《Journal of Surgical Case Reports》：From fistula to malignancy: rectal mucinous adenocarcinoma arising in a chronic perianal fistula, a rare diagnostic challenge
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：肛瘘是普外科日常临床实践中常见的外科疾患。然而，由瘘管起源的腺癌是一种罕见病变，其具有模拟良性疾病的特点，常导致诊断和治疗的延迟。研究人员报道一例42岁男性患者，具有长期肛瘘病史。鉴于其病程迁延，需进行进一步检查。尽管结肠镜检查排除了肠腔内病变，盆腔磁共振成
：肛瘘是普外科日常临床实践中常见的外科疾患。然而，由瘘管起源的腺癌是一种罕见病变，其具有模拟良性疾病的特点，常导致诊断和治疗的延迟。研究人员报道一例42岁男性患者，具有长期肛瘘病史。鉴于其病程迁延，需进行进一步检查。尽管结肠镜检查排除了肠腔内病变，盆腔磁共振成像（MRI）及深部组织活检确诊为浸润性腺癌伴局灶性黏液成分。该患者接受了新辅助治疗，随后行提肛肌外腹会阴联合切除术（extralevator abdominoperineal excision）及盆底重建。术后5年随访，患者无局部复发或远处转移。
论文解读：
一、研究背景与问题
结直肠癌是全球范围内的重大健康问题，早发性疾病的发病率在世界范围内呈上升趋势。在沙特阿拉伯，结直肠癌是男性中最常诊断的癌症，在女性中位居第三。组织病理学上，结直肠癌包含多种亚型，其中黏液腺癌亚型的特征为细胞外黏蛋白占肿瘤体积的50%以上。
肛瘘与恶性肿瘤之间的关联尚未明确确立。罕见情况下，肛瘘可因持续炎症及随后的细胞化生而发生恶性转化。1934年，Rosser和Skir报道了首例瘘管相关恶性肿瘤，并提出了诊断标准，包括肛瘘病史达10年或以上、瘘管部位黏液分泌、硬结和疼痛、肛管或肛隐窝存在内口，以及缺乏原发性肠腔肿瘤。Irving提出的发病机制包括肠道小憩室的恶性改变、瘘管本身的恶性改变、肌间腺体的恶性改变、原发性肛管肿瘤的破裂，以及肠腔内更高位病变的癌细胞脱落种植为继发性沉积物。
鉴于该疾病的罕见性，关于适当诊断方式和最佳循证治疗策略的临床指南仍然匮乏。研究人员在此报道一例由慢性肛瘘起源的黏液腺癌，通过新辅助放化疗联合手术成功治疗。
二、研究内容与结论
研究人员报道了一例42岁男性患者，无显著既往病史，表现为5年肛周疼痛和分泌物史。临床检查发现多个外瘘口，无活动性分泌物。腹股沟区检查未发现淋巴结肿大。直肠指检未发现病变或肿块。盆腔磁共振成像（MRI）显示臀沟两侧皮下脂肪内广泛的炎性假肿块，伴众多窦道和囊性改变，同时发现一低位左侧括约肌间肛瘘。结肠镜检查显示直肠和盲肠黏膜充血，取多块活检，组织病理学检查发现不寻常的隐窝脓肿，无其他病理改变。
患者随后在麻醉下接受检查（EUA），通过刮匙从瘘管获取活检标本，并放置引流挂线。组织病理学显示在棘层增厚、角化不全和显著真皮炎症的皮肤背景下，出现浸润性高分化腺癌，伴局灶性黏液成分。免疫组织化学染色显示肿瘤细胞Ck7、Ck20和CDX2阳性。胸部、腹部和盆腔分期计算机断层扫描（CT）显示双侧腹股沟淋巴结轻度增大，左侧髂外淋巴结增大，短径分别为1.1cm和1cm，未发现远处转移。
经结直肠多学科肿瘤委员会讨论后，决定启动同步放化疗。患者完成了25次放疗。放疗后8周复查盆腔MRI显示治疗反应中等。随后，患者在治疗后11周接受了提肛肌外腹会阴联合切除术和垂直腹直肌肌皮瓣重建。术后病程并发会阴伤口裂开，经手术清创和负压伤口治疗处理后，最终通过二期愈合。标本最终病理评估显示中分化腺癌，侵犯会阴皮肤，主要局限于瘘管周围，无直肠受累。未发现淋巴血管或神经周围侵犯。检出的14枚淋巴结均为阴性，所有切缘均清晰，切缘超过2cm。最终病理分期为ypT3N0。患者无需辅助化疗。患者在结直肠外科门诊保持定期随访，并根据结直肠癌监测方案接受定期检查。5年随访时，无局部复发或远处转移的证据。
