《Annals of Noninvasive Electrocardiology》：Double Consecutive Electrical Countershock for Atrial and Ventricular Fibrillation: A Narrative Critical Review
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背景：近期针对难治性心室颤动（ventricular fibrillation, VF）和心房颤动（atrial fibrillation, AF）的策略采用两次连续双相电击，其成功证据不一。由于二者电生理相似性，用于VF和AF的策略可统称为双连续电复律（do
背景：近期针对难治性心室颤动（ventricular fibrillation, VF）和心房颤动（atrial fibrillation, AF）的策略采用两次连续双相电击，其成功证据不一。由于二者电生理相似性，用于VF和AF的策略可统称为双连续电复律（double consecutive electrical countershock, DCEC）。本综述旨在识别并综合DCEC在VF和AF中有效性的结局数据。
方法：本叙述性批判性综述采用系统检索方法，在适用处遵循系统评价与荟萃分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）清单。从检索到的672篇文献中剔除262篇重复文献并筛选410篇；排除316篇与研究无关文献。对94篇寻求全文获取，其中8篇无法获取、67篇未通过全文筛选，最终纳入19篇文献（16篇VF、3篇AF）。所有19篇均接受偏倚风险评估（risk-of-bias assessment；采用RoB2、ROBINS-I或AMSTAR-2）和数据提取。
结果：全规模随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）显示低偏倚风险，预试验RCT存在“一些担忧”，观察性研究存在严重偏倚风险，荟萃分析显示“低置信度”。高质量随机证据显示，DCEC在难治性VF（出院生存、自主循环恢复、良好神经功能结局）和高BMI AF（心律失常终止）中改善主要结局。非随机观察性研究主要显示无统计学显著差异。
结论：DCEC显示改善难治性VF和高BMI AF中心律失常终止的潜力。随机证据支持其疗效，而观察性研究结果因混杂因素仍为中性。高BMI AF中的成功支持将BMI升高作为DCEC用于VF的假设性适应证。
1 引言
心室颤动（ventricular fibrillation, VF）和心房颤动（atrial fibrillation, AF）持续构成重大临床挑战。VF是心源性猝死的重要原因，AF是最常见持续性心律失常。尽管二者电生理起源和临床表现不同，但均以心肌混沌电活动为特征，常可通过单次双相电击终止；VF对应除颤，AF对应直接电流复律。单次电击失败时，近期策略采用两次双相电击快速连续发放。其共同原理是通过两个独立电源的快速连续电击克服高胸廓阻抗，实现更有效的心肌除极。VF中该策略称双序贯体外除颤（double sequential external defibrillation, DSED），AF中称双直接电流复律（dual direct-current cardioversion, dual-DCCV）。二者临床场景不同，文献平行发展。本综述将二者统一为双连续电复律（double consecutive electrical countershock, DCEC），并评估DCEC在难治性病例中是否优于当前标准治疗，以及是否存在如高体重指数（body mass index, BMI）等更可能获益的特定适应证。
2 材料与方法
本综述为采用系统检索方法的叙述性批判性综述，在适用处遵循PRISMA清单。检索PubMed、Scopus、Embase和CENTRAL四个数据库，最终检索日期为2026年8月1日。纳入评估两次快速连续治疗性电复律或除颤的研究，包括干预性、观察性和荟萃分析研究；排除病例研究、非荟萃分析的系统评价、涉及植入装置的研究及非英文文献。检索识别672篇文献，剔除262篇重复后筛选410篇，排除316篇无关文献；对94篇寻求全文获取，8篇无法获取、67篇未通过全文筛选，最终纳入19篇（16篇VF、3篇AF）。筛选由三名独立作者完成，每篇在每个步骤均由两名评审员完整审阅。纳入研究接受偏倚风险评估：随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）采用RoB2，观察性研究采用ROBINS-I，荟萃分析采用AMSTAR-2；因属叙述性批判性综述，工具采用简化方式应用。数据提取包括VF主要结局出院生存（survival to hospital discharge, SHD）、自主循环恢复（return of spontaneous circulation, ROSC）和良好神经功能结局（good neurological outcome, GNO；mRS ≤ 2），次要结局入院生存（survival to hospital admission, SHA）、心律失常终止（arrhythmia termination, AT）和不良事件；AF主要结局为AT，次要结局为首次电击成功和并发症。
3 结果
