《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》：Associations Between Self-Reported Experiences of Racial Discrimination and Hypertensive Disorders of Pregnancy among Black and White Women in the Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study
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**目的**：妊娠期高血压疾病（HDP）是孕产妇发病、死亡及长期心血管风险的主要贡献因素。感知的种族歧视经历（EORD）与不良心血管结局相关。本研究旨在探讨黑人和白人女性中EORD与 incident HDP之间的关联。**方法**：年轻成人冠状动脉风险发展（
**目的**：妊娠期高血压疾病（HDP）是孕产妇发病、死亡及长期心血管风险的主要贡献因素。感知的种族歧视经历（EORD）与不良心血管结局相关。本研究旨在探讨黑人和白人女性中EORD与 incident HDP之间的关联。**方法**：年轻成人冠状动脉风险发展（CARDIA）研究是一项前瞻性队列研究，基线（1985–1986年）纳入5，115名18至30岁的黑人和白人成年人，随访超过30年。EORD分别以连续比例、三分类变量（无歧视、总体比例<33%、≥33%）和二分类变量（无 vs. 曾经有）进行分析。HDP为自报的持续至少23周的妊娠中的情况。采用logistic回归评估1，184名经产女性中EORD与HDP的关联，调整年龄、种族、教育、收入、心血管危险因素及产次。**结果**：基线平均年龄为24.1岁；48.1%为黑人，72.3%为未产，19.7%收入低于16，000美元。总体而言，60.6%报告EORD（黑人女性86.0%，白人女性37.1%）。报告EORD者更可能为黑人、未婚、BMI较高、基线时已有一次分娩（p < 0.001）。EORD与HDP的比值比升高相关（OR：1.73 [1.20–2.48]），在黑人和白人女性中均如此。EORD <33%（OR：1.75 [1.20–2.55]）和≥33%（OR：1.65 [1.04–2.64]）均与HDP显著相关。**结论/意义**：EORD不论种族均与HDP的比值比升高显著相关。黑人女性中不成比例的负担凸显了针对性干预的必要性。
**研究背景**：在美国，妊娠期高血压疾病（HDP），包括妊娠期高血压、子痫前期和子痫，占妊娠相关死亡的超过三分之一，且黑人女性受累比例过高。经产女性中10%至15%会在一生中至少一次妊娠发生HDP，有HDP妊娠史的女性日后心血管疾病（CVD）风险增加2倍。HDP被视为未来CVD的主要危险因素，而CVD是美国首要死因。黑人女性HDP及其后遗症风险最高，但传统生物医学危险因素无法完全解释这一差异，提示需研究健康的社会决定因素。种族歧视经历是美国健康不平等的基本驱动因素，慢性歧视暴露被视为一种独特的心理社会应激形式，可扰乱应激反应系统，影响血压和心血管健康。既往研究显示种族歧视与心理困扰、医疗服务利用不足、睡眠障碍、高血压等不良健康结局相关。CARDIA研究此前发现黑人母亲感知歧视与低出生体重儿风险相关，并提示种族歧视与血压升高和炎症相关。然而，种族歧视与HDP的具体关系在文献中仍探索不足，尤其是跨种族群体差异及医疗服务之外多种公共场所的设置。本研究旨在CARDIA队列中考察黑人和白人女性在六个社会场景中感知种族歧视与HDP的关联，并探讨该关联是否因种族而异。
**研究方法**：CARDIA研究于1985–86年纳入5，115名黑人和白人成年人，来自伯明翰、明尼阿波利斯、芝加哥和奥克兰四个现场中心，随访至2015年共9次面对面检查。在2，787名女性中，1，316名自报基线后至少一次妊娠（定义为自报胎龄大于23周且未导致流产、堕胎或输卵管妊娠），仅纳入活产（n=1，939）或死产（n=42）。排除基线已有HDP者83名、无HDP数据者6名、歧视数据缺失者43名，最终分析样本为1，184名女性。EORD在第7、15、25、30年检查时采用经历歧视（EORD）指数量表七个情境版本评估，聚焦种族或肤色歧视，涵盖学校、就业、工作、住房、就医、街头或公共场所、警察或法庭七个领域；因后续年份领域调整，最终基于六个一致领域分析。EORD以比例为指标计算，避免因完整数据年份不同而膨胀评分，并分别作为连续比例（以0.25增量缩放）、三分类变量（无歧视、平均比例<33%、≥33%）和二分类变量（无 vs. 曾经有）分析。HDP通过妊娠问卷自报，以"毒血症（包括高血压、蛋白尿和踝部水肿）"或"无 toxemia 的高血压"任一肯定回答定义，排除孕前已有高血压者。协变量包括年龄、种族、教育、收入、吸烟、首次生育年龄、分娩日期、总分娩数、体力活动、非HDL胆固醇、BMI、糖尿病和高血压等。统计分析采用多变量logistic回归，Model 1调整首次生育年龄和总分娩数，Model 2增加种族，Model 3增加平均BMI、体力活动、教育、收入、吸烟、胆固醇和糖尿病。因EORD与HDP的时间顺序无法确定，采用横断面分析方式。进行种族分层分析和敏感性分析（完整数据者n=704、基线无高血压者n=1，167），并考察六个歧视领域各自的关联。双侧p<0.05为统计学显著，使用SAS 9.4分析。
