患者合作伙伴参与健康研究项目中的任务决策：一项定性研究

《Research Involvement and Engagement》：Understanding task decision-making for patient partner engagement in health research projects: a qualitative study

　　

背景：在国际范围内，患者与公众参与（patient and public engagement, PPE）在健康研究中日益成为普遍期望。研究强调患者合作伙伴（patient partners）作为平等团队成员在整个研究生命周期中的积极合作；然而，这种合作水平在实践中仍然难以操作化。一个关键障碍是任务决策（task decision-making），即患者合作伙伴与研究人员如何决定由谁承担特定研究活动。本研究旨在了解患者合作伙伴和研究人员对任务决策的看法，包括影响该过程的因素。方法：在这项描述性定性研究（descriptive qualitative study）中，研究人员对来自澳大利亚和加拿大的19名患者合作伙伴和研究人员进行了访谈。访谈转录稿由研究团队中的一名患者合作伙伴（KM [加拿大]）和一名学术研究人员（GT [澳大利亚]）采用框架分析法（framework analysis approach）进行分析。结果： overarching主题被标记为"这是一场持续的对话"（"It's an ongoing conversation"），捕捉了任务决策如何被体验为一种反复出现的、非正式的对话，并随时间不断演变。描述这一过程的类别包括：（1）"为任务决策对话设定基调"，强调思维方式、信心和早期适配性评估如何塑造后续的任务决策；（2）"通过持续协商保持一致性"，反映任务决策如何随时间被协商和调整，以与患者合作伙伴的因素（即兴趣和技能）和研究人员的限制条件保持一致。结论：本研究表明，患者与公众参与研究中的任务决策是一个持续的、关系性的过程，而非离散的或形式化的活动。在这一过程中的有意义参与取决于评估和维持患者合作伙伴与任务之间的适配性（fit），并得到研究人员优先考虑决策过程中协作和透明性的价值观的支持。当这些过程缺失时，患者参与决策以及随后参与项目任务有可能变得象征性（tokenistic），这可能导致患者合作伙伴的不良体验。

研究背景：在国际范围内，患者与公众参与（patient and public engagement, PPE）已成为当代健康研究的普遍期望。澳大利亚和加拿大的主要研究资助机构将PPE定义为研究团队内的积极合作，强调在研究过程所有阶段的 meaningful engagement。然而，许多研究团队仍在如何与患者和公众一起（而非对其、关于其或为其）开展研究方面面临困难。尽管IAP2公众参与谱系（IAP2 Spectrum of Public Participation）等框架概述了PPE的广泛原则，但这些框架在如何实现高水平PPE的实践操作方面提供的指导有限。实现"参与"（involve）或"合作"（collaborate）水平PPE的一个关键挑战是任务决策的困难。研究人员将任务决策定义为患者合作伙伴和研究人员就研究如何开展（包括由谁执行哪些任务）做出决策的过程。大多数研究项目中存在39项独特任务，涵盖准备与设计、实施和传播阶段。任务决策发生在更广泛的研究系统内，受薪研究人员通常负责启动项目、获取资金、满足目标和截止日期以及交付预定产出。近期一项综述发现，有效的任务决策依赖于强大的患者合作伙伴-研究人员关系，其特征包括提供一系列任务、使用工具支持协商以及协作做出决策。该综述纳入45篇论文，其中大多数是关于研究研究的评论文章，任务决策仅在研究方法中被附带描述，且没有原始研究直接从患者合作伙伴和研究人员双方视角直接调查任务决策过程本身。为填补这一空白，本研究旨在了解患者合作伙伴和研究人员对任务决策的看法，包括影响该过程的因素。