共提取19篇文献数据，研究类型包括回顾性队列8篇、系统评价/荟萃分析4篇、RCT 2篇、RCT预试验2篇、RCT二次分析1篇、前瞻性交叉1篇和病例对照1篇。整体偏倚风险随设计差异显著：两项全规模RCT总体低偏倚风险，预试验RCT存在“一些担忧”，观察性研究因混杂和选择偏倚总体为严重偏倚风险，四项荟萃分析均为“低置信度”。
3.1 心室颤动
VF主要结局为SHD、ROSC和GNO，次要结局为SHA和AT。高水平随机证据支持DSED优于标准除颤。DOSE-VF试验显示DSED使SHD（RR 2.21, 95% CI 1.3–3.7）和GNO（RR 2.21, 95% CI 1.3–3.9）的可能性超过两倍，并显著提高ROSC（RR 1.72, 95% CI 1.2–2.4）和AT（RR 1.25, 95% CI 1.1–1.4）。同一队列的二次分析进一步显示DSED在SHD、ROSC、GNO和AT方面显著获益。相反，非随机观察性研究和荟萃分析对SHD、ROSC和SHA多报告无统计学显著差异。一项方案特异性队列研究发现疗效具有时机依赖性，在电击尝试4–8次时启动DSED可改善ROSC和AT；另一回顾性队列报告未经标准化的院前DSED与ROSC显著降低相关；一项系统评价指出，同时发放电击而非序贯发放时ROSC降低。
3.2 心房颤动
AF主要结局为AT，次要结局为首次电击成功和操作并发症。唯一随机评估显示，与标准复律相比，dual-DCCV在AT（OR 6.7, 95% CI 3.3–13.6）和首次电击成功（OR 8.0, 95% CI 1.8–36.4）方面更优，未观察到不良事件；该试验限于BMI ≥ 35的患者。相反，在一般或难治性AF人群中进行的非随机观察性研究显示，dual-DCCV与标准复律相比AT无统计学显著差异。
4 讨论
DCEC代表终止VF或AF的统一电生理方法。虽然VF中称DSED、AF中称dual-DCCV，两者均需通过交替向量快速连续电击克服胸廓阻抗并使心肌除极，因此可在DCEC共享框架下评估疗效和患者特异性适应证。
4.1 研究设计差异解释VF结局变异
VF文献中支持性随机试验与中性甚至批评性观察性研究之间的明显差异，可由研究设计和混杂差异解释。高质量随机证据，尤其DOSE-VF试验，显示DSED在难治性VF中显著改善SHD、ROSC、GNO、SHA和AT；该研究采用标准化方案，在仅三次电击失败后尽早、一致地实施DSED，缩短干预时间并提供较清晰疗效证据。相反，观察性研究多报告无统计学显著差异，个别报告甚至显示DSED结局更差；这主要归因于显著混杂和选择偏倚。观察性研究中DSED常由急救人员作为非标准化挽救治疗，用于持续时间较长、未被目击且深度难治的心脏骤停，干预时机和背景系统性地掩盖真实疗效。唯一专门分析时机的观察性队列显示，在心脏骤停管理相对早期（第4–8次电击）升级至DSED可改善ROSC和AT。荟萃分析的合并效应也受DSED方案差异影响；AMSTAR-2评估显示总体置信度低，主要因缺乏偏倚风险评估和发表偏倚处理策略，合并队列与RCT数据简单整合而未按偏倚风险加权，使观察性研究错误进入荟萃分析；部分荟萃分析早于DOSE-VF试验发表，较新的荟萃分析又将随机试验数据与观察性数据混合而稀释。另有系统评价发现同时电击较标准除颤效果差、序贯电击与标准除颤无统计学显著差异，但实际方法几乎均为连续电击，因为技术由人工操作而无自动化设备，故亚组差异应谨慎解释。当前VF证据的局限是决定性随机试验数据和二次分析来自同一研究协作组，需独立多中心重复以建立外部效度；新兴预试验提示国际重复可行。
4.2 体重指数升高可能成为DCEC的潜在适应证
与VF的院前急诊场景不同，AF的dual-DCCV多在电生理实验室受控环境中进行。AF随机证据显示dual-DCCV较标准复律显著有效。针对肥胖患者（BMI ≥ 35）的试验发现dual-DCCV使AT增加近七倍（OR 6.7, 95% CI 3.3–13.6），首次电击成功也显著增加；另一研究支持BMI升高是需DCEC才能终止AF的危险因素。其生理基础明确：BMI升高增加胸廓阻抗，降低到达心肌的电流，导致成功终止心律失常所需能量更高；这可能是高BMI患者多次电击更有效、单次复律失败率高于dual-DCCV的根本原因。DCEC通过双解剖向量快速发放两次电击，有效减轻胸廓阻抗、增加电流密度和心肌能量，并提高两种心律失常终止可能性。鉴于dual-DCCV/DCEC作为高BMI AF一线治疗的前景，建议进一步研究确认上述发现；由于AF和VF终止所用DCEC技术涉及相似电生理，建议未来试验将BMI升高考虑为DSED/DCEC终止VF的潜在适应证。当前方案主要指征为难治性VF第3次电击时使用DCEC，但鉴于DCEC在AF中的成功，高BMI VF患者可能获得更优结局，值得探索。然而，目前无直接证据支持BMI升高作为DSED/DCEC终止VF的适应证，临床实践不应基于此假设改变；由于DCEC应用时全身生理差异可能影响疗效和不良结局，VF中的DCEC必须独立研究。
5 结论
本综述显示DCEC有改善AF和VF心律失常终止率的潜力。观察性数据因混杂和选择偏倚仍不一致，而高质量随机试验证据显示DSED对难治性VF、dual-DCCV对高BMI AF具有临床获益。DCEC两种不同用途可能相互启发，尤其在高BMI AF中终止率高于标准复律；因此高BMI可能成为DCEC治疗VF的适应证。然而，将高BMI适应证从AF外推至VF仍仅为假设生成，需进一步多中心随机试验验证其临床有效性和实用性。
