《Internet Interventions》：One-session versus three-session virtual reality exposure therapy for public speaking anxiety: a randomized controlled trial
编辑推荐：
本研究旨在比较两种基于虚拟现实（VR）的暴露干预实施形式对公开演讲焦虑（PSA）的疗效：单次延长会话与将相同干预分为三次较短会话。研究采用优效性两臂平行组随机对照试验设计。由于最终参与者数量少于计划，该试验现作为试点研究处理。干预包括面对面VR暴露会话，随后辅
本研究旨在比较两种基于虚拟现实（VR）的暴露干预实施形式对公开演讲焦虑（PSA）的疗效：单次延长会话与将相同干预分为三次较短会话。研究采用优效性两臂平行组随机对照试验设计。由于最终参与者数量少于计划，该试验现作为试点研究处理。干预包括面对面VR暴露会话，随后辅以为期四周的在线项目，二者均改编自Lindner等（2019）。共招募符合纳入标准的参与者（n=37），随机分配至单次干预组（n=18）或三次干预组（n=19）。主要结局指标为公开演讲焦虑量表（PSAS），次要结局指标包括Liebowitz社交焦虑量表自评版（LSAS-SR）和简明负性评价恐惧量表（BFNE）。会话内测量包括主观痛苦单位（SUD）、负性预期（EXP）、表现质量（QUAL）以及Igroup临场感问卷（IPQ）。采用重复测量方差分析（RM-ANOVA）进行意向性治疗（ITT）分析，并以线性混合效应模型（LMM）作为敏感性分析。结果显示，两组PSAS评分均显著下降（F(1,35)=49.98, p<.001, η2p=0.588），但组间无显著差异（F(1,35)=0.35, p=.558），亦无时间×组别交互效应（F(1,35)=1.05, p=.312）。LSAS评分随时间显著降低（F(1,35)=7.12, p=.011, η2p=0.169），组间无显著差异。BFNE评分未随时间显著降低（F(1,35)=3.44, p=.072）。参与者报告单次三小时会话更为疲劳（t(27.58)=-3.71, Cohen's d=1.24, p=.001）。研究未发现任一实施形式具有优越性，提示暴露时间安排可能并非核心疗效机制。该试点研究为不同时间安排形式的可行性提供了初步证据，但试验效能不足且缺乏无治疗对照条件，需在更大样本中开展充分效能的研究以比较不同实施形式。
**研究背景**
公开演讲焦虑（public speaking anxiety, PSA）在人群中颇为常见，普通人群中显著演讲恐惧的终生患病率为21.2%–24.8%，高于社交焦虑障碍（social anxiety disorder, SAD）的6.6%–12.1%。严重PSA可归类为SAD的特定亚型，但亦可在缺乏其他SAD特征的情况下独立出现。PSA涉及生理唤醒、负性思维及回避行为，与社交表现相关的负性自我意象偏差有关。个体在演讲时倾向于将注意力转向内部状态与担忧，对生理症状高度恐惧，形成焦虑与负性自我感知的自我强化循环。暴露是PSA治疗中最常用的方法之一，涉及对恐惧刺激的结构化 confront，旨在降低焦虑反应。虚拟现实（virtual reality, VR）技术因可及性提升及促进多种暴露干预的潜力而在暴露治疗研究中日益普及，其提供受控、安全的暴露环境，可应对常规治疗中的伦理与后勤挑战。暴露治疗研究中的一个关键问题是如何安排会话结构以实现最大疗效同时最小化时间与精力消耗。?st（1989）提出单次治疗（one-session treatment, OST）——单次延长三小时暴露会话——主要用于特定恐惧症，认为单次延长暴露会话可为最优且高效的治疗。关于暴露会话最佳数量与时机的历史研究结果不一。情绪加工模型强调习惯化需要较长连续暴露，而抑制性学习模型认为变异性和预期违背比会话长度更为关键，支持跨不同情境的重复暴露。Odgers等（2022）的元分析发现单次体内暴露对特定恐惧症与多次治疗同样有效，但多数纳入研究聚焦于动物恐惧症。OST的优势在于效率：节省时间、降低成本、节约资源并减少脱落。然而在传统治疗中，三小时会话因日程限制及对治疗师和来访者的强度而可能不切实际。将相同暴露时间分配至多次较短会话可为临床环境提供更可行的替代方案。此外，VR技术的引入增加了额外复杂性：较长时间从事VR任务可能影响VR环境的真实感感知，且长时间VR使用与网络安全症（cybersickness）风险增加相关。因此，基于VR的PSA暴露在分为三次较短一小时会话与一次延长三小时会话时疗效如何受影响尚不明确。本研究旨在比较两种VR暴露干预实施形式的疗效——单次延长会话与相同干预分为三次较短会话。
