密苏里州成人慢性病负担与健康相关生活质量：基于SF-36的横断面研究

《Quality of Life Research》：Chronic disease burden and health-related quality of life among missouri adults

　　

目的：本横断面研究探讨了密苏里州18岁及以上成人中慢性病负担、特定慢性疾病与Short Form 36（SF-36）健康相关生活质量（HRQoL）评分之间的关联。方法：研究人员分析了2024年医学流行病学与人口健康中心成人健康调查（N = 547）的调查加权数据。主要慢性病计数包括心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、关节炎、糖尿病、抑郁障碍、非皮肤癌和肾脏疾病，并分类为零种、一种或两种及以上。肥胖作为特定疾病暴露及在敏感性分析中予以考察。调查加权线性回归模型对年龄、性别、种族/民族、教育程度、就业状况和城乡分类进行了调整。采用Benjamini–Hochberg程序在10项HRQoL结局中控制错误发现率。结果：总体而言，30.0%的密苏里州成人患有七种选定慢性病中的两种及以上。与无慢性病的成人相比，患有两种及以上慢性病的成人在错误发现率校正后，10项HRQoL结局中有9项评分较低。最大的调整后差异见于Role-Physical（β = ?30.65；95% CI，?46.56至?14.74）、Physical Functioning（β = ?28.70；95% CI，?38.60至?18.81）、Bodily Pain（β = ?28.28；95% CI，?38.96至?17.59）、Social Functioning（β = ?26.18；95% CI，?35.43至?16.92）和General Health（β = ?24.18；95% CI，?30.75至?17.62）。Physical Component Summary（PCS）低12.82分（95% CI，?16.98至?8.66），Mental Component Summary（MCS）低6.10分（95% CI，?9.47至?2.73）。关节炎和心血管疾病与较低PCS的关联最强，而抑郁障碍与较低MCS的关联最强。在补充的连续计数模型中，每增加一种疾病与PCS评分降低4.57分和MCS评分降低2.20分相关。结论：较大的慢性病负担与密苏里州成人较差的躯体和心理健康HRQoL相关。将HRQoL评估纳入慢性病监测和临床随访可能有助于识别仅凭诊断不易察觉的功能受限和心理健康需求。

研究背景：多重共病（multimorbidity）在初级保健中已成为常态而非例外。行为危险因素监测系统（BRFSS）最新数据显示，2024年密苏里州13.1%的成人报告患有八种选定慢性病中的三种及以上，高于美国成人的11.3%。肥胖、心脏病、糖尿病及其他疾病的高患病率共同构成了沉重的多重共病负担。既往研究表明，患有一种以上慢性病与最差的健康相关生活质量（HRQoL）水平相关。HRQoL是一个涵盖躯体、情感和社会健康的多维概念，通常采用36条目简明健康调查量表（SF-36）等工具进行测量。SF-36提供八个领域的评分：Physical Functioning、Bodily Pain、General Health、Vitality、Social Functioning、Mental Health、因躯体健康问题导致工作或日常角色受限（Role-Physical）以及因情感问题导致工作或日常角色受限（Role-Emotional），并产生两个综合测量指标——Physical Component Summary（PCS）和Mental Component Summary（MCS）。多重共病可通过症状负担、功能受限和治疗复杂性等多种途径降低HRQoL，但并非所有慢性病对生活质量的影响程度相同。例如，既往研究已将关节炎、心血管疾病和慢性呼吸系统疾病与较低的躯体HRQoL相关联；心理健康状况尤其是抑郁与较差的整体健康和社会福祉密切相关。抑郁单独与自评健康下降的关联程度大于许多慢性躯体疾病，超过心绞痛、关节炎、哮喘或糖尿病所报告的程度。共存的心理和躯体疾病往往会加剧彼此对生活质量的影响。尽管多重共病已被广泛研究，但针对密苏里州的特异性证据仍然有限。该州包含大量农村人口，人口学、社会经济和医疗可及性特征的差异可能同时影响慢性病负担和HRQoL。因此，研究人员还考察了密苏里州成人中多重共病和HRQoL的城乡差异。研究聚焦于通过可比的自报诊断问题测量的七类非传染性疾病类别：心血管疾病、慢性呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病[COPD]或当前哮喘）、关节炎、糖尿病、抑郁障碍、非皮肤癌和肾脏疾病。利用密苏里州成人的人口加权调查数据，本研究评估了整体慢性病负担和个体疾病与SF-36八个领域及PCS和MCS综合评分之间的关联。研究人员假设HRQoL随疾病数量增加而下降，其中抑郁障碍与心理HRQoL的关联最强，关节炎或心血管疾病与躯体HRQoL的关联最强。

