《Cytopathology》：Association Between Sonographic Calcification Phenotype and Nondiagnostic Thyroid Fine-Needle Aspiration
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目的：确定超声钙化表型是否与甲状腺细针穿刺（FNA）后无诊断（Bethesda I）细胞学相关。方法：该回顾性三级中心队列纳入2012年至2026年间2393例患者的3639份甲状腺FNA记录。钙化采用ACR TI-RADS高回声灶类别进行分类，包括无钙化、粗
目的：确定超声钙化表型是否与甲状腺细针穿刺（FNA）后无诊断（Bethesda I）细胞学相关。方法：该回顾性三级中心队列纳入2012年至2026年间2393例患者的3639份甲状腺FNA记录。钙化采用ACR TI-RADS高回声灶类别进行分类，包括无钙化、粗钙化、周边/环状钙化、点状高回声灶或多类型钙化。主要结局为Bethesda I与Bethesda II–VI的比较。广义估计方程逻辑回归用于校正同一患者多个结节的聚类效应。主要模型校正年龄、结节大小、成分和日历年。结果：总体而言，537/3639份FNA（14.8%）为Bethesda I。无钙化、粗钙化、环状钙化、点状高回声灶和多类型钙化的无诊断率分别为13.4%、16.5%、20.1%、13.4%和19.4%（总体未校正p=0.015）。与无钙化相比，环状钙化与Bethesda I的粗比值比更高相关（OR 1.63，95% CI 1.15–2.30；p=0.009），且在校正后仍保持相关（aOR 1.45，95% CI 1.01–2.07；p=0.044）。加入穿刺针数后效应相似（aOR 1.46，95% CI 1.01–2.10；p=0.044）。校正后的钙化表型整体检验不显著（p=0.375）。结论：在孤立钙化表型中，环状钙化的无诊断率最高，而点状高回声灶并未增加无诊断采样。钙化结构可能影响FNA取材充分性，但环状钙化特异性关联应视为假设生成性，尚需前瞻性验证。
研究背景：超声引导下细针穿刺（FNA）是甲状腺结节风险分层和管理的重要细胞学基础，Bethesda报告系统将FNA标本分为六个诊断类别，其中Bethesda I代表无诊断细胞学。取材不充分具有重要临床意义，可能导致重复FNA、延长监测、替代活检或诊断性手术。无诊断采样的原因是多因素的，已报道的贡献因素包括囊性内容物、结节深度、操作者经验、标本制备和现场标本充分性评估等。钙化也被认为与取材不充分相关，但既往研究结果不一致：Choi等在4077例超声引导FNA中发现粗钙化与取材不充分相关，而Grani等未发现微钙化或粗钙化的风险增加；近期综述同样认为许多结节层面预测因素的证据仍不一致。一种可能的解释是钙化并非单一超声实体，ACR TI-RADS依据超声表现和诊断意义区分粗钙化、周边/环状钙化和点状高回声灶，这些模式对采样的影响可能不同：周边钙化环可能阻碍穿刺针进入有活力的组织，而点状高回声灶不会形成相同的机械屏障。Xia等发现周边环状钙化是无诊断FNA的独立预测因子，Wang等报道环周或弧形钙化结节的不充分采样率显著高于微钙化或粗钙化结节，但其他研究报告钙化与采样充分性的关联较弱或不存在。此外，关于钙化结节或既往无诊断结节的研究显示粗针活检（CNB）的无诊断或不 conclusive结果少于FNA，但多数文献集中于选择性高风险或既往无诊断队列，而非在大型常规FNA人群中比较标准化钙化表型。因此，本研究旨在大型三级中心甲状腺FNA队列中评估超声钙化表型与Bethesda I细胞学之间的关联，比较无钙化、粗钙化、周边/环状钙化、点状高回声灶和多类型钙化结节的无诊断率，并评估观察到的环状钙化关联在校正相关人口学、超声、时间和操作因素后是否持续存在。
