《Internal Medicine Journal》：Defining best practice for very old patients following unplanned intensive care admission: protocol of the Delphi consensus study
编辑推荐：
背景：在澳大利亚和新西兰，非常老年患者（≥80岁）占重症监护病房（intensive care unit，ICU）入住患者的比例正在迅速增加。该人群的照护具有显著预后不确定性，并在ICU分诊、治疗限制和ICU后路径方面存在差异。尤其是限时ICU试验（time-
背景：在澳大利亚和新西兰，非常老年患者（≥80岁）占重症监护病房（intensive care unit，ICU）入住患者的比例正在迅速增加。该人群的照护具有显著预后不确定性，并在ICU分诊、治疗限制和ICU后路径方面存在差异。尤其是限时ICU试验（time-limited ICU trials）的作用与实施仍不一致。目的：就澳大利亚和新西兰非常老年患者非计划ICU入住后的最佳实践管理建立多学科共识，包括限时ICU试验的作用、结构与实施。方法：研究人员将开展一项改良的多轮Delphi共识研究（Delphi consensus study）。将通过目的性抽样和滚雪球抽样（purposive and snowball sampling），在澳大利亚和新西兰招募由多学科、多专业专家临床医师（重症监护、老年医学、急诊医学）、受训医生、护士、联合卫生专业人员（allied health professionals）、伦理学家和卫生服务领导者组成的小组。参与者将在多轮中使用Likert量表（Likert scale）对条目进行评分。轮次之间将向参与者提供匿名化汇总反馈（anonymised aggregated feedback），以促进意见趋同（convergence of opinion）。共识将采用预先（a priori）设定的阈值和中位数评分（median scores）界定。定量分析将包括描述性统计（descriptive statistics）和探索性亚组比较（exploratory subgroup comparisons），自由文本回答（free-text responses）将接受主题分析（thematic analysis）。结果：主要结局（primary outcome）为就澳大利亚和新西兰非常老年患者非计划ICU入住后的最佳实践管理建立多学科共识，包括限时ICU试验的作用与实施。次要结局（secondary outcomes）包括识别各组间一致和差异领域，以及Delphi轮次间的趋同。第三级结局（tertiary outcome）为探讨实施障碍与促进因素（barriers and facilitators），为结构化决策框架（structured decision-making framework）提供信息。结论：本研究将生成基于共识的建议（consensus-based recommendations）和用于澳大利亚和新西兰ICU中限时ICU试验的结构化框架（structured framework）。通过应对当前实践差异（current practice variability），旨在支持透明、以患者为中心的决策（transparent, patient-centred decision-making），并为非常老年危重患者照护的未来研究和政策提供信息。
研究背景与问题：非常老年患者（very old patients，≥80岁）在澳大利亚和新西兰ICU入住患者中占比较高且增长迅速；近期流行病学研究显示，ICU入住患者中14.8%年龄>80岁，其中约40%存在衰弱（frailty）。该人群常伴多病共存、功能受损和衰弱，这些因素影响危重病后的生存、恢复轨迹和长期生活质量。衰弱已成为危重老年患者结局的关键决定因素，并改变急性生理紊乱与死亡率之间的关系；新证据提示传统急性生理异常标志物在不同衰弱分层中的表现并不一致，结局并非仅由实际年龄决定，因此需要基于衰弱、多病共存和功能受损的个体化ICU照护。然而，实际年龄仍影响ICU分诊，有时衰弱程度更高的年轻患者比衰弱程度更低的高龄患者更易被收治，提示需要将年龄与衰弱、合并症、认知和功能状态整合的指导。快速反应团队（rapid response teams，RRTs）常首先评估急性恶化的老年人，许多非计划ICU入住发生在RRT评估之后；衰弱影响恶化轨迹和恢复可能性，对不可逆疾病患者，RRT启动在症状管理和促进治疗限制决策中具有作用。但越来越多证据显示，老年患者中相当比例RRT启动缺乏明确记录的治疗目标（goals of care，GOC）；在衰弱、多病共存、影响生活质量的功能受损和预后不确定患者中，ICU级别照护的获益不明确，常导致临床医师道德困扰，尤其是初级ICU人员。尽管已认识到危重病与衰弱的关系，澳大利亚和新西兰在ICU分诊、限时ICU试验使用、治疗限制决策和ICU后路径方面仍存在显著异质性，反映结构化指导缺失，并可能导致照护不公平，因此需要基于共识的指导。