《Medical Decision Making》：Reliability Testing of the CollaboRATE and SHARED Patient-Reported Measures of Shared Decision Making within Surgical Treatment Pathways: A Mixed-Methods Study
编辑推荐：
目的：共享决策（shared decision making, SDM）的患者报告测量在研究和质量改进（quality improvement, QI）中被广泛使用。测量工具的信度尚未得到充分确立，这使得解读分数、评估干预措施以及设计强化SDM的政策变得困难。
目的：共享决策（shared decision making, SDM）的患者报告测量在研究和质量改进（quality improvement, QI）中被广泛使用。测量工具的信度尚未得到充分确立，这使得解读分数、评估干预措施以及设计强化SDM的政策变得困难。本研究检验了CollaboRATE和SHARED工具的重测信度，并探讨了影响患者报告SDM体验稳定性的因素。
设计：这项混合方法前瞻性研究嵌套于英国一家三级国家医疗服务体系（National Health Service, NHS）医院的QI项目中。预约择期手术的成年人（>18岁）在基线（手术预约咨询时）和重测（5–10天后）时间点完成了CollaboRATE（3个条目，评估患者对临床医生SDM技能的感知）和SHARED（10个条目，评估患者做出治疗决策的体验）问卷。组内相关系数（intraclass correlation, ICC）和kappa系数在条目、总分和最高分水平上评估了重测信度，并通过Bland–Altman图描述一致性。研究人员对目的性抽样的子样本进行了半结构化访谈，探讨患者SDM体验的稳定性，并通过归纳编码识别主题。
结果：共有86名患者完成了重测测量（中位间隔=8天）。CollaboRATE总分（ICC = 0.34, P < 0.001）的重测信度较弱，SHARED总分（ICC = 0.52, P < 0.001）为中等，CollaboRATE最高分（κ = 0.47, P < 0.001）为中等。定性结果的整合表明不稳定性的两个驱动因素：1）对SDM过程的反思；2）在SDM中需要更多支持。
结论/意义：CollaboRATE和SHARED患者报告SDM工具在真实世界外科环境中显示出一般至中等的重测信度。不稳定性可能不仅反映工具的心理测量属性，也反映患者对SDM感知的演变。临床医生、研究人员和政策制定者在规划SDM测量时机和解读工具分数时，应考虑SDM的动态特性。
论文解读
一、研究背景与问题
共享决策（shared decision making, SDM）是患者与临床医生围绕患者价值观和偏好共同做出医疗决策的过程。高质量的SDM能够增强医患推理，并可能减少过度治疗和卫生服务利用。在常规诊疗中测量患者SDM体验是卫生服务面临的重大挑战，而稳健的测量对于改善患者体验、指导照护交付至关重要，也是英国国家健康与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）的关键研究优先事项。
目前已有众多工具被开发用于捕捉SDM过程的不同侧面，但在卫生保健环境中如何最佳评估SDM缺乏共识，主要挑战在于识别心理测量学上稳健且对卫生服务研究、审计和质量改进（quality improvement, QI）有意义的SDM测量工具。重测信度是评估工具在潜在构念稳定时能否随时间提供一致分数的心理测量属性。在卫生保健环境中，人们务实地假设患者对SDM的感知在初次咨询与后续干预之间是稳定的。然而，支持这一假设的证据有限：一项对40个SDM工具的系统综述仅发现4项评估重测信度的研究，且方法学质量均为"差"；2026年更新显示，尽管重测信度适用于77个工具，但仅12个（16%）得到评估，其中7%方法学质量为"差"或"一般"，83%评估了重测信度的工具证据为阴性、未知或冲突。
SDM测量面临的另一个挑战是判断分数变化是反映测量工具质量（即重测信度差）还是反映患者对SDM过程感知的变化。工具要求患者反思其咨询经历，随时间推移，患者可能继续思考其医疗决策、寻求更多信息或与他人讨论体验，因此对同一体验的患者感知评分可能发生变化。医疗决策可能是动态的，理解工具质量与感知SDM稳定性之间的区别，对于考虑临床路径中SDM测量时机以及分数变化解读尤为重要。
二、研究设计与方法
这项研究采用解释性顺序混合方法设计，嵌入于英国一家三级NHS医院的QI项目中。定量阶段评估了CollaboRATE和SHARED工具的心理测量属性；定性阶段对目的性抽样的参与者子样本进行半结构化访谈，探讨测试与重测时间点之间的生活体验。方法设计遵循了基于共识的健康测量工具选择标准（COSMIN）关于信度测试的建议和定性研究报告综合标准（COREQ）清单。
研究纳入86名完成重测测量的患者（中位间隔8天），来自骨科、泌尿外科、乳腺、血管、神经外科、胃肠和妇科等7个外科专科。定量分析采用组内相关系数（intraclass correlation, ICC）评估连续分数、Cohen's kappa评估二分类分数的重测信度，并通过Bland–Altman图描述一致性，计算标准测量误差（standard error of measurement, SEM）和最小可检测变化（minimal detectable change, MDC）。定性分析采用归纳主题分析原则，对9名患者进行了半结构化访谈，访谈在重测测量后4周内进行，平均时长30分钟。
三、研究结果
- 1.
