《Tobacco Use Insights》：Social, Educational, and Psychosocial Correlates of Lifetime Tobacco/Nicotine Initiation Status Among Adolescents in the 2019-2023 Korean Youth Health Behaviour Panel Survey
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背景：本研究考察韩国青少年中终身烟草/尼古丁使用启动状态（lifetime tobacco/nicotine initiation status）的患病率及相关因素，该状态定义为曾经启动或使用至少一种烟草/尼古丁产品。方法：研究人员分析2019-2023年韩国
背景：本研究考察韩国青少年中终身烟草/尼古丁使用启动状态（lifetime tobacco/nicotine initiation status）的患病率及相关因素，该状态定义为曾经启动或使用至少一种烟草/尼古丁产品。方法：研究人员分析2019-2023年韩国青少年健康行为面板调查（Korean Youth Health Behaviour Panel Survey, KYHPS）的22,843个青少年-年观察。采用调查加权患病率估计和序贯调查加权logistic回归模型，考察终身启动状态与社会经济指标、学业表现、同伴和家庭吸烟、同伴压力、抑郁情绪、获取相关因素以及媒体/商业暴露之间的关联。结果：总体上，647个青少年-年观察（2.8%）被归类为具有终身烟草/尼古丁使用启动状态。加权患病率在2019年为0.35%，在2023年为9.07%，但2023年估计应谨慎解释，原因在于结局构造和缺失。在完全调整模型中，终身启动状态与拥有1名、2名或3名吸烟密友强烈相关（调整后比值比（adjusted odds ratio, AOR）= 6.13、11.07和22.31）。较低学业表现、抑郁情绪、吸烟同伴压力和男性性别亦呈正相关。家庭经济状况在主分类分析中呈非单调模式，而零花钱充足性、获取相关因素和媒体/商业暴露在完全调整后显示较弱或较不一致的关联。结论：这些发现强调同伴社会情境、教育脆弱性和青少年心理健康作为预防的潜在相关考虑。
一、研究背景与问题
青少年期是预防烟草/尼古丁使用的关键时期，因为尝试性使用可进展为持续性尼古丁依赖及后续烟草相关疾病。论文将烟草/尼古丁产品界定为传统卷烟（conventional cigarettes）、电子烟（e-cigarettes）和加热烟草制品（heated tobacco products）。全球范围内，烟草吸烟在2019年造成估计769万例死亡。韩国青少年吸烟虽已下降，但仍是持续存在的预防优先事项：韩国青少年曾经吸烟率由2005-2008年的27.7%降至2021年的9.8%，每日吸烟率由5.4%降至2.3%。该优先事项与韩国国家抗癌守则一致，后者将不吸烟和避免二手烟暴露列为核心癌症预防建议。
青少年烟草/尼古丁启动并非仅由个体选择决定。韩国证据显示，2015年烟草税提高与当前吸烟患病率即时下降相关（-3.076个百分点，95%置信区间（confidence interval, CI）：-3.707至-2.445），而COVID-19大流行与当前吸烟者每日吸烟即时增加相关（9.345个百分点，95% CI：5.285-13.406），尤其在低经济状况、低学业表现、高压力和自杀意念的青少年中。社会经济脆弱性与青少年吸烟的关系复杂。在韩国青少年中，低感知社会经济位置与多个亚组中更高的吸烟比值比相关，包括同时具有低感知社会经济位置和低家庭富裕度的初中女生（比值比（odds ratio, OR）= 2.01，95% CI：1.44-2.79）。然而，家庭经济指标可能无法充分反映青少年实际生活脆弱性，因为感知社会位置、同伴情境、学业表现和社会心理困扰可能更接近行为。韩国全国数据还显示，2021年有悲伤/绝望症状的青少年曾经吸烟率高于无这些症状者（14.9% vs. 8.0%）。另一项对韩国青少年健康行为面板调查（2019-2024）的纵向分析报告，烟草产品启动年发病率随学年推进而上升，在初中最后一年向高中第一年过渡期间达到3.29%。基于上述背景，本研究利用2019-2023年韩国青少年健康行为面板调查数据，估计参与青少年中终身烟草/尼古丁使用启动状态的患病率，并考察其社会、教育、社会心理、获取相关及媒体/商业相关因素。
