《Physiotherapy Theory and Practice》：Convergent validity of the Functional Bridge Test and its prognostic association with walking independence in patients with acute stroke: a retrospective cohort study
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背景 功能性桥式测试（Functional Bridge Test, FBT）是一种简易的床旁评估工具，用于评价髋部抬高能力。该工具在卒中后下肢偏瘫患者中已显示出良好的效度和信度，且与卒中严重程度、下肢肌力及基本活动能力显著相关。然而，其在所有急性卒中患者（包
背景 功能性桥式测试（Functional Bridge Test, FBT）是一种简易的床旁评估工具，用于评价髋部抬高能力。该工具在卒中后下肢偏瘫患者中已显示出良好的效度和信度，且与卒中严重程度、下肢肌力及基本活动能力显著相关。然而，其在所有急性卒中患者（包括无下肢轻瘫的患者）中的适用性尚未确立。目的 本研究旨在检验FBT的聚合效度及其与急性卒中患者步行独立性的预后关联。方法 本研究连续纳入某大学附属医院收治的急性卒中患者，纳入者为存活且结局评估数据完整的患者。聚合效度采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）总分、患侧NIHSS下肢运动子评分及重症监护室功能状态评分（Functional Status Score for the Intensive Care Unit, FSS-ICU）进行评价，均在康复程序第一天测量。FBT等级与步行独立性（以可变出院终点即住院康复程序结束为定义）之间的关联通过未调整和调整后的logistic回归分析进行评估。结果 在207例患者中，FBT等级与NIHSS总分（ρ = ?0.668）、患侧NIHSS下肢运动子评分（ρ = ?0.648）及FSS-ICU评分（ρ = 0.730）显著相关。FBT与步行独立性独立相关（调整后比值比 = 1.786，95%置信区间 = 1.022–3.418，p = .039）。结论 FBT在急性卒中患者中表现出充分的聚合效度和预后关联。这一实用的床旁评估与早期功能状态及可变出院终点的步行独立性相关。尚需采用标准化随访时间点进行进一步的前瞻性验证。
卒中是全球范围内步行障碍的首要病因。发病时，57.9%的患者需要身体辅助才能行走，且21.0%的患者在6个月时仍无法独立行走50 m。由于步行能力是日常生活活动（activities of daily living, ADL）和社会参与的主要决定因素，改善步行结局对卒中康复至关重要。因此，早期评估步行恢复潜力对于制定个体化康复策略极为关键。目前已有多種结局测量工具和预后工具用于评估急性卒中后的步行独立性，但其临床实用性仍然有限。临床工作者需要一个能够在发病后立即适用于各种患者表现的实用评估工具。许多现有工具在高度选择的人群中进行了验证，限制了其普适性。例如，在发病第一周内评估患者的研究报告的排除率为30.3%至94.3%。这些模型中所使用的标准化功能评估在急性期往往因意识障碍、血流动力学不稳定、认知缺陷、耐力差或活动限制而无法实施。因此，躯干控制、下肢肌力、平衡和姿势控制等已确立的临床变量在此阶段往往不适用。在实践中，测量工具必须在时间有限且患者存在严重躯体功能障碍的情况下仍可使用。功能性桥式测试（FBT）是一种床旁评估工具，通过仰卧位桥式运动评价髋部抬高能力，无需专用设备。该工具在卒中后下肢偏瘫患者中已表现出良好的效度和信度，且与卒中严重程度、下肢肌力和基本活动能力显著相关。然而，其在所有急性卒中患者（包括无下肢轻瘫者）中的适用性尚未确立。为确认其在这一更广泛人群中的临床实用性，需要对其测量属性进行严格评估。本研究旨在：（1）评估急性卒中患者在康复程序第一天的FBT聚合效度；（2）检验早期FBT等级与住院卒中康复程序结束时步行独立性之间的关联。
