《Israel Journal of Health Policy Research》：Preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A) vs. morphology-based blastocyst selection for transfer: cost-effectiveness analysis within Israel’s publicly funded IVF system
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背景：以色列运营着全球最广泛的公共资助体外受精（IVF）项目之一。与IVF并行，旨在改善生殖结局的辅助技术，如植入前非整倍体遗传学检测（PGT-A），已被越来越多地采用。PGT-A设计用于在移植前识别染色体正常的胚胎。尽管其使用日益增加，PGT-A并未纳入以色
背景：以色列运营着全球最广泛的公共资助体外受精（IVF）项目之一。与IVF并行，旨在改善生殖结局的辅助技术，如植入前非整倍体遗传学检测（PGT-A），已被越来越多地采用。PGT-A设计用于在移植前识别染色体正常的胚胎。尽管其使用日益增加，PGT-A并未纳入以色列国家健康篮子。鉴于当地IVF利用率高且公共支出巨大，评估PGT-A的经济价值对于循证卫生政策决策至关重要。现有大多数PGT-A分析来自私人或混合医疗体系，其治疗成本和报销结构与以色列完全公共资助的IVF模式不同。本研究旨在确定PGT-A作为以色列IVF项目一部分提供时是否具有成本效果。方法：研究人员采用基于理论模型的成本效果分析，使用马尔可夫决策框架，从以色列公共医疗支付者视角比较PGT-A与基于形态学的胚胎选择。该模型模拟了不同年龄组和囊胚可用性情景下的重复胚胎移植。两种策略的相关成本估计基于以色列卫生部数据（2025）。主要临床结局概率来自美国辅助生殖技术学会（SART）数据库。效果结局为活产。研究人员进行了确定性单因素敏感性分析。结果：成本效果分析显示无PGT-A策略占优势；与无PGT-A相比，PGT-A与更高成本和更低效果相关。在所有年龄组和囊胚数量中，PGT-A始终比无PGT-A更昂贵。敏感性分析确定每个检测胚胎的PGT-A检测成本和可用囊胚数量是对增量成本影响最大的因素。研究证明，尽管PGT-A是效果较低策略，但降低PGT-A检测成本可使其成为38岁及以上女性中成本较低的策略。在此情况下，可考虑策略间权衡。结论：在以色列公共IVF项目中，不能推荐PGT-A获得公共资助。若PGT-A检测成本降低，可考虑将其应用于高龄患者。
研究背景与问题：以色列拥有全球最高的人均IVF利用率之一，2021年登记约51,000个IVF周期，约为每1,000名育龄妇女30（27–34）个周期，显著高于法国、比利时和美国；同时约30%的IVF周期用于40岁以上女性，而美国约为20%。在以色列国家健康保险下，IVF对尝试生育第1和第2个孩子且年龄不超过45岁的女性覆盖，公共支付者每个IVF周期成本按卫生部（MoH）收费标准可超过20,000新以色列谢克尔（NIS），而PGT-A等选择性附加项目通常排除在健康篮子之外并需私人支付。PGT-A用于在移植前筛查胚胎染色体异常，但其对活产率的影响尚未获得确证性证明。成本效果受分析视角、人口学、医疗系统结构和成本影响，国际研究结果异质；且多数分析来自私人或混合医疗体系，缺乏以色列特定分析。因此，研究人员旨在评估PGT-A在以色列公共资助IVF体系中的成本效果，为临床医生、政策制定者和患者提供依据。
研究人员开展的研究与结论：研究人员构建马尔可夫决策模型，从以色列公共医疗支付者视角比较两种策略：PGT-A后单胚胎移植（SET），包括第5/6天胚胎活检、冷冻保存及随后解冻整倍体囊胚的序贯SET；以及不经PGT-A对全部可用囊胚进行SET。模型按年龄组和初始可用囊胚数（1–8个）模拟重复移植，直至活产或囊胚耗尽；成本按MoH收费标准并参考2025年NIS，PGT-A每个检测胚胎成本取自多家以色列生育诊所；主要临床结局概率来自SART数据库；效果指标为活产；并进行确定性单因素敏感性分析。结论显示，无PGT-A策略在基础参数下占优，即成本更低且活产概率更高；PGT-A在所有年龄组和囊胚数量中均更昂贵，活产概率始终低于或约等于无PGT-A。敏感性分析表明，PGT-A检测成本和可用囊胚数是增量成本的主要影响因素；对于38岁及以上女性，若降低PGT-A检测成本，可使PGT-A成为成本较低但仍效果较低的策略，从而进入权衡情形。研究意义在于为以色列公共资助决策提供经济证据，并提示PGT-A不宜普遍公共资助，仅在高龄且检测成本降低时考虑选择性覆盖。
