初级保健中药物基因组学检测实施的核心功能与形式界定

《Clinical and Translational Science》：Defining Core Functions and Forms for the Implementation of Pharmacogenomics Testing in Primary Care

摘要专业翻译 药物基因组学（Pharmacogenomics，PGx）利用患者的DNA实现个体化用药处方，可减少不良事件并改善患者预后。然而，PGx在初级保健中的整合仍然稀少。PGx检测涵盖多个组成部分，可被视为一种复杂健康干预。研究人员与药物基因组学全球研究网络实施工作组（Pharmacogenomics Global Research Network Implementation Working Group，PGRN IWG）的早期采用者举办了一次面对面研讨会，随后对关键意见领袖进行了定性访谈，以确定在初级保健中实施PGx检测所必需的核心功能与形式。研讨会参与者一致认为，在初级保健环境中实施PGx指导的用药处方需要六项核心功能：患者识别、检测医嘱、实验室检测、结果回报、提供用药建议以及调整药物治疗。关键意见领袖还提出了另一项功能：领导层参与。各机构在形式（forms）上存在显著差异，具体取决于当地情境和可用资源。在本立场文件中，研究人员讨论了为何必须分别界定在初级保健环境中实施PGx检测所需的核心功能以及用于本地执行的可定制形式。界定核心功能为引导PGx检测向初级保健常规实践的可扩展且情境敏感的整合提供了可操作的第一步，在真实世界实施中兼顾保真度与适应性的平衡。

论文解读

一、研究背景与问题

药物基因组学（Pharmacogenomics，PGx）检测已被证明是一种具有成本效益的方法，能够在常规临床护理中减少药物不良事件并提高用药疗效。截至2026年年中，美国食品药品监督管理局（FDA）批准的药物标签及全球其他监管机构已为超过300种药物提供PGx指导。临床药物遗传学实施联盟（Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium，CPIC）已发布29项基于证据的同行评审指南，涵盖35个药物相关基因，涉及160多种药物，其中许多是初级保健中常用药物，包括他汀类、抗抑郁药、止痛药和质子泵抑制剂等。

然而，除肿瘤学和心脏病学等专科领域外，PGx指导的用药处方尚未被广泛采纳为标准治疗，其障碍存在于患者层面、临床医生层面和系统层面。PGx检测符合美国医疗保健研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）和以患者为中心结局研究所（Patient-Centered Outcomes Research Institute，PCORI）定义的复杂健康干预的关键标准。PGx检测涉及多个相互作用的组成部分，包括检测方法（单基因检测vs.多基因组合检测）、服务提供模式（反应性vs.预防性）、样本类型（血液vs.唾液）、临床结果解读、非遗传因素考量（如药物-药物相互作用）、电子健康记录（EHR）工具如临床决策支持（CDS）系统的开发与使用等。这些要素共同影响PGx检测的采纳、药物选择和剂量调整，最终影响患者结局。

尽管复杂健康干预框架已通过核心功能（core functions）和形式（forms）两个关键构念被操作化用于描述和评估干预措施，但迄今为止，初级保健中PGx检测的核心功能和形式尚未被界定。核心功能指干预措施产生预期结局所依赖的潜在目的，而形式指实现各功能的具体活动或策略（即谁在何时、何地、以何种方式做什么）。区分这两个构念可使实施者保持干预的完整性，同时给予当地机构根据自身资源、文化和患者需求调整实施方式的灵活性。因此，开展本研究旨在通过专家共识和定性访谈，明确初级保健中实施PGx检测的核心功能与可定制形式。

二、研究设计与方法

研究人员通过药物基因组学全球研究网络实施工作组（PGRN IWG）开展研究。该工作组由来自全球的医师、药师、研究人员、实验室专家等组成，每两周举行一次线上会议。2024年9月23日，研究人员在俄亥俄州哥伦布市举行的PGRN会议期间举办了一场90分钟的面对面研讨会，共有来自32个机构和8个国家的39名PGx实施者参与，参与者以药师为主（28/39，72%），也包括医师、实验室专业人员和研究人员。研讨会参与者分组讨论各机构如何执行每项功能，并按照Proctor等人提出的策略规范方法在工作表上描述各种形式。

研讨会后，研究人员于2025年1月至3月对9名PGx专家（5名男性，4名女性）进行了半结构化定性访谈。所有受访者均为已在初级保健环境中实施PGx检测的药师，代表美国7家早期采用机构，包括Medstar Health、NorthShore University Health System（现为Endeavor Health的一部分）、Sanford Health、St. Elizabeth Healthcare、University of Alabama at Birmingham（UAB）Medicine、University of Florida（UF）Health和University of Pittsburgh Medical Center（UPMC）。访谈以实施研究综合框架（Consolidated Framework for Implementation Research，CFIR）为依据，聚焦各机构PGx检测的实施方式、实施前活动、障碍和促进因素，并回顾研讨会提出的功能与形式。主要作者（ST）和次要分析师（SR）采用演绎式快速分析方法迭代分析访谈数据，生成站点概况并提取代表性引文组织成矩阵，以支持跨站点比较和综合。

