《Patient Preference and Adherence》：Preferences for Pulmonary Nodule Management in China: A Single-Center Discrete-Choice Experiment Among Patients, Family Members, and Healthcare Workers
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背景 肺结节管理需在诊断明确、操作伤害、时间、费用及恶性肿瘤延迟或漏诊之间进行权衡。患者、家属及医务人员可能从不同决策视角处理这些权衡。方法 在中国江苏一家医院开展横断面离散选择实验（discrete-choice experiment, DCE），纳入280
背景 肺结节管理需在诊断明确、操作伤害、时间、费用及恶性肿瘤延迟或漏诊之间进行权衡。患者、家属及医务人员可能从不同决策视角处理这些权衡。方法 在中国江苏一家医院开展横断面离散选择实验（discrete-choice experiment, DCE），纳入280例患者、180名独立招募的家属及140名医务人员。在恶性肿瘤概率约20%的标准化情景下，受访者在10项正式任务中对CT监测（CT surveillance）、非手术活检（nonsurgical biopsy）及电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）进行比较。主要模型为受访者聚类logit模型；次要分析评估角色交互作用、混合logit（mixed-logit）及潜在类别（latent-class）异质性、探索性支付意愿（willingness to pay, WTP）以及任务层面的进一步沟通需求。结果 较高的诊断明确度提高效用，而严重并发症风险、恶性肿瘤延迟/漏诊风险、较长时间及较高自付费用降低效用。在控制属性后，CT监测优于VATS（0.383，95% CI 0.242–0.524），非手术活检优于VATS（0.308，95% CI 0.221–0.394）。在所测试范围内，恶性肿瘤延迟/漏诊风险的相对重要性最大（37.0%），其次为严重并发症（22.1%）和诊断明确度（19.9%）。家属对恶性肿瘤延迟/漏诊的厌恶强于医务人员（BH校正p=0.038）。探索性五类别模型描述了异质性。1403/6000项任务（23.4%）请求进一步沟通；医务人员的校正比值比高于患者（OR 1.37，95% CI 1.01–1.87）。结论 在该单中心中国样本及所研究属性范围内，对恶性肿瘤延迟或漏诊、并发症及诊断不确定性的担忧超过了对费用和时间的关注。肺结节咨询应明确处理这些担忧，同时将每一选项保持在患者临床适宜范围内；结果可为沟通提供参考，但不能确立决策辅助工具的有效性或预测真实世界中的采纳情况。
**研究背景与问题**
胸部CT在筛查、健康体检或无关临床指征检查中频繁发现肺结节。肺结节的管理取决于形态、大小、生长情况、估计恶性概率、操作耐受性及患者价值观。最具偏好敏感性的决策出现在多条路径均临床合理的情况下：CT监测避免即时操作伤害但延长不确定性；非手术活检可以明确诊断但存在采样及并发症风险；手术切除可能根治但具有侵入性。实性、纯磨玻璃及部分实性结节的天然病史亦不同，因此任何通用权衡必须服从个体化风险评估。不确定性不仅影响患者本人，家属可能参与咨询、实际照护及财务决策，而临床医生需整合影像细节、合并症、指南推荐及本地资源。常规调查已描述活检或监测偏好，但未量化多属性间的同步权衡。离散选择实验（DCE）可在随机效用框架内估计这些权衡，并检查观察到的及未观察到的异质性。本研究旨在量化中国临床环境下患者、独立招募的家属及医务人员对肺结节管理的偏好，在检验组间差异前呈现各组估计值，评估反应一致性及偏好异质性，并检查任务层面的进一步沟通需求。
**研究方法概述**
研究人员开展了单中心横断面离散选择实验。研究对象来自江苏省一家医院，包括280例患者、180名独立招募的家属及140名医务人员。研究采用标准化情景（恶性概率约20%），通过10项正式任务比较CT监测、非手术活检及VATS。主要关键技术方法包括：离散选择实验设计与属性开发（基于文献综述、半结构化访谈、专家共识及认知访谈确定六项属性）；受访者聚类logit模型作为主要分析；混合logit模型及潜在类别分析评估异质性；探索性支付意愿分析；任务层面沟通需求的聚类logistic回归。样本来源于 thoracic-surgery、respiratory-medicine 及 pulmonary-nodule 门诊、住院病房及相关影像人群的连续招募，医务人员采用分层目的抽样。
**研究结果**
*仪器开发*：初始18项因素经访谈合并概念重叠负担后，经专家共识缩减为六项属性。认知访谈导致措辞修改；20人预试验提供先验并改进问卷设计。
*参与者与数据质量*：分析样本包括280例患者、180名家属及140名医务人员。平均年龄53.7岁（SD 14.2），女性311/600（51.8%）。患者中实性结节123/280（43.9%），纯磨玻璃结节87/280（31.1%），部分实性结节70/280（25.0%）；164/280（58.6%）通过健康体检或筛查发现。所有受访者完成全部10项正式任务。优势任务通过率582/600（97.0%）；重复剖面一致性412/600（68.7%）。