二、研究开展、结论与意义
研究人员开展了一项观察性面板调查分析，纳入2019-2023年韩国青少年健康行为面板调查的22,843个青少年-年观察，使用调查加权患病率和序贯调查加权logistic回归模型，考察终身烟草/尼古丁使用启动状态与背景、社会经济、教育、社会、社会心理、获取相关和媒体/商业暴露因素的关联。研究结论显示，终身启动状态与同伴吸烟的关联最强，并随吸烟密友数量呈明显梯度；较低学业表现亦呈梯度关联，而抑郁情绪、吸烟同伴压力和男性性别与终身启动状态正相关。家庭经济状况未显示清晰单调梯度，零花钱充足性、获取相关因素和媒体/商业暴露在完全调整后关联较弱或较不一致。研究意义在于，结果突出同伴社会情境、教育脆弱性和青少年心理健康作为预防的潜在相关考虑，而非因果机制。
三、关键技术方法
研究人员使用2019-2023年韩国青少年健康行为面板调查（KYHPS）数据，该调查自2019年起对全国抽样的5,051名六年级小学生进行年度随访，形成22,843个青少年-年观察。分析采用调查加权患病率、序贯调查加权logistic回归、完全病例分析，并纳入抽样权重、聚类和分层；敏感性分析包括排除2023年、参与者聚类稳健标准误（robust standard errors）、未加权总体平均广义估计方程（generalized estimating equation, GEE）以及终身启动状态结转（carry-forward）重建。计算在Stata 19中完成。
四、研究结果
研究人群特征：通过未加权计数和百分比汇总显示，汇总样本包括2019-2023年5,051名独特参与者的22,843个青少年-年观察，性别分布稳定（47.7%女性，52.3%男性）。平均家庭经济状况（57.2%）和平均学业表现（43.8%）是最常报告类别；较低-middle和低学业表现在较晚调查年更常见。家庭吸烟报告为43.8%，至少1名吸烟密友为9.1%，吸烟同伴压力为2.6%，抑郁情绪为17.7%；家庭烟草可及为15.3%，附近烟草零售商知晓为85.2%，烟草广告暴露为57.6%，吸烟媒体暴露为50.5%。总体上，647个青少年-年观察（2.8%）被归类为具有终身烟草/尼古丁使用启动状态，1,063个观察（4.7%）结局缺失，主要因2023年结局构造问题。
终身烟草/尼古丁使用启动状态的加权患病率：通过调查加权患病率分析显示，2019年为0.35%，2020年为0.56%，2021年为2.01%，2022年为3.93%，2023年为9.07%；2023年估计应谨慎解释，因为结局由不同产品特异项目构造且缺失较多。男性高于女性（3.74% vs. 1.96%）；患病率随吸烟密友数量从无吸烟密友者的1.13%升至有三名吸烟密友者的42.40%。有吸烟同伴压力者为17.67% vs. 2.49%，有抑郁情绪者为6.05% vs. 2.18%，低学业表现者为9.61% vs. 高学业表现者0.88%。家庭经济状况和零花钱充足性未显示简单单调模式。
终身烟草/尼古丁使用启动状态的序贯回归模型：通过序贯调查加权logistic回归分析，完全调整模型中，终身启动状态与男性性别（AOR = 1.77，95% CI：1.36-2.30）、抑郁情绪（AOR = 2.07，95% CI：1.61-2.68）和吸烟同伴压力（AOR = 1.69，95% CI：1.17-2.44）相关。较低学业表现呈梯度关联：与高学业表现相比，平均、较低-middle和低学业表现的AOR分别为1.89、2.53和4.07。同伴吸烟关联最强：与无吸烟密友者相比，有1名、2名和3名吸烟密友者的AOR分别为6.13、11.07和22.31。家庭吸烟在完全调整后减弱（AOR = 1.27，95% CI：0.96-1.68）。家庭经济状况在完全调整模型中未显示清晰单调梯度，零花钱充足性、家庭烟草可及、零售商知晓、烟草广告暴露和吸烟媒体暴露显示较弱或较不一致关联。将家庭经济状况作为有序变量的敏感性分析显示，每降低一个类别与终身启动状态较低比值比相关（AOR = 0.84，95% CI：0.71-0.99），但主分类模型各类别未一致反映该反向趋势。
