《European Journal of Ophthalmology》：Intraocular pressure changes post primary and non-primary retinectomy
编辑推荐：
背景：报告非初次视网膜切除术（non-primary retinectomy, NPR）与初次视网膜切除术（primary retinectomy, PR）后眼压（intraocular pressure, IOP）变化，并评估最终IOP与视网膜切除长度之间的
背景：报告非初次视网膜切除术（non-primary retinectomy, NPR）与初次视网膜切除术（primary retinectomy, PR）后眼压（intraocular pressure, IOP）变化，并评估最终IOP与视网膜切除长度之间的相关性。方法：回顾性队列研究，纳入2014—2021年间因孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment, RRD）并发增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy, PVR）而接受视网膜切除术的99例连续患者。结果：NPR组和PR组平均最终IOP分别为13.79 ± 6.60 mmHg和15.18 ± 9.62 mmHg；与术前平均IOP（NPR组16.64 ± 8.99 mmHg，PR组12.22 ± 4.54 mmHg）相比，NPR组差异有统计学意义（p = 0.013）。两组中无硅油（silicone oil, SO）眼与SO在位眼的平均最终IOP均无差异（p = 0.333，p = 0.123）。NPR组平均视网膜切除范围为5.06 ± 2.11钟点，PR组为7.36 ± 3.28钟点，差异有统计学意义（p < 0.001）。在视网膜切除术后成功取出硅油（removal of silicone oil, ROSO）者（p = 0.038）、末次随访时SO在位者（p = 0.035）以及NPR组（p = 0.022）中，视网膜切除长度与最终IOP呈显著负相关。结论：NPR后最终IOP显著降低。NPR组视网膜切除长度较短，并且在成功ROSO、末次随访SO在位及NPR病例中与最终IOP呈显著负相关。
论文解读：本研究聚焦于孔源性视网膜脱离（RRD）并发严重增生性玻璃体视网膜病变（PVR）行视网膜切除术后的眼压（IOP）变化。RRD并发PVR时，视网膜前膜或下膜收缩造成持续性牵拉，常规视网膜复位手术可能失败；视网膜切开/视网膜切除术可切除部分视网膜以解除牵拉，使神经视网膜与视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium, RPE）贴合。近年以玻璃体切除术（pars plana vitrectomy, PPV）作为RRD首选、周边视网膜切除术用于高级别C级PVR伴前部视网膜缩短的情况增多，但关于视网膜切除术后IOP变化的研究较少，且视网膜切除长度与最终IOP的相关性尚未建立。因此研究人员在英国两个三级玻璃体视网膜转诊中心开展回顾性多中心连续病例研究，描述复杂RRD并发PVR C或D级行NPR与PR后的功能结局和IOP变化，并评估最终IOP与切除长度相关性。其意义在于补充视网膜切除术后IOP演变及切除范围与IOP关系的临床证据，为复杂PVR手术决策提供参考。
方法：研究人员采用回顾性观察性多中心病历审查，连续纳入2014年1月25日至2021年3月31日在英国两个三级玻璃体视网膜转诊中心接受视网膜切除术的RRD并发PVR C或D级病例。PR指未既往玻璃体切除、于首次PPV中附加视网膜切除；NPR指已玻璃体切除眼。纳入最终解剖成功者，排除其他手术指征、未最终解剖成功及既往青光眼/高眼压或抗青光眼治疗/激光手术者。记录人口学、最佳矫正视力（best corrected visual acuity, BCVA）、IOP（Icare ic100回弹式眼压计多次连续测量平均值）、既往眼内手术、晶状体与黄斑状态、PVR分级和范围、术中操作、眼内填充及最终填充状态、切除范围（钟点）。采用描述统计、单尾Mann-Whitney U检验和Pearson相关系数分析。
