《Patient Preference and Adherence》：Factors Associated with Self-Management Behavior in Hemodialysis Patients in Eastern China: A COM-B Model-Based Cross-Sectional Study
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背景 自我管理行为与血液透析患者的临床结局及生活质量密切相关，但在资源丰富、行为执行却存在悖论性困难的东亚地区，相关证据仍然有限。
目的 基于COM-B模型（能力、机会、动机—行为模型），识别华东地区血液透析患者自我管理行为的相关因素，并检验各维度间的交互作用
背景 自我管理行为与血液透析患者的临床结局及生活质量密切相关，但在资源丰富、行为执行却存在悖论性困难的东亚地区，相关证据仍然有限。
目的 基于COM-B模型（能力、机会、动机—行为模型），识别华东地区血液透析患者自我管理行为的相关因素，并检验各维度间的交互作用。
方法 本横断面研究纳入杭州市两家三级医院345例血液透析患者（2023年9月—2024年9月）。采用电子问卷收集数据，包括一般资料调查表和中国血液透析自我管理行为量表。研究实施了描述性统计、单因素分析和强制进入法多元线性回归。
结果 自我管理行为均分为2.88±0.60（中等水平；范围1–4）。各维度得分：合作（3.24±0.65）、情绪管理（3.09±0.70）、问题解决（2.86±0.68）和自理行为（2.57±0.68）。多元回归识别出的独立相关因素为：教育水平（β=0.230）、婚姻状况（β=0.213）、收入（β=0.206）、透析龄（β=0.203）和并发症数量（β=?0.202），均P<0.05。分层回归显示COM-B各维度间无显著交互作用（ΔR2=0.000–0.004，均P>0.05），提示各维度呈加性而非乘性效应——这一模式此前未见报道。模型解释了32.0%的方差（调整后R2=0.289）。教育水平和透析龄反映能力维度；婚姻状况和收入反映机会维度；并发症同时影响能力与动机维度。
结论 自我管理行为处于中等水平，其中自理行为是最薄弱的领域。教育水平（能力维度）是最强的正向相关因素，而并发症（能力/动机耗竭）呈现最突出的负向效应。横断面设计无法进行因果推断。在类似的东部城市环境中，低教育水平、低收入、离异/丧偶及高合并症负担是潜在干预靶点。未来研究应设计并验证针对COM-B各维度的分层干预策略。
论文解读
一、研究背景与问题提出
终末期肾病（End-Stage Renal Disease, ESRD）是慢性肾脏病进展的不可逆终末阶段，肾功能通常降至正常水平的10%以下，伴随心血管疾病和贫血等多种并发症，其死亡风险约为同龄一般人群的10至20倍。尽管肾移植是理想治疗手段，但供体短缺限制了其广泛应用，血液透析仍是全球最常见的肾脏替代治疗方式。在中国，接受血液透析的患者已超过74.9万人且持续增长。
随着医学模式向“生物—心理—社会”整体照护转变，疾病管理目标已从单纯延长生存期扩展为改善患者整体生活质量。自我管理指患者为控制症状、坚持治疗、调整身心状态和改变生活方式而采取的一系列自觉行动和能力建设过程，其有效性不仅取决于对自身健康状况和情绪的持续监测，还依赖于系统性的学习和实践。然而，现有自我管理研究主要集中于糖尿病、高血压等常见慢性病，对血液透析患者的关注相对不足。
与慢性肾脏病不同，血液透析患者不仅需要长期规律到院治疗，还需遵守严格的饮食控制、液体摄入管理和血管通路护理等多项日常要求。研究表明，自我管理能力较高的血液透析患者，其全因死亡、心血管事件和血管通路相关并发症风险显著降低。尽管如此，中国血液透析患者的总体自我管理水平仍处于中低水平。值得注意的是，现有研究主要集中在华中、西部地区，华东地区的系统性研究相对匮乏。尽管该地区医疗资源集中、三级医院密度居全国前列，但已有文献提示，中国发达地区的血液透析患者面临透析龄延长和并发症负担增加的总体趋势，形成了“高资源可及性”与“行为执行困难”并存的现实困境。中西部地区的既有研究结果无法直接推广至华东地区，亟需本地化实证研究以揭示其独特的影响因素和作用机制。
COM-B模型（能力、机会、动机—行为模型）是行为科学领域极具影响力的理论框架，由Susan Michie等学者于2011年提出。该模型认为行为通过能力、机会和动机三个核心要素的交互作用而发生：能力涵盖执行行为所需的知识和技能；机会涵盖外部环境中促进或阻碍行为的因素；动机涉及驱动行为的内部心理过程。该模型为系统分析自我管理行为的影响因素提供了整合性理论框架。既往研究虽已识别出教育水平、年龄、收入、婚姻状况、透析龄、并发症数量、社会支持、家庭凝聚力、情绪状态和自我效能等因素，但多为碎片化的单因素报告，缺乏统一理论框架整合，各因素间的交互作用及对应维度归属尚未得到系统解答。
本研究创新之处在于：基于COM-B模型系统整合能力、机会和动机三个维度，而非碎片化报告单一因素；聚焦于资源丰富但行为执行困难的华东地区，填补现有研究集中于中西部地区的空白；系统检验华东地区血液透析人群中COM-B三维度间的交互效应，揭示能力、机会和动机与自我管理行为呈加性而非乘性关联——这一模式在文献中尚未被明确报道。
二、研究设计与方法