**研究结果**：
**基线特征**：基线平均年龄24.1岁（SD：3.7），48.1%为黑人女性，19.7%家庭收入<16，000美元，34.7%教育程度高于高中，24.5%已婚，72.3%未产。研究期间718名女性（60.6%）报告在至少一个领域经历种族歧视。报告歧视者相比未报告者更可能为黑人、未婚、家庭收入较低、教育程度低于高中、基线时至少有一次分娩、基线BMI较高（均p<0.001）。黑人女性报告至少一次EORD的比例（86.0%）显著高于白人女性（37.1%），p<0.001。报告歧视者HDP患病率显著高于未报告者（23.1% vs. 15.0%；p<0.001），黑人和白人女性中该关联相似。
**EORD与HDP的关联**：在任何场景报告歧视的女性发生HDP的比值比显著升高（Model 1 OR：1.77，95% CI [1.30–2.42]），调整种族后（Model 2 OR：1.60，95% CI 1.12–2.28）及完全调整后（Model 3 OR：1.73，95% CI [1.20–2.48]）仍显著。歧视经历25%增量与HDP无显著关联。三分类分析中，报告>0%至<33%歧视经历者相比无歧视者HDP比值比升高（Model 3 OR：1.75，95% CI [1.20–2.55]），报告≥33%者亦升高（Model 3 OR：1.65，95% CI [1.04–2.64]）。敏感性分析限制于四次检查均有EORD数据的704名参与者，效应估计与主要发现幅度和方向相当；限制于基线无高血压者（n=1，167）结果相似，且25%增量歧视比例与HDP关联显著（Model 3 OR：1.20，95% CI [1.01–1.43]）。分领域分析中，仅工作场所和公共场所歧视与HDP比值比升高显著相关，这两个领域也是歧视报告最频繁者（分别为24.3%和32.1%）。
**种族交互与分层分析**：EORD与HDP关联在各EORD定义下均无种族效应修饰证据（交互作用P>0.05）。完全调整模型 excluding EORD时，黑人女性HDP估计比值比高于白人女性（aOR 1.36，95% CI 0.97–1.91）。调整EORD变量后种族估计分别衰减约88%、64%和81%，EORD仍与HDP相关而种族系数均不显著。种族分层分析中，任何场景歧视经历与HDP比值比升高在黑人女性（OR：2.06，95% CI [1.03–4.10]）和白人女性（OR：1.71，95% CI [1.09–2.68]）中均显著；≥33%歧视经历与HDP关联在黑人和白人女性中均不显著。
**讨论部分总结**：在这项跨越30年的全国性黑人和白人女性队列研究中，EORD与HDP相关，任何场景报告歧视与HDP比值比增加约70%相关。尽管黑人女性因系统性不平等和结构性种族主义不成比例地经历歧视，EORD与HDP的关联在黑人和白人女性中均存在，凸显歧视不论种族的普遍影响。研究结果与大量证据一致，表明自报歧视对健康有害，是不良孕产妇和围产期健康结局的关键危险因素。CARDIA及其他队列研究进一步证实种族歧视与血压升高、抑郁症状、系统性炎症和心血管风险增加相关，这些效应在黑人女性中尤为明显。研究未观察到EORD与种族间的显著交互作用，分层分析显示歧视与HDP比值比升高在黑人和白人女性中均显著，调整EORD后黑人-白人估计值下降，提示歧视行为（他人所为）而非种族本身是驱动因素之一。白人女性的种族歧视报告可能反映在多种场景中作为少数群体、人际敌意或排斥，或将模糊负面经历归因于种族，但该测量捕捉的是感知的种族人际歧视，并非种族化结构性劣势的等同物。重复歧视暴露可能通过慢性心理和生理应激反应影响HDP风险，包括神经内分泌、炎症和心血管通路，如下丘脑-垂体-肾上腺轴失调、血压调节紊乱、炎症和氧化应激增加、适应负荷升高、内皮功能障碍和血管炎症等。种族歧视还影响医疗资源获取，进一步加剧妊娠结局差异。研究未发现一般医疗领域歧视与HDP的关联，但CARDIA未评估产前保健、分娩或住院分娩期间的歧视，较少报告领域的低报告数可能限制了领域特异性关联的检测效力。文献还识别出可能缓冲歧视不良影响的保护因素，包括强烈的种族或民族认同、积极种族态度、有效应对策略、强大社会支持网络和相信精英管理世界观等。本研究优势在于聚焦种族歧视作为社会应激源及其对黑人和白人女性HDP的独特影响，利用综合数据集在种族多样化队列中考察关联。局限性包括：横断面设计限制因果推断，无法建立EORD与HDP发病的时间先后；超过半数分娩和51%的HDP事件在第7年首次测量EORD前已发生；纵向分析因单一时间点妊娠和HDP事件稀疏而受限；ever-HDP结局未区分单次妊娠HDP与多次妊娠复发HDP；未对HDP进行亚型分类，自报HDP及亚型常不准确；EORD指数在不同种族群体间表现有差异，可能未捕捉白人个体歧视的全貌。未来研究应探索纵向关联以阐明因果通路，并考察社会支持和韧性等潜在缓冲因素。
**研究结论翻译**：本研究揭示了EORD与HDP之间的显著关联。研究结果强调将社会决定因素纳入改善孕产妇健康结局的综合策略的重要性。尽管EORD与HDP之间在黑人和白人女性中无差异性关联，但由于黑人女性EORD负担不成比例（如黑人女性经历更多种族歧视）以及妊娠期高血压和心血管并发症患病率高，优先针对黑人女性的干预措施至关重要。未能分配足够资源解决这些差异可能加剧孕产妇发病、死亡和整体心血管健康方面的现有不平等。未来研究应探索纵向关联以更好地阐明因果通路，并考察可能有助于减少歧视不良健康影响的社会支持和韧性等缓冲因素。解决这些更广泛的健康决定因素对于促进公平的孕产妇健康结局和减少HDP种族差异至关重要。