CollaboRATE的重测信度评估
CollaboRATE总分（标度至0–100）在基线的均值为97.3（SD 0.8），重测时为96.1（SD 1.12）。条目水平上，三个条目的ICC分别为0.268（P = 0.006）、0.349（P < 0.001）和0.263（P = 0.007），表明两个测量时间点之间的一致性水平为"一般"。CollaboRATE总分的ICC为0.337，最高分Cohen's kappa为0.465，SEM为1.99，MDC为±5.52。基线和重测时均存在显著天花板效应（分别为71%和66%），无地板效应。
- 2.
SHARED的重测信度评估
SHARED"SDM存在"总分（0–10范围）在基线的均值为8.83（SD 0.22），重测时为8.59（SD 0.25）。"SDM存在"总分的ICC为0.521，原始总分的ICC为0.586，两种计分方法均表明中等强度的一致性。条目水平上，条目2、3和6表现出良好的一致性（kappa分别为0.613、0.440和0.621；ICC分别为0.560、0.667和0.661），而条目7、9和10的一致性较弱。SEM为1.49，MDC为±4.12。基线和重测时存在显著天花板效应（分别为63.9%和61.6%），地板效应可忽略（1.16%）。
- 3.
影响感知SDM稳定性的因素探索
定性访谈识别出两个主要主题及其子主题，描述了影响测试–重测期间感知SDM的因素，并导致两个方向的分数变化。
主题一：患者在咨询后对SDM过程进行延伸推理。所有参与者均表示在测试–重测期间反思了手术决策，反思在患者初始SDM感知质量或手术决策确定性方面是普遍的。患者从咨询外部寻求额外信息（朋友、家人、医院提供的信息或在线资源），这帮助患者获得更全面的理解。重复测量本身促使患者反思其SDM体验，7名患者认为重测时间点（第5–10天）是其偏好的测量时机，因为允许信息处理和反思，因此更真实地反映其感知的SDM参与度。
主题二：需要更多支持的SDM。感知SDM恶化的参与者报告了初次咨询中参与决策的障碍，包括信息过载、未解答的问题或被外科医生引导做出决策。患者需要时间处理信息，由于信息的量和复杂性、诊断的"冲击"以及咨询期间缺乏重复或回顾信息的时间，患者无法在咨询时处理所给信息。大多数患者在咨询中有提问机会，但重测期间的持续反思引发了更多问题，未解答的问题导致患者在重测时感觉参与SDM较少。部分患者感觉决策已由外科医生做出，尤其在可能恶性肿瘤的治疗中，临床医生可能将手术替代方案呈现为结果更差或无替代方案。未准备好讨论手术的患者（由于诊断冲击和外科治疗的复杂性）不知道足够的信息来提出有意义的问题，导致重测期间的不稳定性和较低分数。
四、讨论与结论
CollaboRATE和SHARED测量工具在择期外科路径中表现出一般至中等的重测信度。定性探索揭示患者超越初次咨询持续推理和反思SDM，并且在初次咨询期间有额外需求来支持SDM。分数在两个方向的变化可能反映参与者对决策过程感知的有意义演变，而非仅仅是测量误差或工具质量。患者描述决策推理在咨询后持续一段时间，通过寻求额外信息或重测测量本身的提示而补充。分数增加的患者通常通过反思和信息寻求获得 reassurance，而分数降低的患者更常见地识别未解答的问题、感觉未准备好决策或感觉被引导进入决策。
这项研究是首个为SHARED问卷提供心理测量证据的研究，也是首个将重测信度心理测量评估与访谈相结合、探索手术干预决策背景下患者SDM感知随时间变化的研究。研究结果支持将SDM描述为动态和迭代过程的当代模型，而非单一时间点发生的离散事件。因此，SDM测量工具重测信度的心理测量假设不应被视为与其他患者报告结果测量（如健康相关生活质量或症状评分）相同。在手术前，感知SDM的稳定性不能被假定，因为SDM体验可能受到主动推理和沿患者手术旅程进一步参与决策过程的影响。
研究结论指出，CollaboRATE和SHARED SDM测量工具在择期外科环境中表现出一般至中等的重测信度。定性探索表明患者超越初次咨询持续推理和反思SDM，并且有额外需求来支持初次咨询期间的SDM。这些反映了患者决策感知的演变，超出了单纯测量误差，并可能影响（已达成一致的）选择的实施。需要持续工作来确定外科患者SDM测量的最佳时机，确定何种分数变化对患者或临床医生具有临床重要性，以及如何最好地为患者准备手术决策。