研究人员开展了一项回顾性单中心队列研究，使用三级医院的纵向甲状腺FNA数据库，审查2012年1月至2026年8月的甲状腺FNA记录。所有具有有效Bethesda I–VI细胞学类别的FNA记录均符合纳入条件，最终分析纳入2393例患者的3639份FNA记录，每份记录代表特定操作中采样的甲状腺结节。由于患者可能贡献多个结节和/或多次FNA，使用唯一患者标识符校正观察值在患者内的聚类。所有FNA均在超声引导下由三级放射学服务的放射科住院医师执行，细胞学按操作时使用的Bethesda系统报告。本分析将Bethesda I归类为无诊断结局，Bethesda II–VI归类为诊断性细胞学。3584/3639份记录可获得每个结节的穿刺针数，55份记录穿刺次数未知，保留在主要分析中但排除在纳入穿刺次数的敏感性模型之外。研究期间现场标本充分性评估实践发生变化：COVID-19大流行前由细胞学人员进行初步显微镜评估；大流行期间FNA服务暂停，细胞学支持的充分性评估停止；FNA服务恢复后，初步显微镜评估由放射科实习生而非细胞学人员承担。钙化使用主数据集中记录的高回声灶编码进行分类，并与ACR TI-RADS术语一致：无钙化、粗钙化（1分）、周边/环状钙化（2分）和点状高回声灶（3分）。数据集包含两个钙化字段以允许在一个结节内记录一种以上钙化类型。具有一个以上非零钙化编码的结节被归类为多类型钙化，无任何非零钙化编码的结节被归类为无钙化。对于在本地实施常规ACR TI-RADS报告之前进行的检查，由经验丰富的超声技师和顾问放射科医师独立回顾审查存储的超声图像和报告，任何差异或不确定分类均经讨论达成共识。根据科室方案，需要FNA的甲状腺结节钙化发现在活检前由第二名超声技师确认。数据库中可用的潜在混杂因素包括患者年龄和性别、最大结节直径、成分、回声性、形状、边缘、日历年 and 穿刺针数。主要简约校正模型包括年龄、最大结节直径、成分和日历年；日历年纳入是因为FNA工作流程、设备、人员和充分性支持实践在长研究期间发生变化。性别加入敏感性模型。穿刺针数未纳入主要模型，因为55例操作中缺失，且可能部分反映采样困难而非纯基线混杂因素，因此作为敏感性分析加入。另一敏感性模型纳入回声性、形状和边缘。连续变量以中位数和四分位距（IQR）汇总，分类变量以计数和百分比汇总。计算每种钙化表型的Bethesda I率。粗表型特异性比较以无钙化结节为参照组，表示为比值比（OR）及95%置信区间（CI）；成对比较使用Fisher精确检验。总体卡方检验比较五种钙化表型组间Bethesda I的未校正分布。使用以患者为聚类变量的广义估计方程（GEE）逻辑回归校正患者贡献多个观察值产生的相关性。主要表型模型比较钙化表型与无钙化，同时校正年龄、最大结节直径、成分和日历年。由于环状钙化特异性关联具有临床合理性并呈现最强的表型特异性信号，其稳定性在加入性别、穿刺次数或其他超声特征的额外敏感性模型中检验。总体Wald检验评估校正模型中所有钙化表型项的联合显著性。表型特异性分析被视为探索性，除p值外还使用效应大小和置信区间进行解释。双侧p<0.05视为统计学显著。分析使用Python 3.13.5中的SciPy 1.17.0和statsmodels 0.14.6进行。
主要关键技术方法：本研究为回顾性单中心队列研究，数据来源为三级医院2012年1月至2026年8月的纵向甲状腺FNA数据库，最终纳入2393例患者的3639份FNA记录。钙化表型依据ACR TI-RADS高回声灶类别（无钙化、粗钙化、周边/环状钙化、点状高回声灶、多类型钙化）进行分类，对于常规ACR TI-RADS报告实施前的检查由经验丰富超声技师和顾问放射科医师独立回顾存储图像和报告并共识判定。统计分析采用广义估计方程（GEE）逻辑回归，以患者为聚类变量校正同一患者多个观察值的相关性；主要模型校正年龄、最大结节直径、成分和日历年，并通过加入性别、穿刺针数及回声性、形状、边缘的敏感性模型检验环状钙化关联的稳定性；总体Wald检验评估钙化表型项的联合显著性；使用Fisher精确检验进行成对比较，总体卡方检验比较未校正分布。
