《Journal of Surgical Case Reports》：Surgical management of Marjolin’s ulcer secondary to chronic burn scar: a case report
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Marjolin’s溃疡（Marjolin’s ulcer）是一种起源于慢性损伤皮肤、具有较长潜伏期的罕见恶性肿瘤。研究人员报道一例71岁男性，左腘窝慢性烧伤瘢痕溃疡病史34年，并发生恶变。组织病理学证实为中至高分化鳞状细胞癌（squamous cell ca
Marjolin’s溃疡（Marjolin’s ulcer）是一种起源于慢性损伤皮肤、具有较长潜伏期的罕见恶性肿瘤。研究人员报道一例71岁男性，左腘窝慢性烧伤瘢痕溃疡病史34年，并发生恶变。组织病理学证实为中至高分化鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma, SCC）。其合并症包括4期慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）和高血压。经多学科评估后，实施广泛局部切除（wide local excision, WLE）联合打孔皮片移植（punch skin grafting）。皮片成活良好，短期随访未见复发。慢性烧伤后瘢痕溃疡需要长期监测、早期活检和个体化手术规划，尤其对合并多种合并症的患者。
研究背景与目的：Marjolin’s溃疡（Marjolin’s ulcer）由Jean-Nicolas Marjolin于1828年首次描述，是起源于慢性瘢痕或不愈合创面的罕见侵袭性皮肤恶性肿瘤，最常发生于烧伤后。其以男性为主，高分化鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma, SCC）为最常见组织学亚型；常于晚期诊断且死亡率高。因此，提高对恶变的认识、及时活检和规范治疗十分必要。原文指出慢性烧伤后瘢痕溃疡需要长期监测、早期活检和个体化手术规划，尤其对合并多种合并症者。研究人员报道一例71岁男性，左腘窝34年烧伤瘢痕溃疡并恶变，合并4期慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）和高血压，讨论诊断考虑、手术策略和围术期管理。该病例报告的意义在于强调对慢性烧伤瘢痕溃疡的长期随访和早期活检，并展示在高龄、多合并症和供区受限情况下，通过多学科评估和个体化重建实现肿瘤安全与功能结果的平衡。
关键技术方法概括：本研究为单例病例报告，伦理批准单位为延边大学附属医院（延边医院）。研究人员采集临床资料，行术前活检；完成血常规、血清肌酐、估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）和血压评估，行创面培养、左膝非增强计算机断层扫描（computed tomography, CT）和超声心动图；组织心内科、肾内科和麻醉科多学科会诊。全麻下行广泛局部切除（wide local excision, WLE），切缘1.5 cm，术中冰冻切片控制周边和深部切缘；因广泛烧伤瘢痕和供区稀少，取左臀部中厚皮片制成打孔皮片移植，供区行同种异体移植并石膏固定；术后进行皮片成活、局部复发、腹股沟淋巴结和膝关节功能随访。
研究结果：病例报告。通过病史和体格检查，研究人员记录患者71岁男性，左腘窝慢性溃疡34年、渐进性增大肿块2月；34年前气体爆炸烧伤并植皮，后左腘窝瘢痕挛缩致反复溃疡，自行聚维酮碘处理；入院前2月出现外生性肿块，门诊活检证实SCC。既往高血压控制不佳>10年、血清肌酐升高6年未评估。查体左膝活动受限，腘窝内侧5×4×3 cm菜花状肿块，伴坏死痂和肉芽组织；溃疡基底10×6 cm，边缘红斑、脆、脓性渗出、恶臭和接触性出血；未触及腹股沟淋巴结肿大。通过实验室和影像学检查，血红蛋白89 g/L、血清肌酐221 μmol/L、eGFR 24.93 mL/min、血压180/81 mmHg；创面培养为对头孢他啶敏感的Proteus mirabilis；左膝非增强CT见腘窝6.21×3.6 cm不规则软组织肿块，无骨破坏或关节积液；超声心动图示左室壁增厚和轻度肺动脉高压。通过术中冰冻和最终组织病理学，术中冰冻示中至高分化SCC，周边和深部切缘清晰；最终病理示浸润性中至高分化SCC伴皮下脓肿形成，无神经周围或淋巴血管侵犯，免疫表型p16(?)、p53(+)、Ki-67 70%。通过外科治疗和围术期管理，静脉头孢他啶后，多学科会诊优化血压和手术适应性；全麻下行WLE 1.5 cm切缘，形成14×9 cm至深筋膜缺损，冰冻确认切缘清晰；左臀部中厚皮片制成打孔皮片覆盖，供区同种异体移植，石膏固定；失血100 mL，输注1.5单位去白细胞浓缩红细胞治疗肾性贫血，患者耐受良好。通过术后随访，术后第7天拆除石膏，多数皮片成活良好，无血肿或感染；指导主动膝关节活动并避免长时间制动，无正式物理治疗；2月随访皮片完全成活并几乎覆盖创面，膝关节活动改善，无局部复发，腹股沟淋巴结超声无异常，患者满意并同意长期随访。
讨论总结：原文讨论指出Marjolin’s溃疡在烧伤瘢痕患者中发生率为0.77%–2%，平均潜伏期32年，下肢最常受累；腘窝因反复牵拉和摩擦易发生溃疡和恶变。本例溃疡34年未治，直至出现菜花状肿块才就诊，肿瘤达5×4×3 cm，凸显长期瘢痕监测和早期活检的必要性。组织病理学是诊断金标准，SCC约占所有Marjolin’s溃疡的86.72%，高分化SCC为主；影像学对评估浸润深度和骨受累必不可少，烧伤瘢痕癌骨侵犯报告率为27.8%；本例术前CT无骨破坏和关节积液，为根治性切除创造有利条件。WLE是主要治疗手段，126例系列中83.3%采用，术中冰冻切片是切缘控制参考标准；研究人员以1.5 cm切缘和实时冰冻确认周边及深部切缘清晰，保证肿瘤根治性并避免二次手术。腘窝缺损理论上皮瓣重建优先，因其更有效预防术后瘢痕挛缩并保留膝关节功能；但本例周围腘窝和大腿皮肤重度瘢痕限制可靠皮瓣切取，且高龄和4期CKD难以耐受长时间手术和血流动力学应激；整张中厚皮片需要超过可安全获取的供区皮肤。因此采用打孔皮片移植，该微创技术围术期风险低、供区并发症少、复杂创面愈合率高，体现肿瘤安全与功能结果的个体化平衡。该例具有中至高分化、切缘阴性、无骨侵犯、无可触及腹股沟淋巴结肿大等有利预后特征，符合无淋巴结、高分化、＜10 cm头颈外肿瘤较低疾病特异死亡率；但Ki-67指数70%提示高增殖活性和潜在更高局部复发风险，需加强监测。随访应评估皮片成活、局部复发、区域淋巴结和膝关节功能。
研究结论翻译：总之，慢性烧伤后瘢痕溃疡必须长期随访，可疑变化须及时活检；切缘清晰的WLE仍是治疗基石；关节部位创面重建应根据供区可用性和功能需求个体化；老年合并症患者受益于多学科照护，密切术后监测对早期发现复发至关重要。