两项关键相关因素对应的模型调整概率：通过模型调整概率分析显示，同伴吸烟和学业表现的梯度相似；概率随吸烟密友数量增加而升高，且在较低学业表现青少年中更高，支持同伴社会环境和教育脆弱性的梯度。
敏感性分析：通过排除2023年、未加权聚类稳健模型等敏感性分析，同伴吸烟、较低学业表现、抑郁情绪、吸烟同伴压力和男性性别仍与终身启动状态正相关；家庭吸烟在某些敏感性模型中相关，而获取和媒体/商业暴露变量仍较弱或为零。参与者聚类加权敏感性分析纳入21,271个观察、全部5,051名参与者，点估计与主模型4相同，置信区间按参与者内相关重算；主要结论未变，同伴吸烟仍强且呈梯度，较低-middle和低学业表现、男性性别、吸烟同伴压力和抑郁情绪仍正相关；平均学业表现关联变得较不精确（AOR = 1.89，95% CI：0.79-4.53，主模型为1.03-3.48）。未加权总体平均GEE分析显示相同总体模式。纵向不一致见于58名参与者（总队列1.15%，曾报告终身启动者369名中的15.72%），均为连续调查波次中阳性转阴性；这些不一致导致91个既往阳性报告后的阴性青少年-年观察。结转重建将91个阴性和11个缺失观察重分类为阳性，使阳性青少年-年观察由647增至749。在限于原模型4样本（n=21,271）的敏感性分析中，主要关联保持一致但部分效应估计幅度改变；同伴吸烟梯度持续（1名、2名和3名吸烟密友的AOR分别为5.04、9.06和18.45），低学业表现关联持续（AOR = 5.27，95% CI：2.70-10.26）；男性性别、吸烟同伴压力和抑郁情绪仍与终身启动状态正相关。纳入11个新可分类观察的额外分析产生相似结论。
五、讨论部分总结与研究结论翻译
讨论部分总结认为，本研究的主要发现是终身烟草/尼古丁使用启动状态与同伴吸烟关联最强并呈显著梯度，较低学业表现亦呈梯度关联，抑郁情绪、吸烟同伴压力和男性性别正相关；家庭经济状况未显示清晰单调梯度，零花钱充足性、获取相关因素和媒体/商业暴露在完全调整后关联较弱或较不一致。作者强调，同伴相关关联可能反映社会影响、相似吸烟行为朋友的选择或共享环境因素，本研究无法区分；学业表现不应解释为因果决定因素，而可能作为教育脆弱性指标；抑郁情绪与结局同时测量，方向不能确定。获取和媒体/商业暴露的宽泛自报测量可能未充分代表数字和社交媒体营销、零售展示、产品设计、生活方式导向传播及新型产品技术定位，弱关联不应解释为这些因素不重要。公共卫生意义方面，同伴社会情境、教育脆弱性和青少年心理健康可作为烟草/尼古丁预防的相关考虑；同伴聚焦方法、拒绝技能训练和规范纠正策略得到既往证据支持，但本研究不能区分同伴影响和同伴选择。政策层面，获取和媒体/商业暴露的弱调整关联不应解释为反对监管的证据；价格、零售获取、烟草/尼古丁营销和学校环境监管仍得到更广泛烟草控制文献支持。局限性包括观察性设计不能因果推断、暴露与结局多在同一波次测量、自报测量可能存在回忆偏倚和社会期望偏倚、2023年结局构造不同且缺失较多、学业表现为自报、主调查加权模型未单独处理重复波次参与者内相关但敏感性分析结果相似、调查年不能区分日历时间与年龄或年级进展、复合结局不能假定各产品类型关联相同、58名参与者报告不一致但结转分析结论大体一致。
研究结论翻译：本研究结论认为，青少年终身烟草/尼古丁使用启动状态与同伴吸烟、较低学业表现、抑郁情绪、吸烟同伴压力和男性性别关联最强。家庭经济状况未显示清晰单调社会经济梯度，提示家庭物质环境与教育、社会及社会心理脆弱性可能代表青少年烟草/尼古丁使用的不同维度。研究结果突出同伴社会情境、教育脆弱性和青少年心理健康作为预防的潜在相关考虑。包括可负担性和税收政策在内的更广泛烟草/尼古丁控制措施仍得到更广泛烟草控制证据基础的支持，尽管本研究未直接评估其有效性。