研究人员开展了一项回顾性队列研究，连续纳入2021年3月至2022年4月间某大学附属医院收治的急性卒中患者。纳入标准为：由主治神经外科医师根据临床评估和神经影像学诊断为脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血，并在住院期间接受卒中康复治疗。排除住院期间死亡或数据缺失的患者，最终目标人群为存活且结局评估数据完整的患者。本研究经机构伦理审查委员会批准（批准号H-2023-048），按照赫尔辛基宣言执行。由于使用现有临床数据，豁免个体知情同意要求，改为通过医院网站实施选择退出方式。FBT是一种床旁评估工具，采用4级有序量表评价仰卧位桥式运动中的髋部抬高能力。该工具旨在评估功能性桥式运动表现，即仰卧桥式运动中抬高并维持骨盆的能力。该表现反映近端下肢运动功能及躯干/骨盆控制。1级表示无法遵循指令（因意识障碍、失语或认知功能障碍）或身体上无法抬高髋部；2级为抬高不充分；3级为轻度不充分；4级为充分。检查者坐在预定患侧或较弱侧（即"评级侧"）旁的床上。桥式运动中的骨盆倾斜决定评级侧；如无倾斜，则任一侧均可使用。检查者指示："请尽可能抬高您的髋部，尽量不要向这一侧（评级侧）塌陷。请保持髋部抬高3秒。"达到最大抬高后，检查者计数3秒并观察维持的最低高度。预定义的手形作为参考测量，用于确定哪种手形能够通过评级侧髋部与床面之间。检查者记录3秒保持期间观察到的最低等级。人口学和临床数据从医院电子病历中提取。FBT及其他临床评估由物理治疗师在常规急性卒中康复实践中为每位患者执行。共11名物理治疗师参与评估，临床经验1至22年，中位数为9年。所有评估者均接受了针对FBT的预先指导和示范。人口学变量包括年龄和性别。临床变量包括脑血管病和骨科疾病史、卒中类型、病变侧、NIHSS、FBT及FSS-ICU，均在康复程序第一天测量。主要结局为住院康复程序结束时（患者出院回家或转至提供长期或居住照护的机构时）的步行独立性。步行独立性采用功能独立性测量（Functional Independence Measure, FIM）的步行子评分评估。FIM采用7分制，1表示完全依赖，5表示监督，6或7表示独立。步行独立性定义为FIM运动项评分≥6分，评分基于步行能力而非轮椅移动能力。FIM由持证物理治疗师按照标准化FIM实施指南常规评估。这些评分从医院电子病历或千叶联盟医疗路径-卒中（Chiba Alliance Medical Path-Stroke, CAMP-S）数据库获取。统计分析使用IBM SPSS Statistics for Windows第29版进行，显著性阈值p < .05。分析包括两个部分：聚合效度评估，以及探讨与步行独立性预后关联及区分能力的分析。聚合效度采用Spearman秩相关系数评估FBT等级与康复第一天测量的变量之间的关联。采用logistic回归分析计算比值比（odds ratios, ORs）和95%置信区间（confidence intervals, CIs）。以步行独立性为因变量，FBT为主要自变量。FBT等级作为连续变量处理，报告的比值比代表每增加一个等级步行独立性几率的改变。为调整潜在混杂因素，基于既往研究和数据可及性，将年龄、NIHSS和FSS-ICU作为协变量采用强制进入法纳入。为调整结局评估时间的变化，将入院至住院程序结束的持续时间作为额外协变量纳入。采用方差膨胀因子（variance inflation factor, VIF）评估多重共线性，VIF < 5表示可接受水平。采用E值评估未测量混杂的潜在敏感性。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线分析描述各变量的区分能力。由于较高年龄和NIHSS与较低步行独立性相关，这些变量转换为负值以确保解释一致性。采用Youden指数确定探索性截断值。计算曲线下面积（area under the curve, AUC）。