关系型健康素养：印度部落社区中知识共建的建构主义扎根理论探究

《Data and Information Management》：Relational Health Literacy in a Tribal Community: A Constructivist Grounded Theory Approach

　　

摘要 健康素养（health literacy）日益被视为健康结果的重要决定因素，也是实现健康公平（health equity）与全民健康覆盖（universal health coverage）的前提条件。当代观点认为，健康知识是在受社会与结构性力量塑造的关系性情境中产生并被解读的。这一转变与信息科学领域的发展相呼应：信息行为（information behavior）现已被理解为嵌入日常社会实践之中，而非孤立的认知活动。在部落及边缘化农村情境中，健康素养与脆弱的信息流密不可分。口头传统、社区中介以及有限的数字接入共同决定了家庭能否获取、信任并践行健康知识。这催生了分布式健康素养（distributed health literacy）的概念，该概念将素养重新界定为一种通过社会与信息基础设施而涌现的集体能力。 尽管学界对社区健康素养的认识日益加深，但在理解边缘化人群内部健康知识如何被建构方面仍存在显著空白。大量文献仍侧重于获取障碍、信息缺失或个体健康行为，往往忽视了信息得以变得有意义且可操作的关系性与文化性过程。本研究以印度安得拉邦（Andhra Pradesh）切丘（Chenchu）部落社区为对象，运用建构主义扎根理论（constructivist grounded theory, CGT），构建了一个扎根于情境的健康素养模型。该研究将健康素养概念化为一种关系性过程，通过对话、照护实践与文化嵌入的互动而涌现。通过凸显知识建构的对话性与分布式本质，研究超越了线性的信息传递模型，转而将健康素养概念化为一种社会性实施与共同生产的现象。 研究发现揭示了健康素养作为一种社会建构的、关系性的现象。分析产生了五个相互关联的主题：文化情境化的健康理解、个人健康素养经验、地方社区知识、与卫生系统的互动，以及从情境中建构健康意义。综合这些主题，研究人员提出了关系型健康素养生态系统模型（relational health literacy ecosystem model），该模型包含情境性前提条件（contextual preconditions）、因果性前提条件（causal preconditions）与干预性前提条件（intervening preconditions）。该模型将健康知识视为通过个体具身经验、家庭认识论过程、社区验证网络与制度接触点之间的嵌套互动而集体产生，并由基于信任的对话式沟通所中介。 本研究通过理论化地方情境中的知识建构过程，扩展了健康素养框架。研究结果挑战了信息缺失范式，将健康素养概念化为一种基础设施现象而非个体技能习得。该研究为边缘化情境中具有文化响应性与公平导向的健康传播系统提供了实践启示，主张从信息传递转向关系性响应与信任建构。

《关系型健康素养：印度部落社区中的建构主义扎根理论研究》解读

一、研究背景与问题

健康素养（health literacy）已被世界卫生组织（WHO）认定为健康结果的重要决定因素，也是实现健康公平（health equity）与全民健康覆盖（universal health coverage）的前提条件。早期定义强调个体获取和理解健康信息的能力，而当代视角则认识到健康知识是在受社会与结构性力量塑造的关系性情境中被生产和解读的。这一转变与信息科学领域的发展同步：信息行为（information behavior）不再被视为孤立的认知活动，而是嵌入日常社会实践之中。

在部落和边缘化农村情境中，健康素养与脆弱的信息流密不可分。口头传统、社区中介和有限的数字接入共同决定了家庭能否获取、信任并践行健康知识。由此催生了分布式健康素养（distributed health literacy）的概念，将素养重新界定为一种通过社会和信息基础设施涌现的集体能力。然而，现有文献仍存在显著空白：大量研究侧重于获取障碍、信息缺失或个体健康行为，忽视了信息在边缘化人群内部变得有意义且可操作的关系性与文化性过程。主流政策框架也倾向于自上而下的干预（如简化健康信息或改善组织沟通），对社区如何在日常生活中自行解读和协商知识关注不足。

