《Egyptian Pediatric Association Gazette》：Prevalence of seroconversion of hepatitis C virus among children with chronic kidney disease on regular hemodialysis
编辑推荐：
丙型肝炎病毒（HCV）感染是血液透析患者发病和死亡的重要原因。HCV感染是埃及最常见的血源性感染之一。目的：检测Assiut大学儿童医院透析中心（ACUH）所有血液透析患者中HCV感染及血清学转换的流行率。方法：本研究为双向性研究，共纳入70例患者；回顾性部分
丙型肝炎病毒（HCV）感染是血液透析患者发病和死亡的重要原因。HCV感染是埃及最常见的血源性感染之一。目的：检测Assiut大学儿童医院透析中心（ACUH）所有血液透析患者中HCV感染及血清学转换的流行率。方法：本研究为双向性研究，共纳入70例患者；回顾性部分包括2018年1月至2023年9月期间接受血液透析的患者，前瞻性部分涵盖2023年10月至2025年10月。研究在AUCH儿童透析中心进行。结果：28例（40.0%）患者发生HCV血清学转换。血清学转换与较长的血液透析持续时间相关，随着透析时间延长，无HCV生存率逐渐下降。在Cox比例风险回归分析中，血液透析持续时间是HCV血清学转换的唯一独立预测因素，单因素分析（HR=0.721，95%CI：0.588–0.882，p=0.002）和多因素分析（校正HR=0.479，95%CI：0.294–0.779，p=0.003）均显示显著关联。CVC持续时间、输血史、在AUCH以外接受血液透析或血管通路类型均未观察到显著的独立关联。血清学转换的年发病率从2018年的10.6%下降至2023年的5.0%，2024年和2025年未记录到新发病例，这与感染控制措施的实施和强化相吻合。结论：HCV血清学转换在儿童血液透析患者中仍是一个重要问题；然而，由于有效的感染控制措施，其发病率显著下降。
研究背景：丙型肝炎病毒（HCV）感染是血液透析患者发病和死亡的重要原因，全球约1.7亿人感染，埃及是HCV感染最常见的血源性感染国家之一。慢性肾脏病（CKD）患者各亚组中HCV感染流行率均高于一般人群，但婴幼儿及儿童CKD患者的HCV感染信息极为有限，现有指南无法直接完全适用于该特定人群。肾脏病改善全球预后组织（KDIGO）建议儿童肾脏病学家及相关医师应审慎评估现有指南对儿童的适用程度。维持性血液透析（HD）患者由于潜在的细胞免疫功能受损，对HCV感染的易感性增加，其HCV流行率高于一般人群。基于此，研究人员开展了本研究，旨在检测ACUH所有血液透析患者中HCV血清学转换的流行率并探讨相关因素。
研究人员开展了一项双向性观察研究，研究地点为Assiut大学儿童医院（ACUH）。回顾性阶段覆盖2018年1月至2023年9月，前瞻性阶段延伸至2023年10月至2025年10月。研究纳入全部1至18岁、在研究期间于AUCH接受规律血液透析超过一个月的CKD患儿（n=70）。根据抗-HCV抗体状态将患者分为既往HCV阳性、持续HCV阴性和随访期间血清学转换三组。基线定义为开始规律血液透析的时间，基线数据包括人口学特征（年龄、性别、居住地）、临床特征（CKD病因、透析持续时间和频率）、HCV危险因素（血管通路、输血史、透析器复用及在AUCH以外接受透析）以及HCV相关数据（抗-HCV状态和PCR结果）。随访期间记录HCV血清学转换、治疗、治疗反应、生存状态和并发症等数据。前瞻性患者按照单位感染控制方案每3个月随访一次，检测HCV血清学转换、监测病毒载量并评估治疗反应和临床状态。实验室评估包括使用ELISA检测抗-HCV抗体，使用定量PCR确认HCV RNA，常规实验室检查包括全血细胞计数、肝功能检查、肾功能检查和血清电解质。