《International Journal of Circumpolar Health》：Mental distress and healthcare utilisation among sami and non-sami adults: a prospective registry-linked cohort study utilising data from the SAMINOR 2 questionnaire survey and the Norwegian control and payment of health reimbursements database (2012–2022)
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精神困扰（mental distress）与医疗利用（healthcare utilisation）增加相关，但关于挪威Sami与非Sami人群之间精神困扰与医疗服务使用关系是否存在差异，所知有限。本研究旨在探讨精神困扰水平是否与Sami和非Sami人群初级医
精神困扰（mental distress）与医疗利用（healthcare utilisation）增加相关，但关于挪威Sami与非Sami人群之间精神困扰与医疗服务使用关系是否存在差异，所知有限。本研究旨在探讨精神困扰水平是否与Sami和非Sami人群初级医疗（primary healthcare, PHC）和专科医疗（specialist healthcare, SHC）服务使用模式不同相关。研究将SAMINOR 2问卷调查（SAMINOR 2 Questionnaire Survey）数据与挪威健康报销控制与支付数据库（Norwegian Control and Payment of Health Reimbursements database, KUHR-database）及挪威统计局（Statistics Norway）数据链接。基于10项Hopkins症状清单（10-item Hopkins Symptom Checklist, HSCL-10）的精神困扰水平为主要暴露变量。参与者按Sami或非Sami分类并按性别分层。通过带对数链接（log link）的负二项广义线性模型（negative binomial generalised linear models）估计发病率（incidence rates）和发病率比（incidence rate ratios），评估初级和专科医疗利用以及精神困扰与族裔之间的交互作用。主模型调整年龄、受教育年限和慢性疾病（chronic conditions）。在所有族裔和性别组中，精神困扰均与初级和专科医疗服务利用增加相关。两个族裔组之间仅观察到医疗使用上的微小差异。族裔未显著改变精神困扰与医疗服务使用之间的关联。调整协变量后，精神困扰与医疗服务使用之间的关联在各族裔组间基本相似。可比的利用 rates 不应被解释为相同就医过程的证据，因为文化、情境和结构因素可能影响个体参与医疗服务的方式。未来研究应探索Sami和非Sami人群的就医路径。
研究背景与目的：世界卫生组织指出，焦虑和抑郁等精神健康问题在各国和社区中常见，是残疾的重要贡献因素，并给个体、医疗系统和社会带来显著成本。精神困扰（mental distress，指焦虑和抑郁症状）与躯体健康存在双向关联，常与心血管代谢疾病、糖尿病和慢性疼痛等慢性疾病（chronic conditions）共存，因而个体常有更复杂的医疗需求，精神困扰成为初级医疗（primary healthcare, PHC）和专科医疗（specialist healthcare, SHC）利用的重要决定因素。原住民族群精神健康负担相对更重，其差异根源于系统性边缘化、歧视和社会排斥，以及殖民实践及其代际影响。原住民族群在非急诊初级和专科躯体医疗服务使用上通常低于非原住民族群，并可能更依赖急诊服务。Sami是Sápmi地区的原住民，挪威Sami人群曾经历长期结构性歧视和至20世纪中叶的“Norwegianization”同化政策。