研究结果：（1）队列特征：最终队列包含2393例患者的3639份甲状腺FNA记录，患者中位年龄60岁（IQR 48–70），2756/3639份记录（75.7%）来自女性患者，中位最大结节直径23 mm（IQR 16–33），有记录穿刺次数的操作中中位穿刺次数为3次（IQR 3–3）。总体537/3639份FNA（14.8%）为Bethesda I，其余细胞学类别为Bethesda II 2446份（67.2%）、Bethesda III 440份（12.1%）、Bethesda IV 135份（3.7%）、Bethesda V 69份（1.9%）和Bethesda VI 12份（0.3%）。（2）按钙化表型分层的Bethesda I率：3639份FNA记录中，1792份无钙化、972份粗钙化、234份环状钙化、569份点状高回声灶、72份多类型钙化。未校正分析显示各组Bethesda I率存在差异（总体χ2 p=0.015）。无钙化组无诊断率为13.4%（240/1792），点状高回声灶组为13.4%（76/569），粗钙化组为16.5%（160/972），环状钙化组为20.1%（47/234），多类型钙化组为19.4%（14/72）。与无钙化相比，环状钙化与Bethesda I细胞学的粗关联最强（OR 1.63，95% CI 1.15–2.30；p=0.009）；粗钙化关联较小（OR 1.27，95% CI 1.03–1.58；p=0.031）；点状高回声灶与无诊断细胞学无关（OR 1.00，95% CI 0.76–1.32；p=1.000）；多类型钙化的OR为1.56（95% CI 0.86–2.84；p=0.159）。（3）校正分析：在校正年龄、结节大小、成分和日历年主要模型中，与无钙化相比，环状钙化与Bethesda I细胞学 odds 增加相关（aOR 1.45，95% CI 1.01–2.07；p=0.044）。该关联幅度在敏感性分析中保持相似：额外校正性别后aOR为1.42（95% CI 0.99–2.04；p=0.055）；加入穿刺针数后3584份记录可用，aOR为1.46（95% CI 1.01–2.10；p=0.044）；同时校正性别和穿刺次数后aOR为1.43（95% CI 1.00–2.06；p=0.053）。在纳入回声性、形状和边缘的进一步敏感性模型中，3623份记录可用，环状钙化特异性关联幅度相似（aOR 1.52，95% CI 1.06–2.19；p=0.022）。然而，评估校正模型中所有钙化表型项联合贡献的总体Wald检验不显著（p=0.375），因此环状钙化特异性发现被解释为探索性，基于效应大小在模型设定间的一致性，而非钙化表型整体独立效应的证据。
讨论部分总结：在这项包含3639份甲状腺FNA记录的大型三级中心队列中，无诊断细胞学的未校正率在超声钙化表型间存在差异。环状钙化结节在孤立钙化表型中Bethesda I率最高（20.1%），而无钙化结节为13.4%。环状钙化特异性关联在校正模型中幅度一致，校正OR约为1.4–1.5；相反，点状高回声灶的Bethesda I率与无钙化结节基本相同。这些发现提示钙化的结构和分布可能与采样充分性的相关性高于钙化存在本身。研究人员的研究结果与专门涉及周边或环周钙化的较小研究一致：Xia等评估412个结节，发现周边环状钙化是无诊断细胞学的独立预测因子，同时结节深度和高囊性内容物也是预测因子；Wang等比较208个钙化结节的钙化模式，报道微钙化、粗钙化和环周或弧形钙化的不充分采样率分别为16.0%、26.4%和76.5%；尽管本队列环状钙化相关的绝对无诊断率显著较低，但关联方向一致，并在更大规模常规实践FNA人群中得到证明。关于钙化与FNA充分性的更广泛文献仍不一致：Choi等在4077份FNA系列中报道粗钙化和囊性为主是取材不充分的预测因子，而Grani等未发现微钙化或粗钙化风险增加；Li等在亚厘米队列中报道粗钙化、微钙化和无钙化的充分采样率分别为63.9%、81.3%和90.6%；近期综述同样认为许多结节层面预测因素的证据仍不一致。钙化模式术语和分组差异可能导致这些不同结果，ACR TI-RADS框架区分粗钙化、周边/环状钙化和点状高回声灶，本研究发现这些超声上不同的模式与采样充分性的关系可能不同。