透析中心自2016年起按照Assiut大学儿童医院政策实施标准化感染预防与控制措施，方案包括每三个月常规筛查HCV感染、严格遵守标准预防措施、手卫生、适当使用个人防护装备、每次透析后对透析机及周围表面进行环境清洁和消毒、安全药物配制和注射操作、 proper废物处置以及定期员工培训和依从性监测。HCV阳性患者按照单位感染控制政策进行管理以尽量减少院内传播。统计分析使用IBM SPSS Statistics版本26进行。连续变量经正态性检验后以均数±标准差（SD）或中位数及四分位距（IQR）表示，分类变量以频率和百分比表示。组间比较根据需要采用卡方检验或Fisher精确检验（分类变量）以及独立t检验或Mann–Whitney U检验（连续变量）。采用Kaplan–Meier生存分析和Cox比例风险回归分析评估与HCV血清学转换相关的因素。双侧P值<0.05被认为具有统计学意义。研究方案经Assiut大学医学院伦理委员会批准（IRB编号04-2023-200488），遵循赫尔辛基宣言原则，获得父母或监护人的知情同意。
研究结果：（1）纳入患者的人口学数据：患者平均年龄为12.77±1.83岁，男性40例（57.14%）多于女性30例（42.86%），大多数参与者来自城市地区46例（65.71%），农村地区24例（34.29%）。（2）透析相关特征：先天性肾脏和尿路畸形（CAKUT）是CKD最常见的病因，其次为肾小球肾炎，所有患者每周接受三次血液透析。（3）HCV状态：大多数患者基线时抗-HCV阴性，随访期间28例患者发生HCV血清学转换，其余患者或保持HCV阴性或在开始血液透析前即为HCV阳性。28例发生HCV血清学转换的患者中，26例发生在回顾性阶段，仅2例在前瞻性随访期间检测到，这一显著下降与透析中心感染控制措施的实施和强化相吻合。Kaplan–Meier生存分析显示，大多数患者在血液透析前10年内保持无HCV状态，随后随着透析时间延长无HCV生存率逐渐下降，表明血清学转换的累积风险随时间增加。（4）年发病率：HCV血清学转换的年发病率从2018年的10.6%下降至2023年的5.0%，2024年和2025年未记录到新发血清学转换事件。（5）危险因素：超过半数患者有输血史，高血压是最常见的合并症，动静脉内瘘是最常用的血管通路，无患者进行透析器复用，仅少数患者在研究单位以外接受血液透析。（6）随访和临床结局：所有确诊HCV感染的患者均接受抗病毒治疗，治疗反应不一；末次随访时大多数患者存活，少数死亡或转至其他透析中心。（7）Cox比例风险回归分析：血液透析持续时间是唯一独立预测因素，单因素分析（HR=0.721，95%CI：0.588–0.882，P=0.002）和多因素分析（校正HR=0.479，95%CI：0.294–0.779，P=0.003）均显示显著关联。CVC持续时间、输血史、在AUCH以外接受血液透析或血管通路类型均未观察到显著关联（所有P>0.05）。
讨论部分总结：研究人群的透析特征反映了本中心采用的标准临床实践，血液透析中位持续时间为5.80年（IQR：10.31），所有患者接受每周三次血液透析的标准方案，平均每次透析时间为3.49±0.34小时。基线时94.29%的患者抗-HCV阴性，表明大多数患者开始透析时无既往丙型肝炎感染。然而在七年研究期间，40%的初始血清学阴性患者（28/70）获得HCV感染，代表相对较长观察期内的累积发病率，反映了院内传播的沉重负担。从透析开始到HCV血清学转换的中位时间为9.51年（IQR：2.46），强调了长期血液透析暴露相关的累积风险，仅5.71%在透析开始时即为HCV阳性。28例发生HCV血清学转换的患者中，26例发生在回顾性阶段，仅2例在前瞻性随访期间检测到，这一显著下降与透析中心感染控制措施的实施和强化相吻合。Kaplan-Meier生存分析进一步说明了这一关系，大多数患者在透析前10年内保持无HCV状态，但此后血清学转换风险急剧增加。这与大型荟萃分析和系统综述显示透析持续时间与HCV感染率呈正相关一致，感染者与非感染者的透析时间合并平均差异约为27个月。