三、关键技术方法
研究人员在研究中采用了多种诊断和治疗方法。主要技术包括：盆腔磁共振成像（MRI）用于评估瘘管和周围组织，结肠镜检查用于排除肠腔原发肿瘤，麻醉下检查（EUA）结合深部组织活检获取病理标本，免疫组织化学染色用于确定肿瘤分化特征，分期计算机断层扫描（CT）用于评估淋巴结和远处转移，以及新辅助放化疗联合提肛肌外腹会阴切除术和垂直腹直肌肌皮瓣重建的综合治疗策略。
四、研究结果
肛瘘相关腺癌的罕见性与诊断挑战：肛瘘是结直肠和普外科门诊最常见的表现之一。然而，肛瘘腺癌是一种罕见疾病，占所有瘘管的0.3%。需要高度警惕以指导和确立诊断，主要针对长期肛瘘患者、瘘管开口存在黏液分泌以及缺乏其他病理的情况。然而，也有在短至3个月内发生肛瘘腺癌的报道。此外，克罗恩病相关瘘管中发生恶性肿瘤的报道，在超过1000例患者随访14年的系列研究中发病率约为0.7%。
发病机制的假设：该疾病的发病机制尚不明确。假设恶性肿瘤是原发性直肠癌肿瘤种植的结果，或是局部疾病进展的结果，较少见的是瘘管内长期炎症及随后的细胞化生所致。炎症细胞和多种细胞因子可通过诱导影响细胞增殖和血管生成的致癌突变而充当肿瘤促进因子。此外，自由基可导致氧化损伤和DNA碱基硝化，从而增加突变风险。上皮-间质转化（EMT）已在克罗恩病相关瘘管的发病机制中得到研究。尽管EMT与结直肠癌发展有关，但尚未在瘘管相关黏液腺癌的背景下进行研究，分子联系仍不清楚。
诊断方法的角色：结肠镜检查的主要作用是评估潜在的结直肠原发肿瘤，因此代表患者评估的重要第一步，尽管其在确立瘘管相关恶性肿瘤诊断方面的作用有限。另一方面，MRI提供了有助于诊断的关键影像学特征。T2加权成像上的高信号可代表黏蛋白聚集，具有异质性和葡萄样外观，可与脓液区分。此外，无厚包膜的黏蛋白存在可反映疾病的侵袭性，因为恶性细胞在纤维化发生前已侵犯肛周组织。弥散加权成像（DWI）通常显示信号强度增加，表观弥散系数可用作定量生物标志物，以区分黏液性与其他组织病理学亚型。DWI中弥散受限较少通常代表黏蛋白而非脓液。最终，组织活检将需要确立明确诊断。EUA时的深部组织活检和清创材料将为病理学家提供足够的组织以达到组织学诊断，并避免将瘘管内上皮衬里的增生与其他良性病变混淆。
治疗策略的争议：对于瘘管内起源的癌，最佳循证管理策略尚无明确共识。文献中许多报道显示通过手术或放化疗联合手术治疗成功。腹会阴联合切除术（APR）是大多数报道病例的主要治疗手段。Kato等人报道了放疗后局部切除，21个月无局部复发迹象。2003年，Papagikos等人回顾了16例诊断为肛管腺癌的患者，发现具有表皮样组织学特征的患者在接受新辅助放化疗后局部盆腔失败和远处转移率较高。因此，他们建议采用新辅助放化疗后进行根治性切除来管理这些患者。相反，Klas等人回顾了192例肛管癌患者，认为单纯手术可获得良好结果，新辅助放化疗应仅保留给特定患者。Ong等人报道了四例肛瘘起源的黏液腺癌，其中三例仅通过APR管理，分别在13、40和39个月无局部复发。最近，Dahmeni等人报道了完全新辅助治疗后获得完全病理学缓解的病例。
五、讨论与结论
肛瘘背景下起源的黏液腺癌罕见，常导致诊断延迟。外科医生在评估慢性瘘管患者时应保持警惕，尤其是伴有黏液性分泌物时。结肠镜检查和MRI在确立诊断中发挥重要作用。尽管组织活检存在假阴性风险，但评估疾病的侵袭性至关重要。该病例的成功管理强调了多学科协作、综合影像学评估和个体化治疗策略的重要性，为这一罕见诊断挑战提供了有价值的临床参考。
