《Nutrients》：Associations Among Educational Attainment, Health Literacy, and Diet Quality Among Korean Adults
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背景：越来越多的证据显示，膳食质量随教育程度不同而存在差异。本研究考察教育程度、健康素养（HL）与膳食质量之间的关联。方法：本横断面研究纳入9943名成年人的全国代表性样本。教育程度分为四组：小学及以下、初中、高中、大学及以上。HL采用社区健康素养指数（HLI
背景：越来越多的证据显示，膳食质量随教育程度不同而存在差异。本研究考察教育程度、健康素养（HL）与膳食质量之间的关联。方法：本横断面研究纳入9943名成年人的全国代表性样本。教育程度分为四组：小学及以下、初中、高中、大学及以上。HL采用社区健康素养指数（HLIC）量表评估，膳食质量采用韩国健康饮食指数（KHEI）评估。采用线性回归模型确定教育程度与KHEI之间的关联。进行中介分析以检验教育程度通过HLIC与KHEI得分之间的间接关联，并以间接关联表示。计算β系数（β）和95%置信区间（CIs）。结果：参与者中，15.2%为小学及以下，10.1%为初中，33.2%为高中，41.5%为大学及以上。虽然教育程度与KHEI得分之间观察到负向关联，但在调整年龄后，该关联方向逆转为正向。在完全调整模型中，以小学及以下为参照组，初中、高中和大学及以上教育分别与KHEI得分高2.46分（95% CI，1.30–3.61）、2.43分（95% CI，1.44–3.42）和2.86分（95% CI，1.81–3.92）相关。间接关联的调整β系数（95% CI）为初中β=0.19（95% CI，0.10–0.30）、高中β=0.40（95% CI，0.24–0.57）、大学及以上β=0.53（95% CI，0.31–0.76），分别占总关联的7.70%、16.61%和18.48%。结论：本研究表明教育程度与膳食质量之间通过HL存在间接关联。然而，应开展纵向研究以阐明因果中介。
研究背景与问题：健康素养（health literacy，HL）指个体结合自身情况和更广泛医疗背景获取并应用健康知识以促进健康的能力。HL可通过正规教育、学校课程、与医疗服务提供者沟通、数字和社区资源等渠道形成。既往研究显示，HL与医疗费用、心血管疾病风险和死亡风险呈负相关，并与体力活动、健康体检参与呈正相关、与吸烟呈负相关。膳食质量对预防和管理心血管疾病、代谢性疾病具有重要意义，可用结合文化相关和地方膳食指南的多维指数评估；韩国人群以KHEI衡量的膳食质量呈下降趋势，提示需针对老年人、低社会经济地位等脆弱人群改善膳食质量。教育程度是膳食质量的重要结构性社会决定因素，机制可能包括知识路径：较高教育程度可能促进对食物健康含义的理解和获得更健康食物选择，因此HL可能解释教育程度与膳食质量之间的关联。既往丹麦和比利时成人研究显示，HL部分中介教育程度与健康饮食或生活方式行为的关联，但集中于欧洲人群，韩国和其他亚洲人群证据有限；教育系统和膳食实践存在文化和地区差异，关联可能不同。研究人员既往研究表明，HL在教育程度与有氧体力活动和肌肉强化运动关联中起作用；本研究进一步检验HL是否也是教育程度与以KHEI评估的膳食质量之间的潜在路径。韩国近期研究显示，调整年龄和其他社会人口特征后HL与KHEI膳食质量正相关，但教育程度这一关键社会经济地位指标通过HL与膳食质量的间接关联尚未在韩国背景下检验；且经HL的间接关联是否随教育程度水平变化不清楚。因此开展本研究。
研究开展、结论与意义：研究人员利用韩国国民健康与营养调查（KNHANES）2023和2024周期数据，纳入9943名成人，采用横断面设计，考察教育程度、HL与膳食质量关联，并用中介分析将总关联分解为经HL的间接关联和不由HL解释的直接关联。结果显示，完全调整后教育程度较高与较高KHEI得分相关；教育程度与HL正相关，HL与KHEI正相关；经HL的间接关联显著，且中介比例随教育程度升高而增大。结论是教育程度与膳食质量之间存在经HL的间接关联，提示HL在解释不同教育程度膳食质量差异中具有重要性；但横断面设计不能证明因果中介，需纵向研究。意义在于补充韩国全国代表性成人证据，将HL潜在中介作用从体力活动扩展到膳食质量，并显示间接关联随教育程度类别变化。
关键技术方法：基于KNHANES 2023—2024全国横断面多阶段整群抽样样本；初始11 940名>18岁营养调查参与者，排除缺失后9943名成人纳入。教育程度自报四类。HL用HLIC 10条目4点Likert量表（总分10—40）；膳食质量用KHEI 14条目（充足性、节制性、能量平衡，0—100），膳食评估采用24小时膳食回顾并由受训营养师协助。协变量包括性别、年龄、收入、婚姻、体力活动、吸烟、饮酒、体质指数、高血压、糖尿病、血脂异常和调查年份。采用线性回归、复杂抽样中介分析（反事实框架、准贝叶斯蒙特卡洛模拟）、多重插补及限制性立方样条、年龄分层、趋势分析、未加权数据和暴露—中介交互等敏感性分析。