限时ICU试验被定义为具有预设治疗目标、计划性再评估以及继续、限制或转向治疗明确标准的结构化重症监护时期，但其定义和实施仍不一致；该策略可为预后不确定性提供务实、限时的方法，并赋能ICU外展团队和重症医师提供富有同情心、可能获益且符合患者目标和家庭期望的照护。老年综合征的存在和表型在非常老年患者中差异很大，该人群最佳ICU照护模式仍不确定，且缺乏与澳大利亚和新西兰社会价值观和偏好一致的区域性证据。欧洲重症医学学会（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）已形成共识建议，近期“Methods in Focus”工作提出限时ICU试验的结构化方法，可作为适应澳大利亚和新西兰背景的概念框架。因此，研究人员拟通过Delphi方法，就澳大利亚和新西兰非常老年患者非计划ICU入住后的最佳实践管理建立多学科共识，包括限时ICU试验的作用、结构与实施。
研究开展与意义：本研究为Delphi共识研究方案，拟建立多学科共识，重点解决ICU分诊、限时ICU试验使用与结构以及治疗限制实践等高临床不确定性领域。通过整合多学科视角，研究旨在减少实践差异，支持更一致、以患者为中心且具有伦理基础的决策。该方案将生成基于共识的建议和结构化框架，标准化关键照护环节，尤其是限时ICU试验的使用与操作化，减少不必要实践差异，支持透明、以患者为中心的决策；临床上可 inform ICU分诊、GOC讨论和治疗限制决策，并可能通过结构化方法缓解临床医师道德困扰；系统层面可支持服务规划、跨学科协作和政策制定，并为未来实施策略和国际队列比较研究奠定基础。
关键技术方法：采用改良多轮Delphi共识研究，经SurveyMonkey?在线实施；初始条目基于已发表证据并改编自ESICM调查，由多学科指导委员会制定和试点。通过目的性与滚雪球抽样在澳大利亚和新西兰招募多学科专家组（目标100名），以9点Likert量表多轮评分并提供匿名汇总反馈。预设共识阈值、中位数和条目水平内容效度指数（Item-level Content Validity Index，I-CVI），采用描述统计、Kappa统计量（κ-statistic）、亚组及轮次趋同分析、Braun和Clarke六阶段主题分析、对应分析（correspondence analysis）/多维对应分析（multiple correspondence analysis）、层次聚类（hierarchical clustering）和自举重采样（bootstrap resampling）等，以R和/或Stata分析。本研究无样本队列来源。
研究结果：作为方案，当前无实际共识结果；预设结局如下。主要结局：通过多轮Delphi评分与预设阈值分析，就澳大利亚和新西兰非常老年患者非计划ICU入住后的最佳实践管理建立多学科共识，包括限时ICU试验的作用、结构与实施。次要结局：识别关键照护领域内的一致与差异，评估不同专业、职业和地区的差异，并评价Delphi轮次间回答的趋同。第三级结局：通过质性分析探讨实施障碍与促进因素，为形成结构化、基于共识的临床决策框架提供信息。
讨论总结：本研究将生成针对澳大利亚和新西兰非计划ICU入住后伴衰弱非常老年患者管理的共识建议，重点处理ICU分诊、限时ICU试验使用与结构以及治疗限制实践等高不确定性领域。通过整合多学科视角，研究旨在减少实践差异，支持更一致、以患者为中心和具有伦理基础的决策。Delphi方法依赖专家组构成和共识阈值，但结构化透明流程和广泛多学科专家组将增强结果的有效性和适用性。研究意义在于提供首个澳大利亚和新西兰特定的共识知情框架，标准化关键照护环节，尤其限时ICU试验的使用与操作化，减少不必要实践差异，支持一致、透明和以患者为中心的决策；临床可 inform ICU分诊、GOC讨论和治疗限制决策，并可能缓解临床医师道德困扰；系统层面可支持服务规划、跨学科协作和政策制定，并为未来实施策略和国际比较研究奠定基础。优势包括遵循CREDES框架的严谨Delphi方法、预设共识阈值、迭代反馈、广泛多学科专家组和消费者知情输入，以及聚焦当前实践中定义不足的限时ICU试验。局限包括：Delphi findings依赖专家组构成，可能反映主流专家意见而非确定性证据；目的性和滚雪球抽样可能产生选择偏倚；轮次间失访可能影响共识估计；初始调查开发未纳入特定Aboriginal and Torres Strait Islander和Māori视角，可能限制文化相关性和适用性；调查改编自ESICM Delphi工具但未由社会科学家或调查方法学专家独立评审；实施可能因资源或组织结构不同的医疗环境而异。未来将就达到临床共识的条目与老年ICU幸存者和家庭成员评估，比较欧洲共识数据，识别区域异同并 inform 国际指南制定。
翻译研究结论部分：本研究将就在澳大利亚和新西兰非计划ICU入住后非常老年患者的管理建立多学科共识，特别关注限时ICU试验的作用与操作化。通过提供结构化、基于共识的框架，旨在减少实践差异，并支持在这一复杂人群中开展透明、以患者为中心且与价值观一致的决策。这些发现将为未来指南制定、实施策略和比较性国际研究提供信息。
