《Journal of Surgical Case Reports》：Paraparesis and left upper extremity weakness after total arch replacement with frozen elephant trunk: possible contributions of spinal cord ischaemia and cervical radiculopathy
编辑推荐：
摘要：一名82岁男性患者因主动脉弓动脉瘤接受了冷冻象鼻技术（frozen elephant trunk technique）的全主动脉弓置换术（total arch replacement）。术后3小时患者苏醒时，表现为双下肢弛缓性瘫痪及左上肢无力，而右上肢功
摘要：一名82岁男性患者因主动脉弓动脉瘤接受了冷冻象鼻技术（frozen elephant trunk technique）的全主动脉弓置换术（total arch replacement）。术后3小时患者苏醒时，表现为双下肢弛缓性瘫痪及左上肢无力，而右上肢功能基本保留。研究人员对疑似脊髓缺血（spinal cord ischemia）启动了脑脊液引流（cerebrospinal fluid drainage）及血压提升治疗。下肢运动功能部分恢复，但左上肢无力持续存在。脊髓磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）显示T2/3水平髓内T2高信号，以及C3/4至C6/7双侧椎间孔狭窄。神经系统检查显示左C7肌节（C7 myotome）为主的肌力减弱，伴左侧肱三头肌反射消失，提示合并C7神经根病变（C7 radiculopathy）。本病例表明，主动脉弓术后神经功能缺损可能是多因素所致，并强调了当上肢无力症状不对称时，详细神经系统检查及脊髓影像学检查的重要价值。
论文解读：主动脉弓置换联合冷冻象鼻术后截瘫合并左上肢无力——脊髓缺血与颈神经根病变的共存机制
一、研究背景与问题
主动脉弓动脉瘤是胸主动脉疾病中处理难度极高的一类病变，其解剖位置毗邻重要分支血管及神经结构，手术干预风险极大。冷冻象鼻技术（frozen elephant trunk technique）作为近年来发展起来的杂交术式，将传统人工血管置换与腔内支架植入相结合，一期完成主动脉弓及降主动脉近端的修复，已成为治疗复杂主动脉弓疾病的重要术式。然而，该术式术后神经系统并发症仍是临床面临的严峻挑战，其中脊髓损伤（spinal cord injury）是最受关注的并发症之一，典型表现为双下肢瘫痪或截瘫。
既往文献对冷冻象鼻术后脊髓缺血已有较多报道，但其临床表现通常局限于下肢运动功能障碍。当术后出现不对称的上肢无力，尤其是与下肢瘫痪并存时，其病理机制往往更为复杂，可能涉及多个解剖部位的同时受损。目前对这一类混合性神经功能缺损的报道较少，临床医师在面对此类表现时容易局限于单一病因的诊断思路，从而延误针对性治疗。因此，深入分析此类复杂病例的病因构成，对优化术后管理策略和改善患者预后具有重要意义。
二、研究内容与主要结论
研究人员报道了一例82岁男性患者，因55毫米主动脉弓动脉瘤接受全主动脉弓置换联合冷冻象鼻技术治疗。患者术前无运动功能障碍或步态异常，术中采用选择性脑灌注及下半身停循环策略，停循环时间28分钟，手术过程平稳。术后3小时患者苏醒时即发现双下肢弛缓性瘫痪及左上肢无力，右上肢功能基本保留。研究人员立即考虑脊髓缺血可能，启动脑脊液引流、甲泼尼龙及纳洛酮治疗，并维持目标平均动脉压不低于90毫米汞柱。
术后第2天，患者双下肢出现轻微自主运动，但左上肢无力持续。神经系统检查显示左上肢肌力减弱以C7肌节（C7 myotome）支配的肌肉最为突出，包括肱三头肌、桡侧腕伸肌及指总伸肌，左侧肱三头肌反射消失，提示C7神经根受累。脊髓MRI显示T2/3水平髓内T2高信号，提示胸髓缺血性损伤；同时发现C3/4至C6/7双侧椎间孔狭窄，以C6/7左侧最为严重。术后CT确认冷冻象鼻支架远端位于T4/5水平。至术后第15天转至康复医院时，患者可在轻微辅助下行走，但左手无力仍持续存在。
研究人员最终得出结论：本例患者术后神经功能缺损为多因素所致，胸段脊髓缺血是双下肢瘫痪的主要原因，而左上肢无力则可能由C7神经根病变（C7 radiculopathy）引起，颈椎椎间孔狭窄可能是其解剖学基础。该病例强调了在主动脉弓术后出现不对称上肢无力时，应警惕除脑梗死和胸髓缺血以外的其他病因，详细的神经系统检查及脊髓影像学检查对精准定位损伤部位至关重要。
三、主要技术方法
本研究为单病例报告，主要技术方法包括：全主动脉弓置换联合冷冻象鼻技术（使用Frozenix 4B杂交人工血管，日本东京Japan Lifeline公司产品），术中采用逆行脑灌注联合顺行选择性脑灌注策略；术后采用脑脊液引流（cerebrospinal fluid drainage）联合血压提升治疗脊髓缺血；神经系统评估采用徒手肌力测试（manual muscle testing）及反射检查；影像学评估采用脊髓磁共振成像（MRI）及术后增强计算机断层扫描（CT）三维重建。
四、研究结果分述
- 1.