研究人员开展了一项描述性定性研究，对来自澳大利亚三个州、一个澳大利亚领地和加拿大一个省的19名患者合作伙伴和研究人员进行了访谈。访谈转录稿由研究团队中的一名患者合作伙伴和一名学术研究人员采用框架分析法进行分析。研究得出以下结论：任务决策在PPE研究中是一个持续的、关系性的过程，而非离散的或形式化的活动。在这一过程中的有意义参与取决于评估和维持患者合作伙伴与任务之间的适配性，并得到研究人员优先考虑决策过程中协作和透明性的价值观的支持。当这些过程缺失时，患者参与决策以及随后参与项目任务有可能变得象征性，这可能导致患者合作伙伴的不良体验。本研究的重要意义在于：强调了适配性的重要性，为理解患者合作伙伴提供了实践指导，并描述了将患者合作伙伴匹配到正确任务的决策过程；揭示了当任务决策缺乏真正的协作时，象征性参与可能如何出现；而有意义的任务决策参与的前提是研究人员从根本上重视患者合作伙伴的角色，并保持对其贡献专业知识的多种方式的接纳；最后，任务决策中的透明性对于实现真实的患者合作伙伴能动性和维护患者合作伙伴-研究人员关系的完整性至关重要。

关键技术方法：本研究采用描述性定性研究设计，通过半结构化访谈（semi-structured interviews）收集数据，访谈通过Microsoft Teams虚拟进行并自动转录。研究人员使用框架分析法（framework analysis）对转录稿进行分析，该分析包含五个阶段：熟悉化（familiarisation）、识别主题框架（identifying a thematic framework）、索引（indexing）、图表化（charting）以及映射与解释（mapping and interpretation）。样本来源为澳大利亚三个州、一个澳大利亚领地和加拿大一个省的患者合作伙伴和研究人员，通过研究团队专业联系网络招募，采用最大变异抽样（maximum variation sampling）。访谈前向参与者提供18项常见研究任务清单以支持共享理解。一名患者合作伙伴和一名学术研究人员共同领导分析工作，独立编码部分转录稿并定期会面比较编码、完善主题框架以确保编码一致性。

研究结果：

样本特征：大多数参与者为不认同为原住民的白人女性。患者合作伙伴和研究人员两组均具有丰富的PPE先前经验，约半数参与者要么作为患者合作伙伴要么作为聘用患者合作伙伴的研究人员参与过10个以上项目。研究人员中，5人处于职业生涯早期，2人处于中期，3人处于后期。

患者合作伙伴和研究人员对患者合作伙伴先前常参与任务的看法：通过图形展示参与者对18项研究任务的参与频率，提供关于参与者所从事研究活动范围的背景信息。

主题：这是一场持续的对话（It's an ongoing conversation）：患者合作伙伴和研究人员将任务决策描述为一种反复出现的、大多为非正式的对话，而非研究过程中遵循某种结构化资源或指南的单一时刻。决策随时间通过建立理解和关系而演变。尽管参与者没有描述一个有意识排序的过程，但分析中清晰呈现出高质量任务决策的可辨别步骤和特征。感知的决策过程受潜在价值观和信心、对个体患者合作伙伴和研究人员限制条件的理解以及审慎且持续的协商任务选择方法的影响。