印度部落地区是这一问题的典型场域。安得拉邦识字率约为67%，为印度各邦最低。切丘（Chenchu）部落被列为特别脆弱部落群体（Particularly Vulnerable Tribal Group, PVTG），历史上为森林狩猎采集者，因保护政策和发展干预经历了快速的社会经济转型，生计和健康风险均发生改变。传统治疗实践和口头知识系统继续塑造着疾病应对方式，但公共卫生倡议往往难以有意义地介入这些关系性和文化性维度，导致不信任和碎片化沟通。因此，本研究以切丘部落社区为对象，探讨健康知识如何在日常生活中被建构、共享和合法化。

二、研究设计与方法

本研究采用建构主义扎根理论（constructivist grounded theory, CGT）方法，在印度安得拉邦切丘部落村庄Gudipaducheruvu开展。数据收集于2024年3月至4月，历时两个月。研究采用基于标准的立意抽样（criterion-based purposive sampling），纳入标准为：18岁以上成年人、在该社区居住至少一年、数据收集前一个月内至少接触过正式或非正式医疗服务提供者、愿意以泰卢固语（Telugu）参与深度访谈。招募由社区新冠韧性资源中心（CCRRC）村庄协调员协助完成。最终样本通过理论抽样和数据饱和确定：17次个人深度访谈后达到饱和（连续三次访谈无新概念主题涌现），另开展两场按性别分组的焦点小组讨论（每组10人），共计37名参与者。

数据分析遵循建构主义扎根理论的三阶段编码流程：初始编码（initial coding）采用逐行分析并以动名词编码捕捉过程性行为；聚焦编码（focused coding）将重要初始编码综合为高阶类别；理论编码（theoretical coding）运用Charmaz（2014）的前提条件逻辑将类别整合为解释性框架。研究团队通过日志记录、同行汇报和立场声明保持反思性（reflexivity），并通过成员核查（member checking）和审计轨迹增强可信度与可确认性。

三、研究结果

分析产生了五个相互关联的主题，从个体具身经验延伸到社区层面的验证。

3.1 文化情境化的健康理解（Culturally Situated Understandings of Health）

参与者以文化扎根的逻辑框架健康与疾病，优先采用经验性指标（如无疼痛、无可见症状）而非生物医学定义。疾病被视为"生活的一部分"，由环境或饮食因素触发。通过持续比较分析，初始编码（如疾病与食物/环境相关）被综合为具身健康定义和因果推理的轴向类别。这一主题锚定了因果性前提条件的个体层面，说明基线信念如何塑造个体在寻求外部信息前对初始身体变化的解读。

3.2 个人健康素养经验（Personal Experiences with Health Literacy）

健康素养并非固定的个体技能，而是通过关键生活经历和反思时刻涌现，尤其是涉及照护、妊娠或治疗导航的经历。参与者叙述了变革性的学习时刻，如一位女性因未早期登记产前检查而在6个月时失去首次妊娠，此后每次怀孕都尽早登记。这类叙事体现了"通过中断学习"（learning through disruption）机制。同时，文盲等结构性障碍导致个体依赖社会代理（social proxies）完成数字和行政任务，家庭成为认识论单位，成员代为阅读文件、填写登记表、翻译行政要求。该主题位于因果性前提条件的家庭层面。

3.3 地方社区知识（Local Community Knowledge）

健康学习发生在集体空间（非正式社区对话）而非通过印刷材料或大众媒体。在缺乏传统治疗师的情况下，社区转向分布式知识模式：信息不是集中化的制度资产，而是在非正式聚会和同伴对话等"关系性空间"中共同生产。轴向编码将非正式学习空间和信任社区中介的类别聚合，体现了从个体信息处理向共享、对话式知识交换的转变。该主题作为因果性前提条件的社区层面运作，形成连接家庭理解与正式制度信息的集体知识网络。

3.4 与卫生系统的互动（Interaction with the Health System）

与正式系统的接触主要是程序性和迭代性的。健康素养通过反复接触和程序性指导逐步建立。参与者强烈偏好视觉和口头形式而非文本信息，一位女性表示"我更希望他们制作海报和宣传……"。这反映了"情境化学习轨迹"（situated learning trajectories），健康素养通过反复的程序性接触逐步发展。该主题代表因果性前提条件在社区-系统界面的操作核心，直接关联干预性前提条件（如媒体触点、双向对话、反馈循环），表明正式卫生系统必须调整沟通方式以适应当地关系网络。