**关键技术方法**
本研究为优效性两臂平行组随机对照试验，因最终样本量小于计划现作为试点研究处理。参与者为18–30岁在读学生，初筛公开演讲焦虑量表（PSAS）评分≥60。共37名符合条件者随机分配至单次组（n=18）或三次组（n=19），采用区组随机化，分配序列由未参与资格评估的团队成员保管。干预采用VirtualSpeech 5.29软件与Meta Quest 2头显，由受训临床心理学家及心理学硕士研究生担任治疗师，并由VR暴露治疗方案开发者提供督导。两次组完成完全相同的9项VR演讲任务（1–3分钟），单次组在3小时内完成全部9项任务，三次组在两周内分三次各完成3项任务。VR暴露后提供为期四周的自助在线项目。主要结局为PSAS，次要结局为LSAS-SR和BFNE，会话内测量包括SUD、EXP、QUAL及IPQ。评估于基线及末次VR会话后一周进行。统计分析采用SPSS 29.0，以RM-ANOVA进行ITT分析（EM插补缺失数据），并以LMM作为敏感性分析。
**研究结果**
*样本特征*：37名参与者平均年龄22.38岁（SD=3.04），女性占70.3%。两组社会人口学特征无显著差异，基线PSAS与BFNE无显著差异，但三次组LSAS评分显著更高（t(35)=-2.13, p=.040）。
*主要结局*：RM-ANOVA显示PSAS从基线至治疗后显著下降，效应量大（F(1,35)=49.98, p<.001, η2p=0.588）；组间无显著差异（F(1,35)=0.35, p=.558），无时间×组别交互效应（F(1,35)=1.05, p=.312）。LMM敏感性分析结果一致，PSAS时间主效应显著（F(1,30.04)=38.77, p<.001），组别主效应及交互效应均不显著。
*次要结局*：LSAS随时间显著降低（F(1,35)=7.12, p=.011, η2p=0.169），组间无差异（F(1,35)=2.49, p=.124），无交互效应（F(1,35)=3.00, p=.092）；LMM亦显示LSAS时间主效应显著（F(1,30.33)=9.06, p=.005）。BFNE未随时间显著降低（F(1,35)=3.44, p=.072），组间无差异（F(1,35)=0.62, p=.437），无交互效应（F(1,35)=1.59, p=.216）；LMM中BFNE时间效应未达显著（F(1,31.69)=3.92, p=.057）。
*会话内测量*：两组在9项任务及IPQ总体临场感上均无显著差异。三次组在9项任务中的4项报告更高最大痛苦水平，SUD在5项任务中显著更高，但无显著时间×组别交互，提示SUD变化两组相似。负性预期分析显示参与者在6/9任务中预期比实际经历更负性，三次组前两项任务的负性预期水平及被证实程度显著更高，一项任务存在显著时间×组别交互。表现质量评估显示参与者在3/9任务中听完录音后评价显著更好，单次组在3项任务中更可能报告更好表现质量，仅1项任务存在显著时间×组别交互。值得注意的是，三次组更高的痛苦、更大负性预期及更差感知表现质量与其显著更高的基线LSAS评分相一致。
*主观体验*：单次三小时组报告显著更疲劳（t(27.58)=-3.71, Cohen's d=1.24, p=.001）；三次组平均报告持续时间显著偏短（t(35)=-4.63, Cohen's d=1.52, p<.001）。便利性、强度及适应性无组间差异。
*不良事件*：无因不良效应暂停暴露任务的情况。20名参与者提供不良效应信息，单次组1人报告整个项目期间轻度负性效应。