为任务决策对话设定基调（Setting the tone for task decision-making conversations）：在讨论任何任务之前，参与者认为伙伴关系的早期特征为这些对话的展开设定了基调。一些早期特征涉及潜在假设，如患者合作伙伴的信心和研究人员的思维方式，这些随后塑造了任务决策对话对患者合作伙伴的包容程度。其他特征与早期印象有关：在协商任务之前，患者合作伙伴和研究人员共同承担协作性关系基础工作，以评估患者合作伙伴对项目的适配性并开始建立患者合作伙伴-研究人员关系。在伙伴关系开始之前就重视它（Valuing the partnership before it even begins）：参与者认为任务决策取决于研究人员将患者合作伙伴视为合法贡献者，并对患者合作伙伴增加价值的各种方式持开放态度。不愿分享权力或对研究感到受威胁或地盘意识的思维方式被认为不利于有意义的任务决策。有发言的信心（Having the confidence to speak）：患者合作伙伴提出的一个问题聚焦于研究团队内感知权力和发言权的隐含假设。访谈中出现了明显的国家间差异。所有加拿大患者合作伙伴披露他们完成了PaCER（Patient and Community Engagement Research）培训项目，这是一项10-12个月的认证大学课程，为患者合作伙伴配备正式研究技能。加拿大患者合作伙伴认为他们通常自信地进入讨论，因为他们的意见被期待且分歧观点是适当的。相比之下，澳大利亚患者合作伙伴更为犹豫，常常质疑贡献是否是他们的位置，服从研究人员权威，并感觉需要许可才能作为平等伙伴行事。寻找合适的适配（Finding the right fit）：参与者认为任务决策之前存在患者合作伙伴和研究人员之间的初始对话，通过建立患者合作伙伴因素与项目之间的一致性来评估适配性，并建立工作关系。当研究人员和患者合作伙伴之前曾合作过时，适配性被认为是即时即成的；新的伙伴关系需要更有意识的讨论以启动富有成效的工作关系。这些对话被视为正式的或非正式的。非正式方法往往在患者合作伙伴已为该团队所知并投入时发生。相比之下，正式方法如招聘面试或预定义角色描述被用于选择匹配项目需求的患者合作伙伴。早期对话仍需要一定结构。参与者认为研究人员需要对项目所需有初步了解，以便引导讨论并设定温和的早期期望，而不进行正式的任务决策。

通过持续协商保持一致性（Maintaining alignment through ongoing negotiation）：这一类别关乎确保任务决策的结果随时间与患者合作伙伴和研究人员的因素良好匹配。参与者将理想的任务决策过程描述为协作性的，借鉴对患者合作伙伴因素的理解，并在描述和分配任务时深思熟虑地使用这些因素。研究人员认为他们需要保持对预算和机构要求等外部限制条件的意识，并透明地传达这些信息，以便患者合作伙伴理解为何提供特定任务。任务决策不被视为静态的，而是需要持续重新协商，这使得患者合作伙伴的角色能够随时间演变和成长。将患者合作伙伴匹配到有意义的任务（Matching patient partners to meaningful tasks）：参与者识别了影响任务决策的几个患者合作伙伴因素。最频繁的包括患者合作伙伴对任务的兴趣和学习动机。技能和经验，如生活经验、研究和工作经验以及完成的培训，也被认为重要。最后，能力因素包括时间可用性、健康状况和额外培训需求也被考虑。有效的决策涉及提供与这些因素一致的任务，并最终允许患者合作伙伴选择。当向患者合作伙伴提供任务时，参与者指出研究人员需要用平实语言概述任务描述、时间投入和任何所需培训，以确保良好匹配。任务决策在定性研究和定量研究之间有所不同。参与者认为定性任务更适合患者合作伙伴。统计分析通常被视为过于技术性。进行定性访谈被视为更有利，因为患者合作伙伴重视与其他患者互动，且两组均认为这可以产生更丰富的数据。此外，患者合作伙伴参与定性数据分析被视为能激发创造力并帮助将发现扎根于患者体验。应对患者选择的障碍（Navigating barriers to patient choice）：研究人员通常描述影响参与的外部限制条件，但患者合作伙伴在访谈中未讨论此类限制条件。有限的预算限制了早期患者合作伙伴参与，特别是在资助前拨款设计期间，导致研究人员将资助后任务视为更可行的参与机会。研究人员还报告了机构障碍，如大学政策、伦理委员会和医院研究站点，限制了患者合作伙伴参与某些任务。参与者认为由于限制条件、研究人员偏好和先决学科专业知识而不向患者合作伙伴提供某些任务是可以接受的。然而，关于为何不提供某些任务的透明性至关重要，因为缺乏解释导致患者合作伙伴感到被排斥和沮丧。参与者建议管理患者选择的有效方法是研究人员提出初始任务想法，然后与多个选项一起探索，以便患者合作伙伴反思什么是首选和可行的。持续检查（Ongoing check-ins）：高质量任务决策的一个感知关键促进因素是对整个研究进展定期更新的承诺，如电子邮件更新、非正式检查和参与所有会议。此外，患者合作伙伴从研究设计最早阶段参与被视为促进更定期任务决策。通过保持定期联系和重新审视早期任务决策（特别是在因研究项目性质而时间流逝之后），参与者认为研究人员可以确认患者合作伙伴是否仍希望完成先前商定的任务。认识到情况和兴趣变化并确保患者合作伙伴没有在压力下同意是重要的。此外，参与者指出持续检查允许新机会；认识到工作是不断演变的过程，患者合作伙伴角色可以随时间调整。