点状高回声灶的发现尤其具有信息性：尽管其在超声恶性风险分层中重要，但在本队列中点状高回声灶与无钙化结节的Bethesda I率相同，这反对钙化存在与无诊断采样之间的简单关系。一种可能的解释是机械性的：周边钙化环可能限制穿刺针进入或获取有活力细胞组织，而点状沉积不会形成相同的物理屏障；类似机制曾被提出解释粗钙化结节中报道的高不 conclusive 率，但该解释仍属推测，应前瞻性评估。更广泛活检文献提供额外临床背景：在初始无诊断FNA的结节中，Choi等发现环状钙化预测再次无诊断结果，并报道粗针活检（CNB）的无诊断结果少于重复FNA；钙化或粗钙化结节研究同样报道CNB的无诊断或不 conclusive 率较低。本研究未比较活检技术，这些发现不支持对环状钙化结节常规使用CNB，但提出钙化形态最终可能在穿刺针进入有活力组织技术上受限时有助于活检规划的可能性。环状钙化特异性关联的幅度应谨慎解释：环状钙化在简约校正模型和若干敏感性分析中与Bethesda I odds 增加相关，但在纳入性别的模型中置信区间接近1，且所有钙化表型项的总体校正检验不显著；尽管如此，约1.4–1.5的校正OR在模型设定间保持一致，因此研究人员将环状钙化发现解释为探索性、表型特异性信号，而非钙化表型整体是无诊断FNA独立预测因子的证据。环状钙化结节中观察到的较高无诊断率（20.1% vs 无钙化13.4%）可能对操作规划有启示：活检前识别周边钙化可能促使更仔细评估可及的非钙化组织并考虑穿刺针轨迹；然而这些发现是探索性的，并未确立修改活检技术或选择替代采样方法会改善诊断充分性，在推荐改变常规实践前需要前瞻性研究。穿刺针数被作为敏感性协变量而非主要混杂因素，因为它可能部分反映采样困难：难以采样的结节可能因感知材料不充分而接受额外穿刺；重要的是，纳入穿刺次数并未实质性改变与环状钙化的估计关联，这与既往文献一致，即FNA充分性取决于多种操作因素，包括技术和即时充分性反馈，而非仅穿刺次数。本研究具有若干优势，包括大队列、使用标准化ACR TI-RADS对齐的钙化类别、纳入无钙化参照组、近乎完整的协变量数据以及以患者聚类的回归校正同一患者贡献的多个观察值；长研究期间也反映了跨越变化服务条件的常规临床实践；对于早于常规ACR TI-RADS报告的检查，存储图像和报告已由经验丰富超声技师和顾问放射科医师回顾审查，允许在研究期间一致分类。也应承认若干局限性：这是一项回顾性单中心研究，选择FNA的结节不代表所有甲状腺结节的无选择人群；钙化表型源自记录和回顾性分配的超声特征，而非专门为本研究进行的前瞻性中心审查；尽管使用了独立审查与共识解决以及常规第二名超声技师确认，但未量化正式观察者间一致性，因此不能排除某些分类变异性。数据集未捕获环厚度、连续性、环周范围、后方声影或可及非钙化组织量或结节深度和位置，所有这些可能影响采样难度；针 gauge、轨迹、抽吸技术和操作层面充分性评估未一致获得；操作者经验、结节可及性和现场充分性评估的变化（包括从细胞学人员到放射科实习生的转变）可能影响无诊断率；COVID-19大流行期间FNA服务的临时中断也可能影响采样队列的构成；尽管主要模型纳入日历年以部分解释临床实践的时间变化，但不能排除残余混杂；最后，表型特异性分析是探索性的，校正总体表型检验不显著，强调需要外部验证。未来研究应前瞻性表征环状钙化形态，包括厚度、连续性、环周范围、声影、可及非钙化组织、结节深度和位置以及穿刺针轨迹；此类研究可确定特定环特征是否比单纯环状钙化存在更准确预测取材不充分，以及这些特征在选择最佳活检方法中是否具有实用价值。
研究结论翻译：在这项2012–2026年包含3639份甲状腺FNA记录的队列中，环状钙化在孤立钙化表型中Bethesda I率最高，而点状高回声灶的无诊断率与无钙化结节相当。环状钙化特异性关联在校正分析中幅度保持一致，尽管总体校正钙化表型效应不显著。这些发现提示钙化结构可能影响FNA充分性，值得对技术挑战性甲状腺结节中的环形态和活检技术进行前瞻性评估。