**讨论与结论**
本研究旨在比较VR暴露干预两种实施形式——单次延长会话与分为三次较短会话——对PSA的疗效，并检验任一形式是否具有优越性。两组在VR暴露后一周的PSA、社交焦虑及负性评价恐惧水平均被评估。研究未发现任一条件优于另一条件，主要与次要结局均无显著组间差异。会话内临场感、痛苦水平、负性预期或表现质量的测量显示部分组间水平差异，与三次组更高的基线社交焦虑一致，但变化无一致组间差异。两种形式VR暴露后均观察到PSA与社交焦虑降低，但负性评价恐惧降低未达统计显著。
关于总体效应，两组均显示PSA显著降低，与既往研究及元分析一致。但小样本可能产生极端效应量估计，本研究PSA大幅降低可能被高估；无无治疗对照组，部分降低可能反映自然变化或重复评估；基于高筛分PSAS分数的选择亦可能促成向均值回归；结果仅代表即时短期效应。
关于主要目标，研究提出不同暴露任务划分方式是否影响疗效、是否一条件具优越性的问题。单次延长会话可由习惯化理念支持，三次会话则引入更多变异性，符合抑制性学习模型。研究未发现条件间治疗结局显著差异，与Odgers等（2022）元分析相似。既往研究对最佳暴露会话数量与时机结果不一，提示暴露时间安排可能并非核心疗效机制。两种条件均包含暴露任务、心理教育及预期违背工作等暴露治疗与认知行为疗法（cognitive behavioral therapy, CBT）的核心要素，这些核心要素最可能解释两种条件下演讲焦虑的降低及无优越性。研究设计无法确定具体机制。单次三小时会话被感知为显著更疲劳，提示提供多次会话替代方案可改善干预的可用性，适应疲劳与治疗偏好个体差异。提供治疗形式选择可能增强参与度、满意度与治疗保留。从实施角度看，较短会话交付可能促进依从性、增加日程灵活性、减少延长暴露会话负担并增强融入常规临床服务；单次形式在需要快速完成治疗或重复出席机会有限的情境中仍具优势。最佳实施形式可能不仅取决于疗效，还取决于实践与情境因素。个体患者特征可能影响哪种形式最可接受与有益。未来研究应探讨治疗反应与可接受性的潜在调节因素。样本量限制了检测组间差异的效能，不能排除效果或可接受性方面的重要差异。
次要结局呈现更复杂的模式，BFNE未随时间显著降低。结果可能提示干预虽针对社交焦虑的行为与生理表现，但对与社会评价恐惧相关的深层认知结构效果较弱。一方面，参与者可能难以相信人工生成环境中的人工外观人物会真正评价自己，缺乏感知真实感可能降低临场感，而专家认为临场感是触发修改核心恐惧所需情感参与的关键成分。另一方面，负性评价恐惧可能是PSA的核心认知特征，按焦虑障碍认知层级组织，负性评价恐惧可能是比情境特异性自动思维更基本的核心非理性信念。重复VR暴露可能修改了与演讲表现相关的反应预期与自动思维，但关于社会判断的核心评价图式似乎对单纯暴露更具抵抗性。针对这些深层认知结构可能需要暴露之外的外显认知重构技术。现有数据无法检验上述解释，未来研究可纳入过程测量以检验负性评价相关假设。
研究优势在于探讨了比较不同VR暴露实施形式疗效这一研究不足但实用的主题，初步结果可指导临床实践与干预规划；评估全面，不仅包括PSA、社交焦虑与负性评价恐惧相关心理测量量表，还考虑参与者对干预实施形式的主观评估；证明商用软件可用于提供演讲暴露环境，增加此类干预对从业者的可及性。局限性包括样本量小（37人可能伴随效应量膨胀等方法学伪影）；三次组基线LSAS更高可能影响社交焦虑变化比较；样本以女性为主；所有主要与次要结局评估均基于自评，可能受自评与期望偏差影响；两组均为积极治疗且无对照组。
未来方向：未来研究可整合针对核心非理性信念的外显认知重构任务，或操纵VR暴露环境以识别与更大感知真实感和更强评价诱发相关的环境；可探究负性评价恐惧相关的更深层信念系统，明确是否需更长时间治疗以实现显著改变。本研究检验了单次延长或三次较短会话安排暴露的优越性假设，未检测到任一条件在降低PSA方面的优越性，但该问题应在更大、更多样化样本中进一步探索，理想情况下采用充分效能试验设计检验等效性或非劣效性并预设界值。未来研究应探讨哪些实施形式可能对哪些人群更有利。
结论：随机对照试验结果显示，两种干预组VR暴露治疗后PSA与社交焦虑水平均大幅降低，未检测到统计学显著的组间变化差异，未检验等效性。参与者主观评价未显示对两种方法任一有明显负性态度，即一次三小时会话与三次一小时会话在便利性、强度与适应性上评估相似。该试点研究结果为不同时间安排形式的可行性提供了初步证据。然而，试验效能不足且无无治疗对照条件，需在更大、更多样化样本中开展充分效能的研究以比较不同形式。