讨论部分：本定性研究对19名参与者的研究表明，任务决策被视为一个持续的、主要非正式的过程，嵌入日常研究互动中（如研究进展更新）。决策通过对话逐渐发生，这些对话随时间建立对患者合作伙伴因素和关系的共享理解。这些对话受潜在价值观和信心塑造。当认识到患者合作伙伴因素、意识到患者选择障碍以及对任务协商采取迭代方法时，深思熟虑的决策就会发生。 overarching主题强调持续对话和决策的重要性。与先前文献一致，对话和决策被描述为PPE期间持续和迭代的。这些过程紧密相连。持续对话帮助建立关系并加深对患者合作伙伴的理解，这反过来支持有效的任务决策。值得注意的是，团队有效性研究与PPE文献相呼应，强调团队情境中的任务决策取决于持续沟通和相互调整而非一次性决策事件。以团队有效性视角框架PPE将参与重新定义为作为同事与患者合作伙伴一起工作。研究结果表明PPE中的任务决策可能代表一种研究特定的共享决策（shared decision-making, SDM）形式。研究人员发现关于PPE的任务决策类似于SDM，因为患者合作伙伴和研究人员带来不同形式的专业知识、讨论选项、考虑偏好和限制条件并协商决策。然而，与通常聚焦于单次接触中离散医疗决策的临床SDM不同，PPE中的任务决策通过持续关系和随着项目演变的反复协商发生。此外，决策性质不同，PPE聚焦于定义角色和合作方式，而临床共享决策聚焦于选择治疗方案。这一区别可能对具有临床背景的健康研究人员尤为重要，他们可能持有决策为有限事件而非持续伙伴关系过程的传统概念。未来工作可以探索现有SDM框架是否可以改编以支持关于患者合作伙伴参与研究的决策。本研究强调在與患者合作伙伴进行任务决策时考虑适配性的重要性。这一发现与组织行为学中的人-工作适配理论（person-job fit theory）一致，表明个人技能、知识和能力与角色需求之间的一致性更高承诺和满意度相关。类似原则日益反映在PPE文献中，表明有效参与取决于有意将患者合作伙伴因素（即技能、兴趣、生活经验）与研究过程需求匹配。重要的是，本研究表明适配性不仅由疾病或医疗的生活经验决定；专业工作经验和正式研究培训（如PaCER培训项目）作为可转移技能发挥作用，塑造了患者合作伙伴参与任务的方式。这些发现支持国际论点，即患者合作伙伴应被视为完整的人，而非生活经验的孤立"切片"。在加拿大背景下，生活经验是基础性的但非排他性的，患者合作伙伴研究培训既被接受也被鼓励。这与PPE合法性更强烈地与经验专业知识和专业专业知识之间区分相联系的情境形成对比，在那些情境中持续存在关于获得研究技能可能稀释生活经验的担忧。总体而言，研究结果强调通过采用对患者合作伙伴所带来专业知识的广泛和包容性理解来将患者合作伙伴匹配到有意义的任务的重要性。PPE研究中可能出现多种形式的权力不平衡，包括象征性参与，这在本研究中有所体现，当患者合作伙伴被提供有限任务选项时。与先前研究一致，研究结果表明主要学术研究人员在设定伙伴关系基调方面发挥关键作用，信号患者合作伙伴贡献是否被真正重视，这塑造了伙伴关系的质量。这一发现与一项范围综述一致，该综述强调研究人员有责任抵制默认的研究人员主导决策，这种决策可能破坏真正的协作。重要的是，本研究通过证明研究人员主导的任务决策有时是适当的（例如当资金限制等合法限制条件适用时）扩展了该综述。