危机情境下护士职业倦怠与患者安全文化及未遂事件报告意向和实际报告行为的关系：一项COVID-19大流行期间的混合方法研究

《Sage Open Nursing》：The Relationship Between Nurse Burnout and Patient Safety Culture During a Crisis: A Mixed Methods Study

　　

摘要 引言：医疗危机增加护士工作负荷和职业倦怠（burnout）风险，并可能对患者安全文化（patient safety culture, PSC）和报告行为产生负面影响。然而，关于危机期间职业倦怠、未遂事件（near-miss events）报告意向和实际报告行为之间关系的证据有限。目的：研究人员旨在考察COVID-19大流行期间护士职业倦怠、患者安全文化、未遂事件报告意向和实际报告行为之间的关联，并识别与这些结局相关的因素。方法：研究人员于2020年12月至2021年5月在一家三级医疗中心（tertiary medical centre）的重症监护（intensive care）和普通内科病房（general medicine wards）工作的护士中，采用便利抽样（convenience sampling）开展混合方法横断面研究（mixed-methods cross-sectional study）（n = 180；平均年龄 = 40.6 ± 9.7岁；女性占77.8%）。数据采用经过验证的希伯来语版本医院患者安全文化调查问卷（Hospital Survey on Patient Safety Culture, HSOPSC）、职业倦怠问卷以及探索患者安全和报告行为决定因素的开放式问题收集。结果：参与者表现出升高的职业倦怠水平（均值 = 3.3 ± 1.2），53.3%超过倦怠阈值。尽管60%的参与者有意报告未遂事件，仅30%报告了实际事件，而36%报告未发生未遂事件。职业倦怠与患者安全文化、报告意向和实际报告行为呈显著负相关。在多变量回归分析（multivariable regression analysis）中，职业倦怠（B = ?6.32，95% CI [?8.45, ?4.20]，p < .001）和倒班工作（B = ?10.23，95% CI [?17.15, ?3.30]，p = .004）显著预测较低的PSC评分，解释33.2%的方差（R² = .332）。定性研究结果识别出有限的管理支持和跨部门协作挑战是安全文化和报告的障碍。结论：医疗危机期间护士职业倦怠、倒班工作需求和组织挑战与较差的PSC和未遂事件报告减少相关。加强领导支持和促进护士福祉对改善安全实践至关重要。

本研究围绕医疗危机期间护士职业倦怠（burnout；由慢性职业压力导致的情感耗竭、负性工作情感和职业效能降低的综合征）、患者安全文化（patient safety culture, PSC；医疗机构中塑造安全相关态度和行为的共享价值、信念与规范）以及未遂事件（near-miss events；可能造成伤害但未导致实际患者伤害的事件）报告行为展开。既有研究已表明PSC与不良事件和临床结局相关，护士在识别和报告安全事件中处于前线；但以往研究多关注医疗差错和不良事件等患者安全结局，较少同时考察护士未遂事件报告意向与实际报告行为，且多数研究采用单一量化方法，难以解释危机情境下的组织与行为机制。COVID-19大流行增加护士工作负荷、延长班次、提高感染风险和心理压力，使护士更易发生职业倦怠，而危机期间职业倦怠如何影响报告意向和实际报告行为证据有限。基于工作需求-资源模型（Job Demands–Resources model, JD-R；将工作环境分为工作需求与工作资源，需求超过资源易致倦怠和绩效受损），研究人员假设较高职业倦怠与较低PSC、较低未遂事件报告意向和较低实际报告行为相关。研究人员在一家三级医疗中心的重症监护和普通内科COVID-19病房开展混合方法平行设计研究，结合问卷调查与开放式问题，定量分析职业倦怠、PSC和报告行为关联，定性分析护士对报告行为的情境体验。研究结论显示，职业倦怠与PSC、报告意向和实际报告行为负相关，倒班工作和组织挑战也与较差PSC及报告减少相关；其意义在于将护士职业倦怠不仅视为 workforce 福祉问题，也视为患者安全优先事项，并提示加强领导支持、改善沟通和促进护士福祉以提升安全实践。

开展研究的主要关键技术方法可概括为：采用混合方法平行设计，定量部分使用HSOPSC评估PSC（44项，其中40项覆盖12个维度，Cronbach’s α = 0.85），使用职业倦怠量表简版（Burnout Measure Short version, BMS）评估职业倦怠（10项，Cronbach’s α = 0.82），并以3项评估未遂事件报告意向（Cronbach’s α = 0.87）、1项评估过去12个月实际未遂事件报告数量；同时设置开放式问题。样本队列来源为2020年12月至2021年5月以色列北部一家三级医疗中心重症监护和普通内科COVID-19病房的180名注册护士，采用便利抽样，应答率60.0%。统计分析使用SPSS 27，采用Pearson/Spearman相关和逐步多元线性回归；定性资料采用定性内容分析（qualitative content analysis），由两名研究人员独立编码、第三名研究人员审核，并评估资料饱和。