结果：解剖和功能结局：共99眼99例，NPR 76眼、PR 23眼；男71例、女28例，平均年龄58.12 ± 18.61岁（9–86岁）；由17名经验丰富的玻璃体视网膜外科医师完成；术后随访6–86个月，平均59.19 ± 26.32个月。术前NPR平均IOP 16.64 ± 8.99 mmHg，PR 12.22 ± 4.54 mmHg；最终IOP NPR 13.79 ± 6.60 mmHg，PR 15.18 ± 9.62 mmHg；NPR术前术后差异显著（p = 0.013），PR均值升高但差异未达显著（p = 0.105）。末次随访23眼无眼内填充，76眼SO在位（NPR 56眼、PR 20眼）。视网膜切除时1300 cSt SO最常见（70%），5700 cSt占28%，重硅油Densiron
? 68占1%。SO填充持续时间6–86个月，平均44.71 ± 39.32个月；成功ROSO者SO持续时间NPR 7.28 ± 2.39个月、PR 8.8 ± 3.86个月（p = 0.148）；末次随访SO在位者NPR 54.69 ± 19.55个月、PR 66.15 ± 17.06个月（p = 0.185）。长期保留SO原因包括视力潜力差54眼、第二次视网膜切除后解剖成功11眼、低眼压10眼及视网膜切除相对近期1眼。BCVA方面，NPR提高30眼（39.5%）、稳定14眼（18.5%）、恶化32眼（42%），20/200或更好占26%，20/80或更好占9%；PR提高9眼（39%）、稳定8眼（35%）、恶化6眼（26%），20/200或更好占22%，无眼达20/80或更好。平均BCVA NPR由1.51 ± 0.74 logMAR至1.60 ± 0.66 logMAR（p = 0.221），PR由1.82 ± 0.58 logMAR至1.77 ± 0.64 logMAR（p = 0.009）。一次手术解剖成功NPR 93.4%、PR 74%。NPR组术后低眼压（≤5 mmHg）9眼（12%）、IOP 6–20 mmHg 58眼（76%）、≥21 mmHg 9眼（12%）；PR组分别为1眼（4%）、18眼（78.5%）、4眼（17.5%）。NPR平均切除长度5.06 ± 2.11钟点，PR 7.36 ± 3.28钟点，差异显著（p < 0.001）。最终IOP与切除范围在成功ROSO的23眼（p = 0.038）、末次随访SO在位的76眼（p = 0.035）及NPR组（p = 0.022）呈显著负相关，PR组不显著（p = 0.496）。末次随访6眼（3眼无SO、3眼SO在位）用局部前列腺素类似物，7眼（均SO在位）用局部前列腺素类似物联合β受体阻滞剂，无眼用局部糖皮质激素滴眼液。
讨论与结论：讨论部分指出，PPV是RRD尤其复杂PVR的成熟技术，PVR是首次手术后复发性RRD主因，发生率5%–11%；RPE细胞和胶质成分释放促生视网膜前/下膜收缩，导致牵拉性或混合性RRD；视网膜切除术可用于复杂PVR-RRD等。本研究报告一次NPR和一次PR解剖成功率93.4%和74%，两次手术后最终成功率100%，与既往47%–85%一致，提示PR一次手术解剖成功更难。BCVA结果与既往系列大致一致，PR平均BCVA显著改善，可能与原始指征更复杂及黄斑完整性改变有关；复杂PVR手术仍值得。IOP方面，本系列NPR平均最终IOP显著降低而PR升高，NPR更多正常或低眼压。作者提出视网膜切除术打开后部房水引流至吸收性脉络膜的新通道，视网膜孔不能通过伤口愈合关闭，故降IOP效应可持续；NPR中除4钟点（18眼）和9钟点（仅1眼）亚组外，其他切除范围亚组IOP降低，小切除若被白色组织覆盖可能闭合。PR组最终IOP升高可能与末次随访SO在位比例较高（87% vs 74%）有关，SO可滞留于眼组织尤其视网膜内和小梁网，巨噬细胞介导局部炎症，慢性炎症和小梁炎可致IOP升高。PR组切除更长，可能反映原始病变更复杂；负相关仅在NPR出现，支持新后部引流通道假说。PR组SO持续时间总体更长但无显著差异，可能参与慢性炎症和纤维增殖。局限包括回顾性设计、多术者差异、PR与NPR临床严重度不同、最终IOP测量时间6–86个月变化、Snellen转logMAR不精确及钟点仅估测切除面积；优势为连续单一指征大样本、长随访和稳健统计。结论翻译：总之，一次手术解剖成功率和功能结局PR低于NPR但可能满意，提示复杂PVR手术仍值得；NPR平均最终IOP显著降低而PR升高；无油和最终检查油在位者平均油填充持续时间在NPR与PR间无显著差异；两组无油与油在位眼平均最终IOP无显著差异；NPR中切除长度与最终IOP显著负相关，支持视网膜切除术打开后部房水引流至吸收性脉络膜及更长切除与更低最终IOP相关的假说；需进一步研究PR最终IOP升高机制及切除范围与最终IOP相关性。总体视网膜切除术仍是PVR相关视网膜脱离的良好手术技术。