临床表现与初步干预：患者术后3小时苏醒时即出现双下肢弛缓性瘫痪及左上肢无力，右上肢功能基本保留。研究人员立即启动脑脊液引流3天、甲泼尼龙1000毫克/天×3天及纳洛酮1.2毫克/天×2天治疗，并维持血红蛋白≥10克/分升、平均动脉压≥90毫米汞柱。术后第1天拔除气管插管。
- 2.
神经功能恢复与体格检查：术后第2天双下肢出现轻微自主运动，但左上肢无力持续。徒手肌力测试显示左上肢C7肌节支配肌肉（肱三头肌5/3?、桡侧腕伸肌5/3?、指总伸肌5/3）肌力减弱最为显著，左侧肱三头肌反射消失，右侧肱三头肌反射减弱。双侧下肢振动觉严重减退，双侧Chaddock征及踝阵挛阳性。
- 3.
影像学发现：脑MRI显示双侧小脑半球及右枕叶急性梗死，但未累及运动皮层或皮质脊髓束。脊髓MRI显示T2/3水平髓内T2高信号，提示胸髓缺血性损伤；颈椎MRI显示C3/4至C6/7双侧椎间孔狭窄，以C6/7左侧最严重。术后CT确认冷冻象鼻支架远端位于T4/5水平。
- 4.
病因分析与定位诊断：T2/3髓内病变可解释双下肢瘫痪，但无法解释持续性左上肢无力。C7肌节为主的肌力减弱、左侧肱三头肌反射消失及C6/7椎间孔狭窄共同提示左侧C7神经根病变。尽管感觉分布不典型，但邻近节段椎间孔狭窄可能解释了感觉异常的分布特征。
五、讨论与结论
讨论部分指出，冷冻象鼻术后脊髓损伤的危险因素包括支架远端深部释放、围术期低血压、糖尿病及严重动脉粥样硬化。本例双下肢弛缓性瘫痪、T2/3髓内高信号以及脑脊液引流和血压提升后的部分改善均支持脊髓缺血的诊断。然而，T2/3病变及脑梗死均不能解释持续性左上肢无力，C7为主的肌力减弱、肱三头肌反射消失及颈椎椎间孔狭窄则支持C7神经根病变的诊断。研究人员引用了Yamada等人关于冷冻象鼻术后合并颈椎管狭窄患者发生四肢瘫痪的报道，指出病变颈椎对围术期损伤的易感性增加。尽管本例未出现颈椎过度后伸或脊髓受压，但椎间孔狭窄可能使C7神经根对围术期损伤更为敏感。此外，围术期左侧臂丛神经受压也不能完全排除，因未进行电生理检查，外周定位仍不明确。
研究结论认为，主动脉弓术后神经功能缺损可能由多因素共同导致。当出现不对称或不成比例的上肢无力时，应积极排查脑梗死和胸髓缺血以外的病因。系统的神经系统查体及脑、脊髓影像学检查有助于精准的解剖定位和康复计划的制定。