2018年至2025年年HCV血清学转换率逐渐下降是一个特别令人鼓舞的发现，年发病率从2018年的10.6%下降至2024年和2025年的0%。这一趋势可能反映了加强感染控制实践、医护人员意识提高、普遍预防措施实施以及专用血液透析机和改进筛查方案的潜在引入的综合影响。尽管感染控制方案于2016年正式引入，但其全面保护作用在约3–4年的稳定期后才更为明显，表现为后期HCV血清学转换病例的逐渐下降和最终消失。大多数已发表数据混合了成人和儿童，但均显示随着感染控制改善，年HCV血清学转换率明显下降。在埃及，隔离和更好的感染控制使成人混合HD单位的血清学转换率从每年14–15%降至约4–5%。超过半数研究参与者（52.9%）有输血史，平均输血量为2.51±2.95单位，但输血在单因素或多因素Cox回归分析中均与HCV血清学转换无显著关联。这一发现可能反映了当前献血者筛查计划的有效性和输血安全性的改善，大幅降低了输血传播HCV感染的风险。然而输血仍是潜在暴露来源，也可能提示需要更多医疗干预的复杂临床病程。既往研究已将输血确定为血液透析患者HCV感染的重要危险因素，一项涉及超过130万患者的大型全球荟萃分析报告输血血液透析患者HCV感染的比值比约高两倍（OR≈2.1）。本研究与既往报道之间的差异可能归因于血液筛查实践的进步、研究人群的差异以及本研究相对有限的样本量可能降低了检测此类关联的统计效能。中心静脉导管（CVC）使用在研究人群中较为常见，然而CVC持续时间或血管通路类型在单因素或多因素Cox回归分析中均与HCV血清学转换无显著关联。尽管CVC通常被认为因反复操作和 prolonged血管通路而增加血流感染风险，但研究结果表明其并非本研究中HCV传播的独立预测因素。这可能反映了在导管插入和维护过程中严格遵守感染控制措施，从而最大限度地降低了通过血管通路传播HCV的风险。尽管既往研究报道 prolonged CVC使用患者较动静脉内瘘使用者感染风险增加，但血液透析单位中的HCV传播似乎更多地受累积透析暴露和感染控制实践依从性的影响，而非仅由血管通路类型决定。本研究队列中缺乏显著关联可能反映了感染控制措施的有效性以及有限的样本量。仅12.9%的研究参与者在主要单位以外接受血液透析，且在单因素或多因素Cox回归分析中均与HCV血清学转换无显著关联。同样，本研究中无患者进行透析器复用，所有透析 Sessions均使用一次性透析器。透析器复用的 absent和标准化感染控制措施的实施可能有助于减少研究人群中医疗相关HCV传播的机会。相比之下，一项涉及173例血液透析患者的前瞻性队列研究报告，在调整输血和透析持续时间后，在两个以上不同透析单位接受透析与HCV血清学转换风险显著增加独立相关（OR 4.52，95%CI 2.76–7.40；P<0.001）。本研究与既往报道之间的差异可能由在研究单位以外接受透析的患者数量较少、各中心感染控制实践的差异以及本研究相对有限的样本量来解释。所有32例HCV阳性患者均接受抗病毒治疗，反映了根据当前指南的适当临床管理。治疗反应率令人鼓舞：56.25%达到改善，31.25%显示部分改善（PCR病毒载量下降），仅12.5%无应答。这些结局与历史干扰素方案报告的治愈率相当或略优，可能反映了根据埃及国家"1亿健康"倡议使用直接抗病毒药物治疗（索磷布韦和达拉他韦）。近年来直接抗病毒药物的可用性彻底改变了HCV治疗，提供更短疗程、更好耐受性和更高治愈率，可能有助于本队列观察到的良好结局。与本研究结果一致，一些研究报道血液透析HCV RNA阳性的儿童患者开始直接抗病毒药物（DAA）治疗符合当前最佳实践并反映适当的临床管理，前提是在专家多学科环境中管理治疗并注意药物相互作用和再感染监测。
研究结论翻译：本研究证实HCV感染在儿童血液透析患者中仍是重要负担，7年累积血清学转换率为40%，尽管透析前流行率较低（5.7%），且由于感染控制改善新发病例显著下降。较长的血液透析持续时间是血清学转换的最强预测因素，其次是 prolonged导管使用和输血史，而人口学因素和CKD病因不显著。