挪威和瑞典的比较研究记录了Sami与非Sami人群在精神困扰、歧视暴露和心血管代谢健康方面的差异。Sami人群就医障碍包括历史创伤导致对权威的不信任、Sami患者与非Sami医务人员之间语言和文化差异造成的沟通挑战、关于隐私的强文化规范使公开讨论精神健康不合适或被污名化等。既有知识有限，尤其不清楚Sami文化和语言背景是否修饰高精神困扰与医疗服务使用之间的关联。因此，研究人员开展本研究，以探讨精神困扰水平是否与Sami和非Sami人群PHC和SHC利用相关，以及精神困扰对医疗利用的影响是否在Sami与非Sami之间存在差异。
研究设计与主要结论：该研究为前瞻性登记链接队列研究，利用SAMINOR 2问卷调查、KUHR-database和Statistics Norway数据，随访2012—2022年。研究结论为：在所有族裔和性别组中，精神困扰均与PHC和SHC利用增加相关；两个族裔组之间仅见微小医疗使用差异；族裔未显著改变精神困扰与医疗服务使用之间的关联；调整协变量后，该关联在各族裔组间基本相似。其重要意义在于，该研究为理解Sami与非Sami人群医疗利用差异及原住民医疗公平提供了登记队列证据，并提示可比的利用率不应被解释为相同就医过程的证据，文化、情境和结构因素可能影响个体参与医疗服务的方式。
关键技术与方法（不超过250字）：该研究为前瞻性登记链接队列研究，样本来源于2012年SAMINOR 2问卷调查，并与KUHR-database及Statistics Norway（SSB）2012—2022年数据链接；基线最终样本10,517人，其中女性5,832人（Sami 1,418人），男性4,685人（Sami 1,085人）。精神困扰以HSCL-10（Hopkins Symptom Checklist 10项，测量过去4周焦虑和抑郁症状）测量，并以均分≥1.85定义为高精神困扰。族裔依据问卷自报族裔背景和语言归属判定，按性别分层。主要分析采用带对数链接的负二项广义线性模型（negative binomial generalised linear models），估计PHC和SHC的发病率（incidence rate, IR）及发病率比（incidence rate ratio, IRR），并以人年（person-years, PYR）为offset；模型调整年龄、受教育年限和慢性疾病，并纳入族裔×精神困扰交互项；采用完整案例分析，专科医疗模型使用稳健标准误处理过度离散。
研究结果：描述性统计显示，在两性中，更多Sami参与者报告高于切分值的精精神困扰症状；在所有组中，高精神困扰一致与较低教育程度和慢性疾病存在相关；Sami个体在高精神困扰和低精神困扰组中报告慢性疾病的比例均高于相应非Sami组。研究期间参与者共贡献102,185人年随访，纳入840,246次PHC接触和230,538次SHC接触。女性贡献的医疗接触多于男性，高精神困扰者在所有族裔中均具有更高的PHC和SHC调整IR。族裔差异总体较小。Sami女性在相似精神困扰水平下PHC和SHC使用的调整IR略高于非Sami女性；男性中也观察到类似模式，但低精神困扰组PHC使用中Sami的调整IR略低于非Sami。上述结果通过带对数链接的负二项广义线性模型估计IR得出。
Incidence rates：通过负二项模型估计发病率，结果显示高精神困扰与PHC和SHC利用增加相关，且这一模式在各族裔和性别组中一致；族裔间差异总体较小，Sami女性在相似精神困扰水平下PHC和SHC调整IR略高，男性除低精神困扰组PHC外模式相似。
Adjusted incidence rate ratios and observed interaction：通过调整IRR及族裔×精神困扰交互项检验，结果显示交互项在所有组、两类医疗中均未达统计学显著；精神困扰一致与PHC和SHC使用增加相关，所有IRR的95%置信区间（confidence interval, CI）下限均大于1；从模型1到完全调整的模型2，所有分析的调整IRR均出现衰减。