3.5 从情境中建构健康意义（Constructing Health Meaning from Context）

信息合法性由关系邻近性决定。面对来自多个来源的冲突信息，参与者优先采纳"了解其家庭"者（特别是ASHA工作者）的建议。如一位19岁女性所言："如果我从医院和RMP听到新东西，我会询问并遵循ASHA告诉我的，因为她认识我和我的家人。"分析产生关系合法性、信任与解读、嵌入社会角色等类别。这一主题代表干预性前提条件（特别是文化合法性和双向对话）综合情境性与因果性前提条件的核心结果，表明关系信任是关系型健康素养生态系统中的最终过滤器。

3.6 建构主义前提条件的综合（扎根理论）

运用Charmaz的前提条件逻辑，研究构建了关系型健康素养生态系统模型（relational health literacy ecosystem model）。情境性前提条件（contextual preconditions）包括低正式识字率、地理隔离、社区网络、集体主义本体论和本地合法沟通渠道，构成模型基础，并受更广泛的结构性领域（治理、政策、卫生系统、教育、基础设施、生计系统）影响。因果性前提条件（causal preconditions）包含三个嵌套层面：个体层面（文化情境化健康理解和个人经验）、家庭层面（作为认识论单位进行集体解读和代际对话）、社区层面（地方社区知识、卫生系统互动和情境意义建构支持分布式健康素养）。干预性前提条件（intervening preconditions）包括文化合法性（决定信息是否被接受为有意义和可信）、触发事件（如疾病经历或健康接触促进学习）、双向对话（允许信息被协作解读）、反馈循环（通过重复互动完善理解）和媒体触点（将新信息引入关系网络）。

四、讨论与结论

讨论部分将实证洞见置于更广泛的理论辩论中。研究挑战了信息缺失范式，将健康素养概念化为一种基础设施现象而非个体技能习得。在切丘情境中，知识主要通过非正式的口头-关系网络流通，受信任的中介（尤其是ASHA工作者）充当文化翻译者和合法性经纪人。知识同时包含显性形式和嵌入日常生活的隐性形式。家庭作为主要认识论单元过滤制度信息，社区网络作为集体验证渠道。这些关系性实践并非缺陷，而是结构约束下导航多元环境的复杂适应策略。

研究识别了切丘情境的具体动态：健康知识主要通过口头和经验形式传播；受信任中介的权威源于展示的关怀和邻近性而非制度资历；家庭作为性别化的认识论单元运作，年长女性作为主要知识过滤器；学习常通过关键生活事件而非预防性教育发生；参与者在多元健康环境中进行比较评估，强化了关系信任作为最终仲裁者的地位。这些情境化模式揭示了可推广的机制：基于信任的翻译、对话式意义建构和文化合法性。

研究对信息系统的启示是：健康信息行为嵌入预先存在的关系性基础设施中，需要混合社会技术设计。对数字公平的启示是：即使移动电话普及，缺乏关系性转化因素仍会产生第三级数字鸿沟，数字包容需要社会和解释性支持。对健康传播实践的启示是：运动应从说服性信息传递转向对话式共同建构，培训中介作为知识经纪人。

政策与实践层面，研究建议：系统层面应将健康素养重新界定为共享的制度责任，将关系性响应纳入绩效指标；实践层面应整合对话式和叙事式沟通方法，系统性地绘制和加强关系性健康网络；项目设计应促进多模态沟通（视觉、口头、演示），数字健康倡议应采用混合社会技术模式，嵌入受信任的关系网络。

结论指出，边缘化情境中的健康素养不应被理解为个体能力，而应被视为一种社会性实施的过程，知识通过这一过程被集体解读、文化验证并转化为行动。研究提出的关系型健康素养概念通过凸显社区对话作为意义建构的核心机制，扩展了现有模型，将健康素养学术与社会技术系统、数字公平和原住民数据治理联系起来，为推进全民健康覆盖和全球健康公平议程提供了关键框架。