亚组WTP点估计更高。意义：提供患者偏好补充证据，可支持HTA、报销政策和临床决策。
关键技术方法：采用横断面条件价值评估法（CVM）和结构化问卷；预调查12例LR-MDS患者设计投标；正式调查以双边界二分选择（DBDC）结合开放式问题获取WTP，正态区间回归估计均值WTP，有序概率单位（Oprobit）模型进行稳健性检验，并按家庭收入和Hb预设亚组；样本来自中国8家医院成人输血依赖LR-MDS队列，正式100例（85例线上一对一、15例现场面对面），2024—2025年招募。
研究结果：预调查分析与投标设计。12例MDS患者（平均年龄56.9±15.2岁，男50%）完成预调查；WTP均值CNY17,887，标准差（SD）CNY26,603，异质性大。据此设计两个投标集：第一集CNY15,000，第二集CNY25,000，每集三个投标点；跟随投标约为初始投标加倍或减半，以减少起点偏差并覆盖WTP范围。人口学与临床特征。正式100例平均年龄61.8岁（SD13.5），男54.0%；82.0%大专以下；33.0%居住年国内生产总值（GDP）>1万亿元CNY地区，67.0%<1万亿元；已婚91.0%；税后平均年家庭收入CNY136,000（SD244,000）；全部有基本医保，51.0%为城乡居民医保；10.0%参加临床试验或接受试验药；MDS-IB（MDS with increased blasts，伴原始细胞增多的MDS）6.0%；Hb≤60 g/L者32.0%；≥8单位严重输血依赖18.0%；58例回答输血问题者中48.3%经历输血延迟、20.7%单次输血单位不足；仅29.3%做过铁负荷检测；输血患者中地拉罗司（Deferasirox）使用10.3%。假设16周转为输血独立的陈述WTP。随机分配两问卷版本，46例第一集、54例第二集；100例中97例开放式WTP为正、3例为零、无负值；开放式平均WTP CNY39,895.4（SD82,136.4），中位CNY15,500（四分位距（IQR）5,000–30,900），范围CNY0–500,000；G1全样本N=100平均WTP CNY25,207.7（95% CI16,944.0–33,471.4）；G2排除零开放式WTP者N=97为CNY26,376.7（95% CI18,077.2–34,676.2）。与WTP相关的因素。扩展模型G1 Wald chi
2(10)=21.44，P=0.0182；G2 Wald chi
2(10)=21.15，P=0.0201。G1中年龄每增1岁WTP增CNY796.6（β=796.6，P=0.016）；大专及以上高于以下（β=23,296.9，P=0.044）；已婚高于其他（P=0.006）；家庭收入高者更高（β=1,216.3，P=0.008）；MDS-IB高于其他形态（β=38,073.1，P=0.025）；城乡居民医保WTP显著更低（P=0.036）。有序概率单位模型整体Wald显著（G1 Wald chi
2(10)=35.72，P=0.0001；G2=34.55，P=0.0001），核心变量方向基本一致，结论稳健。亚组分析。Hb水平差异：Hb≤60 g/L者WTP CNY45,420.8（95% CI13,134.7–77,706.9），高于Hb>60 g/L者CNY20,903.8（95% CI13,095.3–28,712.3）。收入差异：年家庭收入高于2024年中国人均GDP（CNY95,749）者WTP CNY40,378.0（95% CI22,499.5–58,256.6），低于者CNY10,243.1（95% CI1,384.5–19,101.7）。
讨论部分总结：研究提供中国LR-MDS输血负担和16周暂时输血独立WTP的新证据；58例回答输血问题者不足三分之一报告铁过载监测，提示需加强监测、患者教育和并发症管理；近半报告输血延迟，与五欧洲国家调查65.6%患者延迟、平均等待4.2天相似，提示需减少输血依赖的新疗法。WTP均值表明暂时避免输血依赖是患者重要治疗目标；与输血依赖型β-地中海贫血患者每年CNY29,259（2023年值）的WTP相比，尽管人群、情景和时限不同，均显示患者关注减轻持续输血负担；评估靶向输血独立疗法时应考虑输血依赖对日常生活的影响。年龄、婚姻、教育、家庭收入、保险类型和疾病分类与WTP相关：年龄和收入正关联与既往研究一致，可能反映对输血独立重要性的感知和财务资源；已婚和较高教育正关联，家庭支持、健康信息获取和治疗偏好形成可能解释；居民医保WTP较低与自付比例高、报销比例低、创新疗法未纳入居民报销范围及农村居民、灵活就业或低收入群体价格敏感有关；MDS-IB WTP较高与其预后差、5年急性髓系白血病（AML）进展风险约50%—90%、未满足临床需求强有关。意义包括填补患者偏好文献空白、为创新疗法以患者为中心评价提供证据、为药物经济学和卫生经济研究提供偏好基础数据。局限：输血独立及获益在假设情景中合并呈现，WTP反映整体情景估值；条件价值评估存在假想偏倚，陈述WTP可能不同于实际支付；观察性关联非因果；85例线上和15例现场访谈模式差异可能影响估计，现场亚组小限制模式比较精度；招募集中一个中心，不具地理代表性；医院层面聚类未使用，可能残留院内相关；样本量及部分临床类别例数少限制多变量和亚组估计精度，应视为探索性。研究结论翻译：在本研究中，LR-MDS患者对假设的16周由高输血依赖向输血独立转变报告的平均陈述WTP估计为人民币25,207.7元。该发现强调暂时输血独立是患者重视的重要治疗目标。与人口学、社会经济和临床特征的关联提示，陈述WTP反映了患者偏好、感知治疗需求和支付能力的综合。将这些发现与临床和经济证据结合，可为以减少输血依赖为目标的疗法的以患者为中心的评估提供参考，而收入相关差异强调可负担性在定价和报销考量中的重要性。