然而，研究结果与强调透明性而非接受所有任务决策中权力不平衡的论点一致，透明性对于避免象征性参与和对患者合作伙伴的潜在伤害（包括对其身份、生活经验和贡献的贬低）至关重要。与现有文献一致，当任务选择基于未经检验的研究人员假设或患者合作伙伴接受参与机会的感知压力而非清晰和正当理由而被隐瞒时，问题就会出现。研究人员可以通过平衡对传统科学规范的遵守与对患者合作伙伴独特贡献的开放性来解决这些假设。最终，任务决策中的透明性对于保护患者合作伙伴-研究人员关系的完整性至关重要。建议：研究结果提出若干建议。第一，研究人员应批判性反思他们如何理解和重视PPE，并准备应对与患者合作伙伴分享权力时可能出现的不适。第二，在任务决策之前，研究人员应制定一个临时愿景，说明最能支持项目的患者合作伙伴因素（即技能、经验和能力），并在患者合作伙伴招聘期间考虑这些因素。与先前工作一致，这一愿景应保持灵活性并在患者合作伙伴投入项目后演变。第三，患者合作伙伴和研究人员应早期投入时间建立关系，讨论应聚焦于理解患者合作伙伴因素。第四，任务决策应透明协商并在整个研究中重新审视，包括：（1）确保任务与患者合作伙伴因素一致；（2）清晰讨论时间投入和任务范围等期望；（3）公开承认限制条件（如资金或研究人员假设）；（4）建立定期检查以随时间重新审视角色适配性。最后，清单如消费者参与清单（Consumer Involvement Checklist）可以通过促使患者合作伙伴和研究人员应用最佳实践（包括保持透明性和将患者合作伙伴与有意义的任务匹配）来支持任务决策。优势与局限性：本研究既有优势也有局限性。第一，样本在性别、民族和地理位置方面相对同质，反映了PPE研究中实现多样性的更广泛挑战。值得注意的是，加拿大参与者从单一省份招募并完成了PaCER培训。然而，研究的一个优势是研究人员有意寻求研究和PPE经验的变异，包括项目数量和类型，从而产生广泛的伙伴关系经验。应注意到参与者的先前PPE经验（包括参与评估的18项参与任务）反映了研究样本的真实情况，可能不代表其他人群或情境中个体的经验。与所有定性研究一样，发现不旨在推广，应结合应用的具体情境进行解释，但提供了关于一个研究不足主题的有价值见解。第二，招聘策略有限，因为它依赖研究团队网络，可能引入选择偏差。特别是所有参与研究人员都表现出对PPE的积极取向，已经认同其价值。然而，患者合作伙伴提供了平衡视角，包括与持有较少支持观点研究人员合作的经验，从而增强了发现的可信度。第三，本研究的一个局限性是研究人员没有专门询问参与者先前的PPE培训，虽然加拿大患者合作伙伴公开披露了这一点，但研究人员不知道澳大利亚患者合作伙伴培训的程度，其他研究人员在其研究中应考虑收集这一信息。结论翻译：本研究表明，PPE研究中的任务决策不是离散的或正式的活动，而是一场持续的、关系性的对话。研究强调了适配性的重要性，为理解患者合作伙伴提供了实践指导，并描述了将患者合作伙伴匹配到正确任务的决策过程。研究发现揭示了当任务决策缺乏真正协作时象征性参与可能如何出现。而有意义的任务决策参与的前提是研究人员从根本上重视患者合作伙伴角色并保持对其贡献专业知识的多种方式的接纳。最后，任务决策中的透明性对于实现真实的患者合作伙伴能动性和维护患者合作伙伴-研究人员关系的完整性至关重要。