研究结果如下。研究人群特征（Characteristics of the study population）：基于180名护士的问卷调查和描述统计，参与者平均年龄40.6 ± 9.7岁，女性占77.8%，71.1%具有学位，67.2%全职工作，平均专业工作年限14.9 ± 10.7年，科室工作年限9.1 ± 7.9年；职业倦怠均值3.3 ± 1.2，53.3%达到倦怠标准；PSC均值2.7 ± 0.8；60%有未遂事件报告意向，仅30%实际报告，36%未报告任何未遂事件。职业倦怠与PSC的相关性（Correlation between burnout and PSC）：相关分析显示职业倦怠与PSC各维度及总体PSC指数呈显著负相关，与未遂事件报告意向和实际报告行为亦呈显著负相关。预测PSC的因素（Factors predicting patient safety culture）：逐步多元线性回归显示，职业倦怠（B = ?6.32，95% CI [?8.45, ?4.20]，p < .001）和倒班工作（B = ?10.23，95% CI [?17.15, ?3.30]，p = .004）显著负向预测PSC评分，模型解释33.2%的方差（R² = .332）。定性分析（Qualitative analysis）：60名参与者（33.3%）回答开放题，内容分析形成两个主题。影响患者安全的因素（Factors Affecting Patient Safety）：定性分析识别出感知管理支持不足和倒班工作挑战两个影响患者安全的因素，并在JD-R框架下解释为工作资源不足与工作需求增加。主题1：感知管理支持不足（Theme 1: Perceived Lack of Managerial Support）：参与者描述管理支持不足与情感耗竭、动机下降和安全活动参与困难相关，包含两个子主题。子主题1：情感和心理支持不足（Subtheme 1: Emotional and psychological support deficiencies）：护士描述情感孤立、心理负担未获认可，并认为这影响患者安全。子主题2：感知惩罚性报告文化和安全实践参与减少（Subtheme 2: Perceived punitive reporting culture and reduced engagement in safety practices）：部分参与者认为报告错误或未遂事件可能导致批评或调查而非建设性学习，从而减少安全实践参与。主题2：倒班工作挑战（Theme 2: Challenges in Shift Work）：参与者将倒班视为影响安全实践的主要工作需求，包含两个子主题。子主题1：班次内工作负荷增加和人员配置限制（Subtheme 1: Increased workload and staffing constraints during shifts）：夜班和周末人员减少增加任务负担并限制对安全活动的关注。子主题2：资源有限、沟通缺口和管理层在场减少（Subtheme 2: Limited resources, communication gaps, and reduced managerial presence）：非标准工作时间内资源获取受限、跨部门信息传递不足和管理层在场减少，影响沟通、心理安全及报告意愿。

讨论部分总结：讨论以JD-R框架解释COVID-19大流行期间工作需求增加、工作资源不足与护士职业倦怠及PSC和报告行为的关系。职业倦怠与PSC各维度、报告意向和实际报告行为负相关，倒班作为额外工作需求可加重疲劳和认知表现下降；未遂事件报告结果被视为本研究的重要贡献，因为其将职业倦怠与组织学习过程联系起来。定性结果支持管理支持不足、沟通困难和倒班负荷对定量关联的解释。原文指出男护士职业倦怠较高，但其解释应视为推测且相关因素未在本研究中检验。实践上，减少倒班相关负荷、加强可见且持续的管理支持、改善跨部门沟通可能有助于降低职业倦怠并支持安全照护。研究优势包括60%的应答率和混合方法设计；局限包括横断面设计不能推断因果、单中心限制外推、自报偏倚、选择偏倚、女性为主、开放题应答偏倚，以及疫情期间缺乏基线数据。研究结论翻译：本研究强调在COVID-19大流行期间护士职业倦怠、患者安全文化与未遂事件报告之间存在显著关联。职业倦怠持续与较弱的安全文化以及较低的报告意向和实际未遂事件报告参与度相关。此外，职业与组织因素——尤其是倒班工作、管理支持和跨部门协作——似乎在塑造这些关系中起重要作用。这些发现支持应用工作需求-资源（JD-R）框架理解工作条件如何影响护理实践中的安全相关结局。