腹腔镜取出未被察觉经皮穿透的腹腔内缝针：一例病例报告

《Journal of Surgical Case Reports》：Laparoscopic retrieval of an intra-abdominal sewing needle following unrecognized penetration: a case report

　　

目的：未被察觉的经皮小锐性异物穿透较为罕见，且可能缺乏明确的受伤史。本研究报告一例50岁女性，因腹痛就诊，发现腹膜腔内存在一枚约4 cm线状金属异物。经初步观察后，患者再次出现疼痛并伴异物影像学迁移，随后回忆起睡眠时可能翻身压到缝针。诊断性腹腔镜检查时缝针未能立即显露。研究人员采用连续术中X线摄影，并以腹腔镜抓钳作为不透X线参照点，实现异物定位，最终发现缝针包裹于横结肠旁大网膜内，经腹腔镜完整取出，未造成脏器损伤。本病例表明，在微创探查中无法识别小型不透X线异物时，靶向术中X线摄影具有重要价值。

研究背景方面，腹腔内锐性异物可通过吞食、医源性置入或穿透性创伤进入体内，而未被察觉的经皮穿透较为少见，常导致诊断延迟。锐性异物可发生迁移并损伤肠管、肠系膜或血管，因此准确定位和及时处理十分重要。本研究报道一例未被察觉经皮穿透后缝针滞留腹腔的病例，并在直视下未能发现异物时借助术中X线摄影完成腹腔镜取出。

病例情况方面，患者为50岁女性，因急性中上腹及脐周腹痛1天就诊于急诊科，无肠道或泌尿系统症状。查体示中腹轻度压痛，无肌紧张及腹膜炎体征，窦性心动过速130次/min，实验室检查无明显异常。计算机断层扫描（CT）示左腹部约4 cm线状腔外金属异物，未见游离气体、积液或周围炎性改变。患者留院观察一夜，初诊时无法确定异物进入途径；疼痛缓解后复查平片示异物位置基本同前，因其与症状关系不明确，予出院并安排密切外科随访及返院指征。次日患者因腹痛复发及左下腹压痛再次就诊，复查X线片示异物较前向下迁移，未见膈下游离气体。患者此时回忆起缝纫时入睡，可能翻身压到缝针。鉴于症状复发、影像学证实异物迁移及存在脏器或血管损伤风险，研究人员决定行手术取出。

诊断性腹腔镜探查发现小肠系膜根部小血肿，无活动性出血及肠内容物污染，小肠、结肠及可见实质脏器均完整。尽管仔细探查，缝针仍未显露，遂自不同角度行连续术中X线摄影，并以带窗腹腔镜抓钳作为不透X线参照点进行三角定位（图1）。结果显示缝针包裹于横结肠旁大网膜内，研究人员以电刀作小切口，经5 mm穿刺孔将缝针完整无创取出（补充视频S1）。系统探查未见肠穿孔、浆膜损伤或持续出血，手术经腹腔镜完成。患者术后第1天出院，后因轻度脐周蜂窝织炎再次就诊，无积液形成，经口服抗生素治愈，未记录其他并发症。

讨论部分指出，腹腔内异物可源于意外穿透、吞食、医源性置入，以及较少见的自伤或人际暴力。故意经腹插入在精神疾病及羁押人群中已有报道，但该机制罕见，尚缺乏可靠的人群发病率估计[1]。滞留锐性异物具有重要临床意义，因其迁移可导致穿孔、脓肿、瘘管及血管或肠系膜损伤[2, 3]。大网膜可包裹异物并限制其进一步迁移，本病例即属此种情况（图2）[4]。处理应根据异物成分、形状、位置、活动度及合并损伤个体化制定。可移动的腹腔内锐性异物通常倾向取出，以降低后续脏器损伤风险；但并非所有滞留金属碎片均需取出，弹道学文献支持对无症状碎片选择保留，前提是取出所致并发症风险更高，仅在特殊部位或出现并发症时取出[5]。CT可最准确地显示不透X线异物及其相关损伤的解剖关系，而系列平片可显示异物迁移，但深度信息有限[3, 6]。对于血流动力学稳定且无弥漫性腹膜炎的患者，腹腔镜可同时实现诊断与治疗，并可系统探查腹腔。在部分腹部创伤患者中，与传统开腹手术相比，荟萃分析显示腹腔镜与更少的伤口感染及更短的住院时间相关，约缩短3.8天，但研究异质性较大[7]。对于血流动力学不稳定、弥漫性腹膜炎、疑似大血管损伤，或显露、解剖及手术进程不足以安全完成微创处理者，仍应选择开腹手术。腹腔镜的主要风险在于漏诊损伤，尤其是空腔脏器或肠系膜损伤。一项较早的前瞻性研究显示，诊断性腹腔镜仅识别57%的重要损伤，对空腔脏器损伤的敏感性低于50%[8]；现代汇总数据显示，在适当选择的创伤患者中总体漏诊率约为0.5%[7]。因此，术者应系统探查肠管及肠系膜，做好腹腔镜下修补肠管或血管损伤的准备，并在无法安全评估或处理时及时中转开腹。在本病例中，当直视探查失败时，以腹腔镜器械作为不透X线参照点行靶向术中X线摄影可实现准确定位，支持其作为小型金属异物可及辅助手段的应用[6, 9, 10]。

研究结论部分可译为：本病例表明，在微创探查中无法识别小型不透X线异物时，靶向术中X线摄影具有重要价值。