研究人员开展了什么研究及主要结论：本研究为横断面研究，使用2024年医学流行病学与人口健康中心（CMEPH）成人健康调查（AHS）数据。该调查为密苏里州全州健康调查，评估18岁及以上非机构化成人的健康状况、健康行为和慢性病情况。调查采用独立的固定电话和移动电话随机数字拨号（RDD）抽样框架，约20%固定电话和80%移动电话号码。调查权重采用迭代比例拟合（raking）程序制定，最终权重纳入设计和电话使用调整，并校准至外部人口控制总数。最终数据集包含547份完成访谈，代表加权密苏里州成人人口约4,809,135人。总体AAPOR RR4应答率为21.8%。所有分析纳入最终raking调查权重（_LLCPWT）和调查分层变量以生成人口代表性估计和基于设计的标准误。加权参与者年龄范围为18至93岁，加权平均年龄48.0岁；51.3%的受访者为女性。研究经密苏里大学机构审查委员会（IRB）批准。慢性健康状况通过一系列是/否问题自报收集。主要慢性病计数包括七组疾病：心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、关节炎、糖尿病、抑郁障碍、非皮肤癌和肾脏疾病，计数范围为0至7，分类为0、1或2种及以上。肥胖未纳入主要计数，因为其基于自报身高体重计算的体质指数得出，定义为BMI ≥ 30 kg/m²。HRQoL采用医学结局研究SF-36健康调查（版本1）测量，各领域评分转换为0至100分量表，评分越高表示健康状况越好。PCS和MCS采用标准常模SF-36评分算法计算。协变量包括年龄、性别、种族/民族、教育程度、就业状况和城乡居住地。主要分析采用调查加权线性回归模型，对每个SF-36领域、PCS和MCS分别拟合。采用Benjamini–Hochberg程序控制错误发现率。进行多项敏感性分析，包括完整病例分析、年龄自然立方样条建模、排除抑郁障碍后重建疾病计数、将肥胖纳入八种疾病计数以及连续计数模型。结论：在密苏里州成人中，较大的慢性病负担与大多数SF-36领域较低的HRQoL相关，最大差异见于躯体功能、躯体角色限制、疼痛、一般健康、社会功能和PCS。关节炎和心血管疾病与躯体HRQoL的关联最强，而抑郁障碍与心理HRQoL的关联最强。敏感性分析显示，当抑郁障碍从疾病计数中移除并作为单独协变量纳入时，MCS关联变小。患有相似数量疾病的成人在活动能力、疼痛、日常活动、社会参与和心理健康方面仍可能存在显著差异，因此将HRQoL测量纳入密苏里州慢性病监测和临床随访可能有助于识别仅凭诊断不易察觉的需求，并支持更有针对性的护理和地方卫生规划。

关键技术方法：本研究采用横断面调查设计，数据来源于2024年CMEPH成人健康调查（N = 547），该调查采用固定电话和移动电话随机数字拨号（RDD）抽样框架，通过计算机辅助电话访谈（CATI）系统实施，调查权重采用迭代比例拟合（raking）程序制定并校准至外部人口控制总数。HRQoL采用SF-36（版本1）测量，计算八个领域评分及PCS和MCS综合评分。统计分析采用调查加权线性回归模型，调整年龄、性别、种族/民族、教育程度、就业状况和城乡分类，采用Benjamini–Hochberg程序控制错误发现率，方差估计采用Taylor级数线性化方法通过R survey包实现。