本研究为横断面调查，按照STROBE指南（加强流行病学观察性研究报告声明）报告。采用便利抽样法，于2023年9月至2024年9月从杭州市两家不同层级三级医院（一家综合三级医院和一家三级专科医院）的血液透析中心和肾内科招募血液透析患者。纳入标准包括：符合5期慢性肾脏病诊断标准并接受血液透析治疗；病情稳定且规律透析≥3个月；思维清晰、理解能力正常；年龄≥18岁；知情同意并自愿参与。排除标准包括：同时接受腹膜透析和血液透析；无法独立阅读或完成问卷；存在妨碍沟通的感觉障碍。
样本量估算综合多种现代标准：经验法则要求样本量不少于自变量数的10倍（本研究含13个自变量，最低130例）；基于预期模型解释力（R2≈0.30）的功效分析在α=0.05、统计功效=0.80条件下估算约需140例；基于最小可检测效应的Beta权重法约需160例。综合以上标准，目标样本量设为至少176例。研究期间共发放问卷351份，排除6份无效问卷后获得345份有效问卷，有效应答率98.29%，远超所有标准要求的最低样本量。
研究工具包括一般资料问卷和血液透析患者自我管理量表。一般资料问卷涵盖社会人口学数据（年龄、性别、教育水平、婚姻状况、就业状况、人均月家庭收入、医疗支付方式）、疾病相关信息（透析龄、透析频率、肾病病因、并发症数量）和自评健康状况（自理能力和主要照护者）。透析龄定义为从首次透析至调查时的累计年数。并发症数量基于7类常见并发症清单由患者勾选计数。自我管理量表由台湾学者宋氏开发，包含问题解决、合作、情绪管理和自理行为4个维度共20个条目，采用4点Likert评分，总分20至80分，分数越高表示自我管理行为越好。本研究中该量表Cronbach's α系数为0.941。
统计分析使用SPSS 26.0软件。基于COM-B模型和文献回顾预先设定所有潜在相关变量进入初始回归模型，遵循理论驱动而非数据驱动原则，采用强制进入法将所有理论重要变量和既定混杂因素（年龄、性别）同时纳入多元线性回归模型。教育水平、人均月家庭收入和透析龄作为连续变量处理，并通过哑变量编码的替代模型进行敏感性分析验证稳健性。模型诊断包括方差膨胀因子（VIF）<5判断多重共线性、Durbin-Watson检验（1.5–2.5）评估残差独立性、P-P图和标准化残差散点图进行正态性和方差齐性检验。
三、研究结果
自我管理行为得分：血液透析患者自我管理行为总分为57.65±11.99，处于中等水平。各维度得分中，合作维度得分最高（3.24±0.65），其次为情绪管理（3.09±0.70）、问题解决（2.86±0.68），自理行为维度得分最低（2.57±0.68）。
单因素分析：教育水平、婚姻状况、自理能力、主要照护者、人均月家庭收入、透析龄和并发症数量与自我管理行为显著相关（P<0.05）。
多元回归主效应分析：以自我管理行为总分为因变量，最初纳入12个自变量，因自理能力VIF为8.413存在严重多重共线性而剔除，最终模型包含11个自变量。模型显著（F=10.331，P<0.001），解释自我管理行为总分32.0%的方差（调整后R2=0.289）。标准化回归系数绝对值从大到小依次为：教育水平（0.230）、婚姻状况（已婚，0.213）、人均月家庭收入（0.206）、透析龄（0.203）、并发症数量（?0.202），均P<0.05。效应量均属小至中等水平。
交互效应分析（分层回归）：第一层纳入主效应变量解释32.0%方差。第二至第五层分别加入教育水平×收入、透析龄×并发症数量、并发症数量×教育水平、婚姻状况×并发症数量交互项，R2变化量分别为0.003、0.000、0.001和0.004，均未达统计学显著（均P>0.05），表明各交互项均无显著调节效应，最终保留主效应模型。
四、讨论与结论
讨论部分：本研究发现的教育水平、收入、婚姻状况等影响因素与既往文献一致，未发现新的预测变量，但核心价值体现在三个方面：基于COM-B模型在华东背景下对已知影响因素进行系统整合和验证；聚焦因素间交互作用，揭示能力、机会、动机三维度与自我管理行为的关联呈加性而非乘性模式；即使在医疗资源相对丰富的地区，自理行为仍是最薄弱维度，提示资源可及性与行为执行能力并不直接对应。
从COM-B模型维度分析：教育水平反映心理能力维度，高教育水平患者获取疾病信息更准确、对自我管理重要性理解更深刻；婚姻状况和家庭收入反映机会维度，配偶提供的情感支持、日常监督和治疗协助构成有利的社会机会环境，高收入患者拥有更充足的医疗资源和更低的经济心理负担；并发症数量同时影响能力和动机维度，增加身体负担的同时削弱自我效能。年龄未显示出显著关联，可能源于不同年龄组在能力、机会和动机维度上的正负效应相互抵消。
结论翻译：本假说生成性研究旨在识别血液透析患者自我管理行为的相关因素。这项对华东地区345例血液透析患者的横断面研究发现，总体自我管理行为处于中等水平，合作维度表现相对较好但自理行为维度存在明显不足。基于COM-B模型，能力（教育水平、透析龄）、机会（婚姻状况、家庭收入）和动机（并发症数量对行为资源的耗竭）均为自我管理行为的独立影响因素。按标准化系数排序，教育水平呈最强正向关联，而并发症数量呈现最突出的负向关联。各因素间交互作用均未达统计学显著，提示三维度因素可能以相对独立的方式与自我管理行为相关联；但效应为加性还是乘性有待纵向研究进一步验证。未来研究应优先关注低教育水平、低收入、离异/丧偶及高合并症负担的患者群体，探索针对能力、机会和动机各维度缺陷的干预策略，并检验多重风险因素的累积效应。
