《Discover Public Health》：Physical activity and cost of care among adults with diabetes and musculoskeletal disorders in Kaduna State Nigeria
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背景：肌肉骨骼疾病（MSDs）在糖尿病成人中较为常见，但其在低资源环境下的经济影响尚缺乏充分描述。本研究评估了尼日利亚卡杜纳州糖尿病成人中MSD的分布，检验了体力活动与医疗费用之间的关联，并识别了与医疗支出相关的因素。方法：在单一三级转诊中心对409名临床诊断
背景：肌肉骨骼疾病（MSDs）在糖尿病成人中较为常见，但其在低资源环境下的经济影响尚缺乏充分描述。本研究评估了尼日利亚卡杜纳州糖尿病成人中MSD的分布，检验了体力活动与医疗费用之间的关联，并识别了与医疗支出相关的因素。方法：在单一三级转诊中心对409名临床诊断为糖尿病且经医师诊断为MSD的成人开展医院为基础的横断面研究。数据通过结构化问卷收集，包括国际体力活动问卷简表（IPAQ-SF）。体力活动采用官方IPAQ-SF评分算法以MET-minutes/week（代谢当量·分钟/周）测量。医疗费用包括直接费用（咨询、药物、实验室检查、影像学、物理治疗、住院、交通）和间接费用（缺勤和带病工作导致的生产力损失），采用人力资本法对既往三个月进行估值。数据分析采用描述性统计、带Cohen's d效应量的t检验、带Bonferroni校正的Spearman相关（28对两两相关α = 0.0018）以及采用伽马分布和对数链接的广义线性模型（GLMs）。结果：在409名参与者中（平均年龄59.0 ± 5.9岁；63.1%为女性），膝关节疾病（57.9%）和足部疾病（25.9%）占主导。参与者的中位（IQR）总体力活动为693（198–1680）MET-min/week；68.2%被归类为低体力活动，22.7%为中等，9.0%为高。中位总医疗费用为?18,500（IQR ?7,200–42,300）。37名参与者（9.0%）报告零费用。较高的体力活动与较低的总医疗费用相关（β = ?0.048；总费用降低4.7%；p = 0.011）以及较低的直接费用相关（降低5.6%；p = 0.018）。自雇与间接费用高38%相关（p = 0.004）。低体力活动与高体力活动比较的效应量为Cohen's d = 0.42和0.41，均p < 0.001。对教育、职业、糖尿病病程和并发症进行调整后，体力活动系数基本不变（0.048 vs. 0.044–0.046）。结论：较高的体力活动与糖尿病合并MSD成人较低的医疗费用相关。横断面设计、同一访谈中的自我报告以及通过门诊就诊的选择排除了因果推断；研究结果作为纵向研究的假设提出。
研究背景：糖尿病（DM）是全球关注的慢性代谢性疾病，患病率从2015年的4.15亿成人急剧上升至2021年的5.37亿，2型糖尿病占90%以上，撒哈拉以南非洲预计到2045年增长134%。尼日利亚糖尿病患病率从1999年的2.2%上升至城市地区的5%以上。卡杜纳州因城乡混合人口、北尼日利亚缺乏既往MSD费用研究以及健康素养较低和自付支出较高等独特障碍而被选为研究地点。肌肉骨骼疾病（MSDs）在糖尿病患者中源于持续高血糖促进晚期糖基化终末产物（AGEs）形成，导致胶原交联、结缔组织僵硬和关节功能障碍，约影响58%的糖尿病患者。体力活动是糖尿病管理的基石，但对MSD患者而言，体力活动可能通过物理治疗利用增加、运动相关损伤管理、检测偏倚和反向因果等途径增加费用，净效应在理论上不明确。尼日利亚医疗支出70%以上为自付，经济负担严峻。研究目的为：（1）描述MSD分布；（2）检验性别关联；（3）比较男女体力活动水平和费用；（4）评估体力活动、MSD病程与费用之间的相关性；（5）使用适合偏态费用数据的回归方法识别与费用相关的因素。
研究人员开展的研究：在尼日利亚卡杜纳州扎里亚Ahmadu Bello大学教学医院（ABUTH）内分泌科门诊开展医院为基础的横断面研究，时间为2023年1月至6月。纳入标准为年龄≥18岁、确诊糖尿病（1型或2型）病程≥6个月且经医师诊断MSD的成人。排除炎症性关节炎。共筛查487人，462人符合条件，421人入组（超过目标样本量416人5例），12人因费用数据不完整被排除，最终分析409人。主要关键技术方法：（1）采用Hausa版国际体力活动问卷简表（IPAQ-SF）评估体力活动，按官方算法计算MET-min/week并进行截断处理；（2）采用人力资本法从患者/社会视角估算MSD相关直接费用和间接费用（既往三个月）；（3）采用SPSS v25和Stata v17进行统计分析，包括描述性统计、独立样本t检验（Cohen's d）、Spearman相关（Bonferroni校正α = 0.0018）、广义线性模型（GLM）伽马分布对数链接；（4）敏感性分析包括非线性检验、交互检验、急性病例排除和Winsorising处理。样本队列来源为ABUTH内分泌科门诊连续就诊患者。