研究结果：（1）参与者特征：共547名成人完成调查，加权平均年龄48.0岁（SD，18.4），51.3%为女性。加权种族/民族分布为78.4%非西班牙裔白人、10.5%非西班牙裔黑人、4.1%西班牙裔和6.6%非西班牙裔其他。约22.5%的受访者居住在农村或非都市区。关节炎报告率最高（32.4%），其次为抑郁障碍（20.4%）、慢性呼吸系统疾病（14.7%）、糖尿病（12.3%）、心血管疾病（10.0%）、非皮肤癌（9.9%）和肾脏疾病（6.6%）。肥胖加权患病率为41.6%。在主要七种疾病定义下，45.1%的成人无慢性病，24.8%患有一种疾病，30.0%患有两种及以上疾病。当肥胖作为第八种疾病纳入时，两种及以上疾病的加权患病率增至41.8%。多重共病加权患病率从18–44岁成人的7.4%增至45–64岁成人的41.2%和65岁及以上成人的59.1%。（2）按慢性病负担分层的HRQoL：加权平均SF-36评分随慢性病负担增加而普遍下降。与无慢性病的成人相比，患有两种及以上疾病的成人在Vitality（41.7 vs. 61.7）、Social Functioning（61.1 vs. 87.1）和Mental Health（70.9 vs. 83.4）方面评分较低。平均PCS评分从无疾病成人的52.3降至患有一种疾病成人的47.4和两种及以上疾病成人的36.0。平均MCS评分在无疾病和患有一种疾病成人中相似（51.3和51.2），但在两种及以上疾病成人中较低（47.8）。经年龄、性别、种族/民族、教育程度、就业状况和城乡分类调整后，较大的慢性病负担仍与较差的HRQoL相关。与无慢性病成人相比，患有一种疾病的成人General Health评分较低（调整后β = ?11.09；95% CI，?18.10至?4.07；qFDR = 0.020）、Vitality评分较低（调整后β = ?10.78；95% CI，?18.71至?2.84；qFDR = 0.029）和PCS评分较低（调整后β = ?4.25；95% CI，?7.43至?1.08；qFDR = 0.029）。患有两种及以上疾病的成人最大调整后差异见于Role-Physical（β = ?30.65；95% CI，?46.56至?14.74）、Physical Functioning（β = ?28.70；95% CI，?38.60至?18.81）、Bodily Pain（β = ?28.28；95% CI，?38.96至?17.59）、Social Functioning（β = ?26.18；95% CI，?35.43至?16.92）和General Health（β = ?24.18；95% CI，?30.75至?17.62），均qFDR < 0.001。患有两种及以上疾病的成人Vitality（β = ?20.56；95% CI，?29.01至?12.10）、Mental Health（β = ?16.29；95% CI，?22.61至?9.96）、PCS（β = ?12.82；95% CI，?16.98至?8.66）和MCS（β = ?6.10；95% CI，?9.47至?2.73）评分亦较低，均qFDR < 0.001。Role-Emotional调整后差异在FDR校正后未达统计学显著性（β = ?11.03；95% CI，?23.70至1.64；qFDR = 0.088）。（3）按特定慢性病分层的HRQoL：在疾病特异性调查加权模型中，关节炎和心血管疾病与较低PCS评分的关联最大。关节炎与PCS评分低13.63分相关（95% CI，?17.25至?10.01；qFDR < 0.001），心血管疾病与PCS评分低12.96分相关（95% CI，?21.21至?4.71；qFDR = 0.003）。肥胖、慢性呼吸系统疾病和抑郁障碍在FDR校正后亦与较低PCS评分相关。肥胖与PCS评分低6.67分相关（qFDR < 0.001），慢性呼吸系统疾病与低6.07分相关（qFDR = 0.031），抑郁障碍与低4.12分相关（qFDR = 0.026）。糖尿病、非皮肤癌和肾脏疾病在协变量调整和FDR校正后与PCS无显著关联。