还计算了敏感性、特异性、阳性预测值（positive predictive value, PPV）、阴性预测值（negative predictive value, NPV）、阳性似然比（positive likelihood ratio, PLR）、阴性似然比（negative likelihood ratio, NLR）和准确率。采用1000次重抽样的Bootstrap重采样估计logistic回归和ROC曲线分析的95% CIs。此外，进行了四项敏感性分析：（1）根据结局评估持续时间将患者分为两个亚组（≤30天 vs. >30天），因每层样本量有限，对各组进行单变量logistic回归分析；（2）排除34例理解指令困难的患者，随后进行多变量logistic回归分析，调整年龄、NIHSS、FSS-ICU和结局评估持续时间；（3）额外调整骨科疾病史和卒中类型；（4）排除28例基线时已独立行走的患者（FSS-ICU步行子评分6或7分），随后进行多变量logistic回归分析，调整年龄、NIHSS和结局评估持续时间。
研究结果如下：患者特征方面，研究期间共248例急性卒中患者入住大学附属医院，排除院内死亡10例和数据缺失31例后，最终分析纳入207例存活且结局评估数据完整的参与者。排除患者年龄更大且神经功能和功能障碍更严重。康复开始时 demographic 和临床特征显示：入院至康复开始的中位天数为2.0天（四分位距[IQR]，1.0–3.0）。中位年龄72.0岁（IQR，62.0–79.0），中位NIHSS评分3.0（IQR，1.0–7.0）。根据NIHSS下肢运动子评分，103例（49.8%）双侧评分均为0，表明无明显下肢轻瘫；104例（50.2%）单侧或双侧评分≥1。独立于NIHSS下肢运动子评分，18例（8.7%）运动共济失调子评分≥1，表明至少一个肢体存在运动共济失调。基线步行能力方面，28例（13.5%）已能独立行走（FSS-ICU步行子评分6或7分）。FBT等级分布为：1级50例（24.2%），2级23例（11.1%），3级42例（20.3%），4级92例（44.4%）。50例1级患者中，34例存在理解指令困难。住院卒中康复程序结束时，138例（66.7%）实现独立行走，69例（33.3%）未实现。各FBT等级的步行独立性率分别为：1级28.0%（14/50），2级43.5%（10/23），3级76.2%（32/42），4级89.1%（82/92）。结局评估中位持续时间为63.0天（IQR，17.0–127.0）。FBT聚合效度方面，FBT等级与NIHSS总分（ρ = ?0.668）、患侧NIHSS下肢运动子评分（ρ = ?0.648）及FSS-ICU评分（ρ = 0.730）显著相关。FBT等级与步行独立性的关联方面，单变量分析中较高FBT等级与住院康复程序结束时步行独立性显著相关（未调整OR，2.838；95% CI，2.175–3.927；p < .001）。调整年龄、NIHSS、FSS-ICU和结局评估持续时间后，该关联在多变量分析中仍显著（调整OR，1.786；95% CI，1.022–3.418；p = .039）。所有VIF范围为1.036至2.814。调整后关联的E值为2.01，最接近无效值的置信区间限的E值为1.12。在全部四项敏感性分析中，较高FBT等级与步行独立性仍显著相关。无论结局时间（≤30天 vs. >30天）、排除理解困难患者、额外调整骨科疾病史和卒中类型，以及排除28例基线时已独立行走的患者，显著关联均保持一致。FBT及其他变量的区分能力方面，FBT的AUC为0.804（95% CI，0.739–0.864）。探索性截断值≥3级产生敏感性0.826、特异性0.710、PPV 0.851、NPV 0.671、PLR 2.848、NLR 0.245、准确率0.787。FSS-ICU、NIHSS和年龄的AUC分别为0.801、0.754和0.715。讨论部分总结：本研究检验了FBT在急性卒中患者中的聚合效度及其与可变出院终点步行独立性的预后关联。出现两项主要发现：第一，康复开始时FBT等级与卒中严重程度、下肢运动功能和ADL显著相关；第二，调整临床相关协变量和结局评估持续时间后，FBT与后期步行独立性独立相关。