研究结果：
样本特征。通过按教育程度分组的样本特征比较，发现较高教育程度者更可能为男性、更年轻、收入更高、参加体力活动更多，但慢性病较少；平均KHEI得分在小学及以下、初中、高中、大学及以上分别为64.0、63.8、57.2、57.1，而平均HLIC得分分别为26.6、28.3、30.6、31.8；被排除者较纳入者更年长、教育程度和收入更低、HLIC平均得分更低。
教育程度与KHEI得分的关联。通过线性回归模型，未调整模型中教育程度与KHEI呈负向关联（以小学及以下为参照，初中、高中、大学及以上β分别为?0.19、?6.81、?6.91），纳入年龄后方向逆转为正向（β=2.51、2.96、4.09），完全调整后β=2.46、2.43、2.86（95% CI分别为1.30–3.61、1.44–3.42、1.81–3.92），提示年龄是重要混杂因素，较高教育程度与较高KHEI得分相关。
教育程度与HL及HL与膳食质量的关联。通过线性回归，以小学及以下为参照，初中、高中、大学及以上教育程度与HLIC得分较高相关（β=1.44、3.02、3.94）；HLIC得分与KHEI得分正相关（β=0.16，95% CI 0.10–0.21）。
中介分析。通过反事实框架中介分析，教育程度经HL与膳食质量的间接关联β=0.19、0.40、0.53（分别对应初中、高中、大学及以上），中介比例分别为7.70%、16.61%、18.48%，表明存在经HL的间接关联且比例随教育程度升高而增大。
敏感性分析。通过多重插补，间接关联和中介比例更大（如初中、高中、大学及以上间接β=0.39、0.65、0.80，中介比例=13.47%、23.18%、25.64%）；年龄限制性立方样条结果与主分析相似；年龄分层显示年轻组（<55岁）间接关联一般较低，老年组（≥55岁）较高；将教育程度作为有序变量的趋势分析得到间接关联0.17（95% CI 0.09–0.24）、中介比例22.06%（95% CI 11.19–41.52%）；未加权数据分析中间接关联略衰减但保持正向；允许暴露—中介交互的模型仍显示各教育组正向间接关联。
讨论总结：讨论指出，本研究发现与既往HL与膳食质量正相关证据一致；韩国成人研究亦报道调整年龄前HL与KHEI负相关、调整年龄后转为正相关，本研究支持年龄是潜在混杂因素。结果与“社会经济地位可通过HL影响健康差异”的理论框架一致；研究人员既往研究显示HLIC部分解释教育程度与WHO推荐体力活动依从性的差异，本研究将其扩展至膳食质量。丹麦和比利时研究显示HL部分中介教育程度与生活方式行为（包括健康饮食）的关联，其膳食中介比例分别为13.8%和3.8%，相对低于本研究中初中和大学及以上人群的观察值；但这些研究未检验间接关联在不同教育程度类别间的变化，本研究扩展了既往研究。机制方面，正规教育可能增强批判性思维和健康相关技能，提高获取和使用健康知识的能力，从而可能提高HL；HLIC评估一般HL而非食物或营养专项HL，一般HL可能通过功能HL（健康与营养基本知识）、互动HL（寻求和应用膳食信息的认知技能）和批判HL（批判评估膳食信息并控制膳食决策）等能力与较好膳食质量相关；但本研究以HLIC总分评估间接关联，不能解释为某一特定HL机制。除HL外，其他社会经济路径也可能相关：在韩国背景下教育程度可能与更广泛社会网络和更多社会支持机会相关，进而与较好膳食质量相关；教育程度影响职业和社会地位，较低教育程度可能更多暴露于不规则工时、轮班和长工时等不利工作条件，可能促成较差膳食质量；这些机制仍属假设，需未来正式检验。研究指出经HL的间接关联绝对效应量不大，估计值小于100分KHEI量表上的1分；多数调整后关联独立于HL，提示直接关联；KHEI标准差为13.2，虽无公认有意义差异阈值，但观察差异相对标准差较小，统计显著不一定临床显著，不过在群体层面仍可能相关。局限性包括：横断面设计不能声称因果；中介分析依赖序贯可忽略性和暴露、中介、结局关系无未测量混杂等假设，需时序才能估计真实中介效应，结果应视为探索性；KHEI基于24小时膳食回顾，易受回忆偏倚，可能不能充分反映长期膳食质量或日间变化，未考虑工作日与周末、季节变化；不能纳入邻里条件、职业环境、社会资本、父母社会经济地位等未测量混杂；HLIC为自报功能性素养，可能按教育水平存在差异测量误差，高教育者可能更积极评价自身功能素养，从而偏倚间接关联估计。优势为分析全国代表性样本，增强稳健性和外推性；是少数考察韩国成人HL在教育程度与膳食质量关联中潜在作用的研究。
研究结论翻译：本研究考察了教育程度、HL与膳食质量之间的关联。值得注意的是，较高教育程度通过涉及HL的路径与膳食质量间接相关。因此，这些发现强调HL在解释不同教育程度膳食质量差异中的重要性。