对于MCS，抑郁障碍显示最大调整后差异（β = ?9.81；95% CI，?13.01至?6.61；qFDR < 0.001），其次为心血管疾病（β = ?5.85；95% CI，?8.89至?2.80；qFDR < 0.001）。慢性呼吸系统疾病、关节炎、糖尿病、非皮肤癌、肾脏疾病和肥胖在FDR校正后与MCS无关联。抑郁障碍与所有八个SF-36领域较低评分相关，包括Physical Functioning（β = ?13.08；qFDR = 0.004）、Role-Physical（β = ?18.32；qFDR = 0.004）、Bodily Pain（β = ?12.59；qFDR = 0.016）、General Health（β = ?15.26；qFDR < 0.001）、Vitality（β = ?13.49；qFDR = 0.001）、Social Functioning（β = ?19.30；qFDR < 0.001）、Role-Emotional（β = ?27.03；qFDR < 0.001）和Mental Health（β = ?18.89；qFDR < 0.001）。（4）敏感性分析：在额外排除28名城乡分类未知受访者的完整病例敏感性分析中，两种及以上疾病与无疾病成人的调整后关联在幅度上与主要估计相似。Physical Functioning系数在主要分析中为?28.70分，在完整病例分析中为?29.38分；PCS相应系数为?12.82和?13.18分，MCS为?6.10和?5.56分。当年龄采用3或4个自由度的自然立方样条建模时，关联实质性稳定。当抑郁障碍从慢性病计数中排除后，两种及以上疾病与Mental Health领域的关联仍具统计学显著性（β = ?12.90；95% CI，?20.04至?5.76；qFDR < 0.001），而MCS关联从主要分析的?6.10分减弱至?3.42分（95% CI，?6.98至0.13；qFDR = 0.066），在FDR校正后不再具有统计学显著性。在排除抑郁且额外调整抑郁障碍作为单独协变量的更严格模型中，Mental Health关联仍显著（β = ?8.56；95% CI，?15.27至?1.85；qFDR = 0.016），而MCS关联进一步减弱（β = ?1.40；95% CI，?4.72至1.93；qFDR = 0.456）。加权平均疾病数为1.06（SE，0.10），两种及以上疾病成人中为2.69（SE，0.13）。在连续计数模型中，每增加一种疾病与所有10项HRQoL结局较低评分相关。每增加一种疾病与Physical Functioning评分低11.05分（95% CI，?14.18至?7.92；qFDR < 0.001）、PCS评分低4.57分（95% CI，?6.13至?3.02；qFDR < 0.001）和MCS评分低2.20分（95% CI，?3.39至?1.01；qFDR < 0.001）相关。General Health显示偏离线性证据（p = 0.036），其他九项结局未检测到统计学显著的偏离线性。在使用包含肥胖的八种疾病计数的敏感性分析中，35.5%的加权人口无疾病，22.6%患有一种疾病，41.8%患有两种及以上疾病。慢性病负担与HRQoL的关联仍然显著。在肥胖纳入定义下，两种及以上与零种疾病的调整后系数为Physical Functioning ?23.96、PCS ?10.79和MCS ?4.32，而主要七种疾病定义下分别为?28.70、?12.82和?6.10。额外调整肥胖后，若干疾病特异性关联适度减弱，但未实质性改变主要结论。（5）探索性城乡和种族/民族分析：在农村或非都市居民中，多重共病加权患病率为36.3%，城市或都市居民为28.7%。平均PCS评分在农村或非都市居民中为44.2，城市或都市居民为46.5，而平均MCS评分两组相似（50.6和50.2）。无统计学显著证据表明慢性病负担与PCS或MCS的关联因城乡分类而异（交互作用p = 0.119和p = 0.379）。在探索性种族/民族交互分析中，有证据表明慢性病负担与PCS的关联在四个种族/民族类别间存在差异（综合交互作用p = 0.002），MCS相应交互作用不具统计学显著性（p = 0.113）。