讨论总结与结论翻译：讨论指出，该大型登记链接队列中，高精神困扰一致与PHC和SHC利用增加相关，Sami与非Sami在低和高精神困扰组中的医疗利用模式总体相似；Sami女性在所有分析中医疗利用IR高于非Sami女性；交互分析未提供精神困扰与医疗利用关联因族裔而异的证据。讨论认为，族裔对精神困扰与医疗利用关联影响较小，观察到的族裔差异在很大程度上可由慢性疾病和受教育年限等协变量解释。Sami女性和男性报告比非Sami对照更高的共病水平，按健康需要本应期待更高医疗利用；模型2调整慢性疾病和受教育年限后的衰减提示健康需要和社会经济资源部分解释了观察到的模式。受教育年限也可能贡献于粗分析中的差异：高精神困扰者受教育程度通常较低，而Sami女性比其他组更可能接受超过12年教育。讨论还指出，医疗利用率可能不能完全反映潜在医疗需要，尤其男性；报告相似精神困扰水平的个体可能在何时及何种情况下就医方面存在差异。Rosic et al.发现Sami银屑病关节炎患者从症状出现到获得诊断的时间长于非Sami患者，虽不能直接转移至本研究，但提示部分Sami患者可能在疾病较晚阶段才接触医疗。若在疾病较晚阶段就医，症状更进展时可能需要更多咨询以管理疾病和监测康复。利用率本身不应被解释为反映接触时相似的症状严重程度或医疗需要；本研究所观察的医疗利用率可能提示族裔相关的高就医阈值，这与国际原住民族群研究一致。Sami文化中，尤其老年世代，承认疾病或精神健康困难被描述为与强调忍耐、自立和韧性的价值观不一致；硬朗（hardiness）概念与具备照顾自己和他人的技能、知识和心理力量最相关；此类价值观可能影响症状解释和就医阈值。此外，部分Sami社区中精神健康问题可能更被污名化，传统治疗实践也可能影响就医模式，尽管这些实践通常补充而非替代常规医疗。医疗可及性差异可能提供额外解释：族裔差异在SHC中通常小于PHC，可能反映挪威医疗系统组织方式，即PHC提供者作为SHC守门人；因此，就医行为差异更可能影响PHC使用而非SHC使用。研究结果未表明Sami参与者在与PHC建立接触后SHC可及性降低。既往报告显示北挪威医疗利用率高于南部地区，尽管旅行距离更长且医疗资源更少；与许多国际原住民族群不同，北挪威Sami与非Sami常居住于相同社区、共享医疗服务并处于相似社会和地理情境，这种邻近性可能促成比其他比较研究更相似的医疗利用模式。尽管如此，文化特异性因素仍可能影响医疗体验和偏好；例如瑞典Sami个体曾报告长途旅行至挪威获取文化适配精神健康服务，而非使用地理上更近但被认为文化适宜性较低的服务。讨论还总结优势与局限：该研究为最早探讨Sami与非Sami人群精神困扰与PHC和SHC利用关联差异的研究之一；Sami族裔未记录于国家健康登记，SAMINOR研究通过独特全面的族裔映射提供比较机会；大样本来自多个市镇，代表北挪威Sami定居区；KUHR数据库包含PHC提供者全部报销申报，可提供无回忆偏倚的咨询次数；HSCL-10在Sami和非Sami SAMINOR 2参与者中捕获精神困扰无差异。局限包括精神困扰仅在基线测量，随访期变化未捕获，可能导致非差异性暴露误分类和回归稀释偏倚，真实关联可能强于报告；27%应答率可能限制普遍性并导致选择偏倚，但变量间关联相对更稳健；Sami人口规模不确定，族裔未记录于国家人口或健康登记，无法确定Sami与非Sami参与率差异，自报族裔可能误分类，若存在可能低估族裔差异；医疗利用以接触计数测量，不能捕获照护质量、适宜性或有效性，也不能识别未满足需要；精神困扰和慢性疾病依赖有限自报变量，不能排除残余混杂。研究结论（翻译）：该研究表明，精神困扰与Sami和非Sami人群PHC和SHC利用增加相关，族裔差异仅中等；虽然这些发现提示医疗服务可及性大致相当，但仅凭利用率不能充分捕捉就医行为、照护路径或照护体验的差异；此外，共同的生活条件、全民医保覆盖以及Sami与非Sami人群之间长期的文化交流，可能促成北挪威医疗服务利用模式趋同，这可能部分解释本研究所观察到的族裔差异小于其他国家背景下原住民族群所报告的差异；未来研究应超越服务使用指标，考察文化、结构和情境因素如何塑造Sami与非Sami人群的医疗参与。
