腹腔镜经腹腹膜前修补术治疗左侧双腔腹股沟壁间疝：一例病例报告

《Journal of Surgical Case Reports》：Transabdominal preperitoneal repair of a left bilocular inguinal interparietal hernia: a case report

　　

壁间疝（interparietal hernia, IPH）是指疝囊侵入腹壁各肌层及筋膜的一种疝。患者为82岁男性，表现为持续2周的下腹部疼痛。计算机断层扫描（computed tomography, CT）提示IPH，随后患者接受择期手术。腹腔内探查发现双腔壁间疝，疝囊自腹横肌与腹内斜肌之间延伸至腹股沟管，并合并腹股沟直疝。采用经腹腹膜前修补术（transabdominal preperitoneal repair, TAPP）对疝进行修补。随着近年来腹部CT诊断准确性的提高及腹腔镜手术的广泛开展，腹股沟IPH修补的报道日益增多。对于本例此类疝囊复杂的病例，TAPP方法有助于准确诊断并识别疝环。

**研究背景**　壁间疝（interparietal hernia, IPH）是一种罕见的疝类型，其疝囊延伸至腹股沟区域内腹壁的各个解剖层次及筋膜。Bartolin于1661年首次报道IPH，随后Lower等将其定义为三种类型：腹膜前型、壁间型和浅表型。在日本，随着腹腔镜疝修补术的日益普及，IPH的报道逐渐增多。然而，仅凭体格检查往往难以区分IPH的类型，部分病例中CT扫描对各类疝存在的阴性预测价值有限。近年来随着IPH报道病例的增加，对IPH解剖认识的提高使得利用CT扫描（尤其是矢状面图像）进行术前诊断成为可能。IPH的治疗方法包括TAPP和前入路。当疝囊周围未被识别时（可能因腹膜环形切口所致），TAPP方法可能不足以诊断IPH。而对于复杂IPH病例（如双腔疝），TAPP方法则具有优势，同时对合并其他腹股沟疝（包括隐匿性疝，如腹股沟直疝和股疝）的病例也有帮助。腹腔内入路便于以腹股沟内环为疝环的疝进行修补，因此TAPP方法能够简单快速地暴露疝环， potentially实现更可靠的手术补片加强。

**研究内容与结论**　研究人员报告了一例同时存在左侧腹股沟直疝和左侧双腔腹股沟壁间疝的病例，采用TAPP方法成功修补。患者为82岁男性，因下腹部疼痛2周就诊于急诊科。既往口服降压药物治疗高血压，控制良好。就诊前一日腹痛加剧，但初诊时有所改善。体格检查发现站立时左侧腹股沟区隆起，提示嵌顿性左侧腹股沟疝自行复位。当日腹部及盆腔CT显示两个疝囊：一个位于腹壁下动静脉内侧，表现为腹股沟直疝；另一个外侧疝囊伴小肠脱垂，未经过腹股沟管。怀疑左侧腹股沟IPH合并腹股沟直疝，随后行择期手术。腹腔镜探查显示两个疝。通过腹膜切口观察疝环口，确认一个为直疝、一个为外侧腹股沟疝。外侧腹股沟疝的疝囊向腹股沟管方向延伸，位于腹横肌与腹内斜肌之间。基于上述发现，诊断为双腔壁间疝合并腹股沟直疝，采用TAPP方法修补。患者术后第2天出院，修补术后随访超过9个月无复发及不良事件。研究人员认为，由于腹腔镜有助于准确观察疝环口及疝囊进展方向，且识别隐匿性疝的可能性高，TAPP对IPH的治疗极为有用。本研究的意义在于为复杂疝囊类型的IPH（如双腔疝）的腹腔镜诊断与修补提供了有价值的临床经验。

**关键技术方法**　本研究为病例报告。主要技术方法包括：腹部及盆腔计算机断层扫描（CT）用于术前诊断，尤其矢状面图像有助于识别疝囊位置及类型；腹腔镜探查用于术中确认疝环口数量、位置及疝囊走行方向；经腹腹膜前修补术（TAPP）用于修补直疝及壁间疝的疝环口并放置补片。此外，研究人员对日本Medical Abstract Society报道的23例成人IPH病例（含本例共10例双腔病例）进行了文献汇总分析，比较了年龄、性别、部位、症状、IPH类型及治疗方式等信息。本研究未涉及特定样本队列来源。

**研究结果**　（1）病例 presentation：82岁男性，左侧腹股沟区隆起伴下腹痛，CT显示腹壁下动静脉内侧和外侧各有一个疝囊，外侧疝囊伴小肠脱垂但未进入腹股沟管，术前怀疑左侧腹股沟IPH合并直疝。（2）术中腹腔镜 findings：腹腔镜探查确认两个疝环口，一个为直疝，一个为外侧腹股沟疝；外侧疝囊自腹横肌与腹内斜肌之间延伸至腹股沟管，诊断为双腔壁间疝合并直疝，采用TAPP完成修补。（3）术后 outcome：患者术后第2天出院，随访超过9个月无复发及不良事件。（4）日本双腔IPH病例汇总：共10例双腔IPH（含本例），中位年龄77岁（范围59–89岁），男性8例、女性2例；IPH类型为壁间型8例、浅表型2例；所有患者均行术前CT，8例做出术前诊断；治疗策略为TAPP 8例、前入路2例（其中1例需先行腹腔镜观察）。（5）TAPP的优势分析：腹腔镜可准确显示疝环口及疝囊进展方向，识别隐匿性疝的可能性高，TAPP对IPH治疗极为有用。

**讨论与结论**　IPH根据受累层次分为三型：腹膜前型（腹膜与腹横筋膜之间，约20%）、壁间型（腹横肌与腹内斜肌之间或腹内斜肌与腹外斜肌之间，约60%）和浅表型（腹外斜肌与皮肤之间，约20%）。IPH的病因被认为兼有机械性和先天性因素：机械性原因包括未降睾丸阻塞腹股沟管，使疝囊在各解剖薄弱层进展形成IPH；先天性疝中，外环口缺如或狭窄可能导致疝停留在其通常路径中。IPH可能并非由单一因素引起，而涉及多种因素。仅凭体格检查区分IPH类型往往困难，部分病例CT扫描可能不足，对各类疝存在的阴性预测价值有限；但随着IPH报道病例增多及对其解剖认识的提高，利用CT（尤其是矢状面图像）进行术前诊断已成为可能。IPH的治疗方法包括TAPP和前入路。当疝囊周围未被识别时（可能因腹膜环形切口所致），TAPP可能不足以诊断IPH；但TAPP对复杂IPH病例（如双腔疝）有用，对合并其他腹股沟疝（包括隐匿性疝如直疝和股疝）的病例也有帮助。腹腔内入路便于以腹股沟内环为疝环的疝进行修补，因此TAPP方法能够简单快速地暴露疝环，可能实现更可靠的手术补片加强。在日本， nonprofit组织Japan Medical Abstract Society报道了23例成人IPH，其中10例为双腔型（含本例）。双腔病例中IPH类型为壁间型8例、浅表型2例。所有患者均行术前CT，8例做出术前诊断。治疗策略包括TAPP 8例和前入路2例，其中1例因术前诊断困难且无法在全身麻醉下手术而仅行腹腔镜观察，确诊IPH后经前入路完成手术。由于腹腔镜有助于准确观察疝环口及疝囊进展方向，且识别隐匿性疝的可能性高，TAPP对IPH的治疗极为有用。研究结论：对于疝囊复杂的IPH病例（如双腔疝），TAPP方法有助于准确诊断并识别疝环口，是一种有效的修补方式。