*汇总及组别特异性偏好*：在主要模型中，诊断明确度提高效用（每10个百分点0.234，95% CI 0.209–0.259），而严重并发症风险（每百分点?0.156，95% CI ?0.176至?0.136）、恶性肿瘤延迟/漏诊风险（?0.218，95% CI ?0.235至?0.200）、时间（每月?0.019，95% CI ?0.031至?0.008）及费用（每1000元?0.054，95% CI ?0.063至?0.044）降低效用。直接对比显示CT监测优于VATS（0.383，95% CI 0.242–0.524），非手术活检优于VATS（0.308，95% CI 0.221–0.394）；CT与活检无明确差异（0.075，95% CI ?0.033至0.183）。在所测试范围内，汇总相对重要性为：恶性肿瘤延迟/漏诊风险37.0%，严重并发症22.1%，诊断明确度19.9%，费用9.6%，管理策略7.2%，时间4.0%。恶性肿瘤延迟/漏诊风险在患者（37.1%）、家属（39.6%）及医务人员（33.2%）中均排名第一。总体角色交互作用显著（χ2=31.70，14 df；p=0.004）。经BH校正后，仅家属与医务人员在恶性肿瘤延迟/漏诊风险上的对比保持显著（差值?0.080，95% CI ?0.130至?0.030；校正p=0.038），表明家属在其共享/代理视角下具有更强的厌恶。
*异质性与敏感性分析*：正态混合logit较主要模型改善拟合（参与者水平BIC 6542.49 vs 7830.00）。512次抽取重拟合保留所有均值方向；最大绝对变化为0.018。在有界符号约束敏感性模型中，所有主要方向保持不变，符号限制支持区间在预期方向上排除零，但拟合较差（BIC 6801.72）。探索性五类别模型在可接受解中BIC最低（BIC 6058.68），估计份额分别为24.1%、18.0%、16.4%、15.0%及26.5%。描述性模式强调：类别1回避并发症及活检；类别2重视诊断明确度及手术；类别3平衡活检模式；类别4关注费用及监测；类别5回避延迟/时间并倾向活检。限制于412名重复一致受访者的主要模型保留了所有实质性系数方向及统计结论。完全分类编码未改善AIC或BIC。
*探索性支付意愿与进一步沟通*：探索性WTP为：诊断明确度增加10个百分点CNY 4365（95%区间3601–5400）；严重并发症风险降低1个百分点CNY 2912（2348–3621）；时间减少1个月CNY 362（142–609）；恶性肿瘤延迟/漏诊风险降低1个百分点CNY 4060（3423–4938）。进一步沟通请求出现在1403/6000项正式任务（23.4%）：患者任务642/2800（22.9%），家属任务392/1800（21.8%），医务人员任务369/1400（26.4%）。在校正任务层面模型中，医务人员比值比高于患者（OR 1.37，95% CI 1.01–1.87；p=0.045）。
**讨论与结论**
在该单中心中国DCE中，避免恶性肿瘤延迟或漏诊、避免严重并发症及提高诊断明确度在所测试的费用和时间范围内占主导地位。在控制其他属性后，CT监测及非手术活检优于隐含的VATS水平，但这不是任一途径在临床上更优的证据。策略系数描述的是假设剖面中的残余偏好，其选项被假定为临床适宜。对延迟及诊断不确定性的优先关注与不确定结节检出后所描述的痛苦一致，也解释了仅关注随访时机或费用的咨询可能错过核心关切。临床医生应同时呈现诊断明确度、操作伤害及延迟识别的绝对概率，然后解释结节形态、生长、合并症及操作耐受性如何改变哪些选项合理。偏好 elicitation 绝不应被用于在安全临床范围之外提供侵入性操作。所有三组均将恶性肿瘤延迟/漏诊风险排在首位，但家属经多重性校正后较医务人员更为厌恶。这可能反映家庭的共享/代理视角、对可预防延迟的担忧或尺度差异而非稳定的结构性偏好差异。各组未回答完全相同的个人选择问题，因此比较具有临床实用性但不能解释为纯粹的角色效应。医务人员在更高比例的任务中请求进一步沟通，校正比值比高于患者。一种可能解释是意识到通用卡片遗漏了影像衰减、边缘、生长、心肺适能及其他患者特异性细节；同样，该条目可能捕获任务模糊性、困难或咨询意愿，研究无法区分这些机制。混合及潜在类别模型描述了偏好异质性，提示单一解释序列不会适合每次咨询，但潜在类别标签为探索性，不应分配给个体患者。优势包括分阶段属性开发过程、三个利益相关者组的独立招募、明确决策视角、组别特异性模型、受访者聚类推断、直接管理对比、多重性控制及广泛敏感性分析。局限性包括单中心设计、假设而非揭示性选择、约20%的通用情景、无纵向结局、任务未按结节亚型分层、相对重要性范围依赖、共同风险参考期缺乏日历时限、重复一致性中等（尤其医务人员）及家属未与患者配对。未来多中心研究应使用明确计时的风险时限，按结节形态及临床风险分层或个体化情景，评估配对患者-家属决策，区分沟通动机，并检验结构化沟通是否改变决策冲突或后续照护。结论：在该样本及实验范围内，肺结节选择主要由恶性肿瘤延迟/漏诊风险、严重并发症及诊断明确度驱动。约四分之一正式任务引发进一步沟通请求。这些结果可帮助构建关于临床适宜选项的对话，但不能确立决策辅助工具的有效性、定义最优治疗或证明使用汇总权重或潜在类别指导个体管理是合理的。