研究结果：（1）参与者特征：409名参与者平均年龄59.0 ± 5.9岁，63.1%为女性，58.2%具有中等教育水平，59.9%为自雇。（2）MSD分布：膝关节疾病最常见（57.9%，n = 237），足部疾病次之（25.9%，n = 106），肩部9.3%（n = 38），髋部4.9%（n = 20），肘、腕、踝部罕见，1.7%报告多区域MSD。通过临床检查和影像学诊断，两名独立风湿病学家对60名随机子集的评定者间一致性kappa = 0.85。（3）按性别的MSD分布：女性膝关节疾病占62.0% vs. 男性51.0%；女性足部疾病22.9% vs. 男性31.1%。（4）体力活动分布与性别差异：68.2%为低体力活动（<600 MET-min/week），中位总体力活动693 MET-min/week（IQR 198–1680）。男性总体力活动显著高于女性（1016 vs. 885 MET-min/week；p = 0.006，d = 0.28），直接费用亦较高（?32,795 vs. ?27,632；p = 0.005，d = 0.31）。（5）相关性：较高体力活动与较低总费用相关（步行PA：GLM β = ?0.048，每100 MET-min/week，p = 0.001）；Spearman相关确认此负相关。MSD病程与任何费用类别无显著相关（总费用：r = ?0.01，p = 0.82）。年龄与总费用呈负相关（r = ?0.64，p < 0.0018）。（6）性别在体力活动、MSD病程和费用方面的差异：男性与女性在步行活动（p = 0.005，d = 0.29）、中等体力活动（p = 0.009，d = 0.31）、总体力活动（p = 0.006，d = 0.28）、直接费用（p = 0.005，d = 0.31）和总费用（p = 0.006，d = 0.29）方面存在显著差异；剧烈体力活动、MSD病程和间接费用无显著性别差异。（7）GLM伽马回归：总费用模型（R2 = 74.1%）中，中等教育（β = ?0.06，p < 0.001）和总体力活动（β = ?0.048，p = 0.011）与总费用显著相关，中等教育者总费用低6%，每增加100 MET-min/week体力活动总费用降低4.7%。直接费用模型（R2 = 67.3%）中，中等教育降低直接费用9%（β = ?0.09，p < 0.001），体力活动每增加100 MET-min/week直接费用降低5.6%（β = ?0.058，p = 0.018）。间接费用模型（R2 = 38.6%）中，年龄（β = 0.003，p = 0.002）、高等教育（β = ?0.04，p = 0.04）、自雇（β = 0.322，p = 0.004）、公务员（β = 0.11，p < 0.001）和总体力活动（β = 0.062，p < 0.001）为显著因素，自雇者间接费用高38%。（8）敏感性和亚组分析：体力活动平方项不显著（p = 0.31），无U形或阈值关系证据；性别与体力活动、教育与体力活动之间无显著交互作用；排除MSD病程<6个月者后结果基本不变；Winsorising处理后PA-费用相关性略降但仍显著（r = 0.89，p < 0.0018）；调整糖尿病病程和并发症后结果一致。
讨论部分总结：研究得出三个主要发现：第一，参与者以低体力活动为主（68.2%），但在低范围内较高的体力活动与较低医疗费用相关；第二，MSD病程与费用无关联，提示慢性化并不驱动该环境下的支出；第三，中等教育与非自雇分别与较低费用和较高间接费用相关。体力活动-费用负相关与部分高收入国家研究矛盾，在尼日利亚背景下可能的解释包括：糖尿病并发症发展导致更频繁就医并接受体力活动建议、定期医疗监督下获得更多诊断和体力活动咨询、同一访谈中体力活动和费用自我报告的测量伪影，这些机制均作为未检验的假设提出。横断面设计无法确定时间顺序，观察到的关联不应解释为因果。对教育、职业、糖尿病病程和并发症调整后体力活动系数基本不变（0.048 vs. 0.044–0.046），不支持并发症/咨询解释。MSD病程与费用无相关可能反映经济约束下的发作性就医、依赖传统医学未纳入正式费用评估以及随时间推移的适应机制。中等教育者总费用低6%、直接费用低9%，与撒哈拉以南非洲其他研究一致，反映更好的健康素养和更有效的医疗利用。自雇者间接费用高38%反映非正规部门缺乏病假或残疾福利的经济脆弱性。研究优势包括较大样本量（n = 409）、使用IPAQ-SF工具和明确报告效应量。局限性包括：横断面设计无法推断因果；同一访谈中体力活动和费用自我报告可能引入测量伪影；费用（3个月回忆）和体力活动（7天回忆）的回忆偏倚；通过门诊就诊的选择；缺乏HbA1c、BMI和部分合并症的调整；卡杜纳州以外的有限推广性；未测量的保险状态；IPAQ-SF高估体力活动及Hausa版在老年尼日利亚疼痛患者中效度未评估。意义：膝/足MSD高分布（84%）支持将常规MSD筛查整合到糖尿病护理中；体力活动-费用关联提示可评估可负担的家庭运动方案；自雇者高间接费用强调需要考虑将健康保险扩展至非正规部门；中等教育与较低费用的关联提示可评估患者教育项目，但这些建议需要在旨在确立因果关系的纵向研究中确认。研究结论翻译：在北尼日利亚低体力活动的糖尿病合并MSD成人中，较高的体力活动与较低的医疗费用相关。MSD病程似乎与费用无关。横断面设计、同一访谈中的自我报告以及通过门诊就诊的选择排除了因果推断。研究结果作为纵向研究的假设提出。