三、研究结果

核心功能的界定。 研讨会参与者确定了在初级保健环境中有效实施PGx检测所需的六项核心功能：患者识别、检测医嘱、实验室检测、结果回报、用药建议和调整药物治疗。关键意见领袖访谈确认了这六项核心功能的必要性，并额外提出了领导层参与作为第七项核心功能，因为缺乏领导支持则无法实现PGx检测的规模化实施。

形式的多样性与情境依赖性。 用于执行各功能的形式因当地资源和实施情境而异。在患者识别方面，研究项目中的站点依赖研究协调员，而其他机构通常由药师或临床医生在常规临床护理中执行。在检测医嘱方面，有的机构通过临床医生下达医嘱，有的通过电子健康记录（EHR）自动规则触发检测医嘱，还有的通过生物样本库检测方案执行。在实验室检测方面，机构可选择内部实验室、外部供应商或混合模式，检测类型可为单基因检测或多基因组合检测。在结果回报方面，各机构通过EHR和患者门户、药师咨询记录、患者信函或电话等多种方式向患者和临床团队返回结果。在用药建议方面，临床决策支持（CDS）系统可自动提供建议，或由药师审核结果并通过咨询记录或电话向处方医师提出建议。在调整药物治疗方面，通常由处方医师根据药师建议或CDS提示修改治疗方案。

药师主导模式的价值。 访谈发现，药师参与贯穿多个核心功能，包括患者识别、检测医嘱、结果回报和用药建议等环节。利用临床药师管理"提供建议"功能可减轻一线临床医生的认知负荷，确保长期用药安全，并提供角色 clarification，最终促进初级保健中PGx检测的系统级广泛采纳。

EHR整合的重要性。 所有机构均提及EHR作为自动向患者和临床医生返回PGx结果的重要形式。尽管EHR整合并非实施PGx检测的先决条件，但被广泛认为是规模化实施、确保结果纵向可及性以及通过CDS实现基因型指导处方的关键组成部分，尤其在预防性检测和初级保健情境下。英国国家医疗服务体系（NHS）的研究表明，患者偏好其PGx数据在不同医疗机构间共享以指导未来处方，并希望直接访问自身结果。整合在线门户供患者访问结果可使PGx检测的预测采纳率从51%提升至90.1%。

四、讨论与结论

界定核心功能的价值在于明确干预措施有效必须实现什么（核心功能），而非如何实现（形式）。当机构理解必须维持的关键功能时，可更自信地在新的环境中实施检测，促进规模化推广和持续维持。在干预未能显示临床获益的情况下，界定核心功能有助于项目评估者判断是干预失败（如PGx检测即使高保真实施仍效果低微）还是实施失败（如干预未按预期实施导致低采纳率或低覆盖度）。监测对核心功能的保真度而非对形式的保真度，可为调整支持核心功能的形式提供灵活性。

与肿瘤学或心脏病学等专科护理相比，初级保健中的PGx检测跨越多个治疗领域，需要多个临床医生和诊所之间的协调。专科护理中的患者识别基于特定诊断（如癌症），而初级保健的标准更广泛，如多重用药或慢性病管理。初级保健中的药物调整涉及抗抑郁药、止痛药、质子泵抑制剂和他汀类等慢性药物，可能需要在较长时间内对多个处方者具有相关性，这种纵向复杂性要求PGx结果在多年和多护理环境中可及。

研究人员指出，按照Proctor提出的实施策略规范方法（包括行为者、行动、目标、时间性、剂量和预期结局）详细规范PGx检测的各种形式，将促进该领域的可重复性和严谨性。研究局限性包括：研讨会和访谈未采用结构化共识方法；仅有一名初级保健医师参与研讨会；形式规范的数据收集完成度较低；样本可能未充分反映美国以外及农村社区站点的视角。

研究结论指出，将PGx检测视为一个复杂的、情境敏感的临床干预措施，而非单一技术，依赖于在实现目标的方式上保持灵活性同时维护核心目的。未来方向包括纳入初级保健医师及其他未涵盖的医疗专业人员的观点，识别有效克服实施障碍的策略，以及确保不仅对PGx检测本身而且对药师服务的报销，后者对于维持药师这一实施过程中几乎所有功能的关键驱动者的支持至关重要。