讨论部分总结：在这项密苏里州成人的调查加权研究中，较大的慢性病负担与几乎所有SF-36维度的较低HRQoL相关。患有两种及以上疾病与无疾病成人之间的最大调整后差异见于Role-Physical、Physical Functioning、Bodily Pain、Social Functioning和General Health。PCS亦随慢性病负担增加而显著下降，而与MCS的关联较小。在疾病特异性分析中，关节炎和心血管疾病与躯体HRQoL的关联最强，而抑郁障碍与心理HRQoL的关联最强。研究结果与既往研究一致，同时提供了密苏里州特异性的视角。最大差异集中于躯体领域与既往研究一致但有所拓展。Fortin等研究了238名加拿大初级保健患者，发现SF-36 PCS在14个疾病域中的12个存在差异，而MCS主要根据精神疾病 morbidity 不同。Mujica-Mota等使用大型英国全国调查和EQ-5D数据发现HRQoL随长期疾病数量增加而下降，关节炎、神经系统疾病和长期心理健康问题与特别大的降低相关。Makovski等的系统综述和荟萃分析亦发现HRQoL随每种额外疾病逐渐下降，躯体HRQoL的降低通常大于心理HRQoL。疾病特异性结果进一步阐明了哪些疾病对较低躯体HRQoL贡献最大。关节炎和心血管疾病与较低PCS评分的关联最大，关节炎与Physical Functioning、Role-Physical、Bodily Pain、General Health和Social Functioning强相关。本分析补充了关节炎与躯体HRQoL的关联在额外调整肥胖后仍然显著的证据。呼吸系统发现不如关节炎和心血管疾病一致。抑郁障碍与所有八个SF-36领域较低评分相关。在敏感性分析中，抑郁障碍从疾病计数中移除并作为单独协变量纳入后，多重共病仍与Mental Health领域相关；MCS关联变小且在FDR校正后不再具有统计学显著性。因此，抑郁似乎解释了部分MCS关联，但不解释非抑郁多重共病与个体Mental Health领域之间的关联。调整后差异相对于无慢性病成人中观察到的变异较大。Physical Functioning和Role-Physical的差异分别对应约1.87和1.02个标准差，Bodily Pain、General Health、Social Functioning和PCS的差异范围为1.53至1.72个标准差。连续计数分析显示清晰梯度，所有10项HRQoL结局评分随疾病数量增加而下降。当年龄采用自然立方样条建模或排除城乡分类未知受访者时，结果变化不大。Role-Emotional对年龄设定更为敏感。在年龄分层分析中，多重共病与18–44岁、45–64岁和65岁及以上成人较差的躯体HRQoL相关。肥胖未纳入主要七种疾病计数，因为其基于自报身高体重计算的BMI，而其他疾病通过诊断问题识别。纳入肥胖使多重共病加权患病率从30.0%增至41.8%，并减小了与Physical Functioning、PCS和MCS的关联幅度，但估计值仍然显著。在探索性分析中，农村或非都市成人多重共病加权患病率较高且平均PCS评分较低，但置信区间较宽，城乡交互作用对PCS或MCS均不显著。本研究具有若干优势：使用SF-36能够检查八个个体HRQoL领域和两个综合评分；纳入广泛年龄范围的成人并使用调查权重生成密苏里州成人人口相关估计；在同一框架内评估整体慢性病负担和个体疾病；多项敏感性分析考察了未知协变量值处理、年龄函数形式、抑郁排除、肥胖纳入和调整以及完整未折叠疾病计数。若干局限性值得考虑：横断面设计无法得出时间顺序或因果结论；慢性病、身高体重和HRQoL为自报，可能引入回忆、报告和分类错误；机构化成人被设计排除，严重疾病成人可能较少参与，可能导致功能受损成人代表性不足和HRQoL估计偏优；加权样本教育程度高于密苏里州人口基准，尽管加权后高教育程度成人可能仍被过度代表；Role-Physical和Role-Emotional领域的天花板效应可能降低了区分较少疾病受访者的能力；样本量降低了疾病特异性、年龄分层、城乡和种族/民族分析的精确度；主要负担测量为简单疾病计数，对严重程度、持续时间、治疗和功能后果不同的疾病赋予相同权重，未考虑特定疾病组合。

研究结论翻译：在密苏里州成人中，较大的慢性病负担与大多数SF-36领域较低的HRQoL相关，最大差异见于躯体功能、躯体角色限制、疼痛、一般健康、社会功能和PCS。关节炎和心血管疾病与躯体HRQoL的关联最强，而抑郁障碍与心理HRQoL的关联最强。敏感性分析显示，当抑郁障碍从疾病计数中移除并作为单独协变量纳入时，MCS关联变小。患有相似数量疾病的成人在活动能力、疼痛、日常活动、社会参与和心理健康方面仍可能存在显著差异，因此将HRQoL测量纳入密苏里州慢性病监测和临床随访可能有助于识别仅凭诊断不易察觉的需求，并支持更有针对性的护理和地方卫生规划。由于本研究仅纳入密苏里州成人，估计值可能无法推广至其他州人群。