本研究将FBT的测试人群从下肢偏瘫患者扩展至更广泛的急性卒中患者。FBT等级与FSS-ICU评分的相关性较强（ρ = 0.730），与NIHSS总分和患肢运动功能的相关性分别为?0.668和?0.648。尽管由于纳入标准更广泛，相关性略低于既往报道，但FBT通过维持与卒中严重程度和下肢运动功能的强关联，表现出充分的聚合效度。FBT应用于急性卒中患者（无论是否存在下肢轻瘫），在调整结局评估持续时间和已确立的预后因素（包括年龄、NIHSS测量的卒中严重程度和FSS-ICU测量的ADL）后，与步行独立性独立相关。FBT在本数据集中表现出可接受的区分能力（AUC = 0.804）。此外，在探索性截断值≥3级时，FBT产生敏感性0.826、特异性0.710、PLR 2.848、NLR 0.245、准确率0.787。这些发现表明，早期FBT等级在估计后期步行独立性时可能具有临床信息价值，对于单条目评估而言显示出敏感性和特异性之间的良好平衡。PPV高达0.851表明达到FBT 3级或4级预示恢复独立行走的可能性高。NPV中等为0.671表明较低等级不能确定排除功能恢复。对于评分低于3级的患者，重新评估或使用补充评估工具可能有益。然而，由于FBT≥3级的截断值是在同一样本中推导和评估的，必须视为探索性。在作为确定性临床阈值使用之前需要外部验证。重要的是，敏感性分析表明FBT与步行独立性之间的显著关联保持稳健。该关联在不同结局时间窗口（≤30天 vs. >30天）、排除理解指令困难患者后、额外调整骨科疾病史和卒中类型后，以及排除基线时已独立行走患者后均保持稳定。既往研究在卒中发病后第一周内评估患者，确定躯干控制、偏瘫下肢肌力和姿势控制是与步行独立性相关的关键临床变量。虽然表5总结了这些已确立工具和FBT的区分指标，但由于人群、评估时间、结局定义和排除标准的显著差异，直接比较不适当。因此，这些数据不意味着FBT优于其他测量工具。相反，FBT提供两个实际优势：第一，表现出比既往研究使用的评估更广泛的适用性。本研究排除率为16.5%，而发病后第一周内评估的报道排除率为30.3%–94.3%。这一差异可能反映纳入了意识障碍或难以遵循指令的患者。对这些患者赋予最低评分可能提供有临床意义的信息，因为他们无法主动参与评估通常妨碍立即进行主动步态训练。作为临床意义，这种快速筛查可能允许临床医生考虑早期康复策略，包括被动活动、觉醒刺激和支持坐位，意图在理解改善后重新评估。第二，FBT简单且给药迅速。与传统测量相比，它需要更少的评估步骤，可在1分钟内完成。仰卧测试体位也使得在活动严重受限时能够进行评估。考虑到其广泛适用性和简便性，FBT似乎适合急性期的临床使用。局限性方面：第一，本研究为回顾性单中心研究，可能限制普适性，需要前瞻性多中心研究评估外部效度。第二，步行独立性评估基于可变出院终点而非固定时间评估，因此结局评估持续时间不应解释为步行独立性的确切时间。尽管在logistic回归分析中调整了持续时间，但它是基线后变量，可能仍存在残余偏倚。未来需要采用固定终点的研究以更广泛地临床应用。第三，排除了10例死亡患者和31例数据缺失患者，可能引入幸存者偏倚和选择偏倚。分析队列的目标人群应解释为存活且数据完整的急性卒中患者。第四，FBT 1级具有异质性，包括身体上无法抬高髋部和无法遵循指令的患者，这两种情况可能反映不同的潜在损伤。尽管排除理解困难患者的敏感性分析证实了身体桥式能力的独立关联，临床医生必须谨慎解释1级评分。第五，尽管既往研究证明FBT具有优良的评定者间信度，但本研究未评估评定者间信度。最后，无法调整某些未测量混杂因素，如病前步行能力、既存下肢损伤和康复强度。E值点估计为2.01，置信区间下限为1.12，表明相对较弱的未测量混杂即可使置信区间包含无效值。因此，解释结果时应考虑残余混杂的潜在影响。结论部分翻译：FBT在急性卒中患者中表现出充分的聚合效度和预后关联。这一实用的床旁评估与神经功能缺损和早期功能状态相关。此外，较高FBT等级与可变出院终点的步行独立性相关。尚需采用标准化随访时间点进行进一步的前瞻性验证。