关键技术方法（不超过250字）：研究人员采用理论模型成本效果分析，构建马尔可夫决策框架，从以色列公共医疗支付者视角比较PGT-A后SET与形态学选择SET；模拟不同年龄组及1–8个可用囊胚情景下的重复移植，直至活产或囊胚耗尽；成本按以色列MoH 2025年收费标准，PGT-A检测成本取自多家以色列生育诊所；临床结局概率来自SART数据库（SART-CORS 2016–2019及2021–2023），新鲜与冷冻首移植比例参考Gertner Institute以色列登记报告；效果指标为活产；进行确定性单因素敏感性分析和Tornado图，使用TreeAge Pro和MATLAB完成建模与分析。
研究结果：1）成本效果比较：模型显示PGT-A比无PGT-A更昂贵，且PGT-A活产概率更低，因此无论患者年龄组或可用囊胚数如何，无PGT-A策略均占优。2）增量成本与活产概率：增量成本值显示所有情景中PGT-A均更昂贵；PGT-A活产概率始终低于或约等于无PGT-A，因此研究人员聚焦成本结局以评估PGT-A可能具有经济可行性的情景。3）敏感性分析：Tornado图在每年龄组以4个可用囊胚为基准情景进行，显示40岁以下女性增量成本最敏感于可用囊胚数，其次为每个检测胚胎的PGT-A检测成本。4）38–40岁组：Tornado图显示若PGT-A检测成本降至每个检测胚胎1,075 NIS，两策略总成本可比；单因素敏感性分析证实低于1,075 NIS时PGT-A成本较低，但ICER为正值，表明PGT-A成本较低但仍效果较低。5）41–42岁组：Tornado图显示PGT-A成本是增量成本最主要影响因素，其次为可用囊胚数；若检测成本降至约每个胚胎2,449 NIS，两策略总成本可比，接近以色列多家IVF诊所当前成本；单因素分析证实低于2,449 NIS时PGT-A成本较低但仍效果较低，高于该值则PGT-A更昂贵且效果更低；另一Tornado图验证PGT-A检测成本是ICER最主要影响因素。6）总体分析：对于38岁以上女性，若降低PGT-A检测成本，PGT-A策略可成为成本较低策略，41–42岁组即使小幅降低亦可；但PGT-A效果始终低于无PGT-A。
讨论部分总结与研究结论翻译：讨论指出，在基础参数下无PGT-A策略在所有年龄组均节约成本，并以更低总成本提供更高效果，因此为占优策略；但随着母亲年龄增加，两策略经济差距缩小。模型识别PGT-A每个检测胚胎价格和可用囊胚数是增量成本与增量成本效果比（ICER）的主要决定因素；对于高龄女性，若检测成本下降，PGT-A可转为成本较低但仍效果较低，从而从成本效果平面上的被支配状态转向权衡象限，至多降低总成本而不显示活产率优势。在以色列，PGT-A并非IVF常规实践，短期内检测成本大幅下降不太可能；美国PGT-A常规整合且每个检测胚胎成本相对低，而以色列价格约高四倍。讨论提出，选择性、基于预后的资助而非对所有IVF女性普遍应用，可能是经济效率与患者中心照护之间的折中；按移植周期评价与按活检前囊胚可用性评价存在概念差异，后者更复杂且更符合本模型；在限制资助周期或移植次数的体系中PGT-A可能具相对优势，但以色列通常允许不限次数移植，故其临床效用明显降低。局限性包括：模型未纳入卵巢反应和受精率等早期IVF事件，可能影响囊胚可用性和每次取卵成功率；PGT-A决策在临床中早于囊胚形成；SART数据为回顾性、可能不代表以色列人口学与临床结局，且反复种植失败（RIF）、复发性流产及42岁以上女性代表性不足；PGT-A检测成本为诊所价格而非实际资源成本；年龄特异整倍体率来自单一已发表来源；模型不允许移植嵌合体胚胎，可能低估PGT-A生殖潜力；PGT-A活产概率较低应理解为模型分类与移植假设下的条件结果，而非PGT-A本身有害。讨论还指出PGT-A与每次妊娠和每次移植流产率降低相关，并可减轻流产带来的情感痛苦；对某些人群如极端正统派，因宗教禁止终止染色体异常胎儿，相关因素可能影响患者偏好和公共资助。结论翻译：从支付者视角，在提供广泛IVF覆盖的以色列公共健康系统中，不应普遍资助PGT-A；仅在检测成本降低时，可考虑对高龄女性进行选择性和有条件覆盖。未来研究应纳入以色列诊所真实世界数据，建立按取卵周期评估效果的模型，并探索人工智能驱动胚胎选择等新技术的成本效果；随着技术进步和检测成本下降，定期再评估经济格局将日益重要。
