《Journal of Radiation Research》：Failure patterns after definitive radiotherapy with elective neck irradiation?≤?40 Gy for head and neck cancer: a multi-institutional study
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为评估头颈癌采用≤40 Gy选择性颈部淋巴结照射（ENI）剂量行根治性放疗（RT）的疗效与失败模式，研究人员回顾性分析了2008年至2024年间在三家机构接受ENI剂量≤40 Gy根治性放疗的290例I–IV期口咽癌（OPC）、下咽癌（HPC）或喉癌（LYC）
为评估头颈癌采用≤40 Gy选择性颈部淋巴结照射（ENI）剂量行根治性放疗（RT）的疗效与失败模式，研究人员回顾性分析了2008年至2024年间在三家机构接受ENI剂量≤40 Gy根治性放疗的290例I–IV期口咽癌（OPC）、下咽癌（HPC）或喉癌（LYC）患者。其中278例接受了40 Gy的ENI，12例未行ENI（ENI-省略组）。研究终点包括失败模式、局部控制（LC）、区域控制（RC）、无进展生存（PFS）和总生存（OS）。在存活患者中位随访35个月时，2年LC、RC、PFS和OS率分别为79.8%、91.2%、63.1%和79.8%。仅4例（1.4%）发生ENI野内区域复发，其中ENI-省略组无患者，40 Gy ENI组4例。仅1例发生孤立性ENI野复发。多变量分析中，晚期N分期、全身治疗和处方剂量与OS相关；晚期N分期亦是RC和PFS的独立预测因素。采用≤40 Gy ENI剂量的根治性放疗取得了良好的肿瘤学结局，ENI野内区域复发率低。这些发现支持在维持足够选择性淋巴结控制的同时，采用≤40 Gy ENI剂量的可行性。
论文解读文章
研究背景与目的
放疗（RT）是口咽癌（OPC）、喉癌（LYC）和下咽癌（HPC）鳞状细胞癌的标准器官保留治疗手段。根治性放疗通常采用两个剂量层级：对大体肿瘤体积（GTV，包括原发灶和受累淋巴结）给予约70 Gy，对存在亚临床病灶风险的区域淋巴结给予较低的预防性剂量。依据治疗技术不同，ENI处方剂量在序贯调强放疗（IMRT）中为44–50 Gy，在同步推量（SIB）IMRT中为54–63 Gy。ENI的目的在于清除影像学无法检出的隐匿性淋巴结转移，这一双剂量策略自20世纪60年代确立后沿用数十年。然而，CT、MRI和PET/CT等诊断影像技术的进步显著提高了小淋巴结转移的检出能力；同时，同步放化疗（CCRT）、生物放疗（BRT）及部分患者中诱导化疗（IC）的广泛应用使治疗强度不断增加。因此，历史性的ENI剂量可能已非维持区域控制所必需。此外，ENI显著增加治疗相关毒性，尤其是口干和吞咽困难，且照射未受累淋巴结可能损害抗肿瘤免疫应答，潜在地降低免疫检查点抑制剂疗效。上述进展激发了ENI剂量降阶梯的研究兴趣。多项临床研究显示，将ENI剂量降至约30–40 Gy可在不增加选择性淋巴结失败的前提下维持区域控制。然而，日本临床肿瘤学组发起的多中心III期JCOG1912试验初步结果提示，SIB56（56 Gy ENI）较40 Gy ENI在局部晚期头颈鳞癌CCRT中具有更优疗效，但详细数据尚未发表。鉴于这些不确定性，本研究旨在评估常规实践中ENI剂量≤40 Gy患者的临床结局，重点关注ENI野内区域复发模式。
研究设计与方法
研究人员在日本红十字会京都第一医院、京都第二医院放疗科及京都府立医科大学放射科筛选2008年至2023年间接受放疗的LYC、HPC和OPC患者，最终纳入290例经组织学确诊的T1-4N0-3M0期患者。排除HPV/p16阳性OPC、初诊远处转移及放疗中断患者。放疗采用三维适形放疗（3D-CRT）或IMRT技术，主要方案包括70 Gy/35次、60 Gy/30次及SIB-IMRT等，ENI剂量为40 Gy/20次，12例因高龄或合并症未行ENI。全身治疗包括IC（紫杉醇+卡铂+西妥昔单抗）、CCRT（顺铂）和BRT（西妥昔单抗）。研究终点为LC、RC、OS和PFS，区域复发分为高剂量野内、选择性野内及靶区外三类。统计分析采用Kaplan–Meier法、log-rank检验及单因素和多因素Cox比例风险模型。
研究结果
总体生存与无进展生存：中位随访30.5个月，2年和5年OS分别为79.8%和60.2%，2年和5年PFS分别为63.1%和50.8%。多因素分析显示，晚期N分期（HR 2.49，P<0.001）、全身治疗（HR 0.61，P=0.048）和处方剂量（HR 0.55，P=0.038）与OS独立相关。
局部与区域控制：局部复发61例，2年LC为79.8%；区域复发29例（10.0%），2年RC为91.2%。N分期与区域复发显著相关，局部失败患者中区域复发率显著高于局部控制者（22.9% vs 6.5%，P<0.001）。多因素分析中，晚期N分期是RC（HR 4.89，P<0.001）和PFS（HR 2.51，P<0.001）的独立预测因素。N2c–3期患者2年OS、PFS和RC率均显著低于N0–2b期患者。
ENI野内复发模式：29例区域复发中，28例发生在高剂量（推量）野内，4例发生在选择性野内，其中3例同时累及推量和选择性野，仅1例发生孤立性ENI野复发。ENI野内2年区域复发率为1.5%。ENI-省略组区域复发2/12例（16.7%），ENI组为27/278例（9.7%），差异无统计学意义（P=0.342）；ENI-省略组无ENI野内复发，ENI组为4/278例（1.4%）。Stage III/IV期接受40 Gy ENI的患者（n=218）中，淋巴结复发26例（11.9%），其中ENI野内复发3例（1.4%）。
讨论与结论
本研究是评估ENI剂量≤40 Gy后临床结局的最大规模回顾性研究之一。结果显示，ENI野内复发率低（1.5%），且绝大多数ENI复发与其他部位复发同步发生，孤立性ENI野复发极为罕见，与既往研究一致。CCRT的放射增敏效应相当于额外4–12 Gy，理论上可将ENI剂量从50 Gy降至约38–40 Gy。多项研究支持36–40 Gy的ENI剂量，且ENI野内复发率普遍≤4%。ENI省略在特定脆弱人群中可能可行，但样本量有限。研究局限性包括回顾性设计、治疗异质性、未系统评估毒性及生活质量。尽管JCOG1912试验初步结果提示SIB56优于40 Gy ENI，但鉴于ENI野内复发率已极低，目前缺乏提高ENI剂量的充分理由，需等待该试验详细结果发表后进一步评估。结论：采用≤40 Gy ENI剂量的根治性放疗在头颈癌患者中取得了良好的肿瘤学结局，ENI野内复发率低。
