《Birth: Issues in Perinatal Care》：Understanding Factors Contributing to the Birthing Experiences of People With Substance Use Disorder: A Qualitative Study With Healthcare Clinicians
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引言 尽管有证据支持围产期物质使用障碍（substance use disorder, SUD）的综合治疗，但这些项目的可及性和参与度仍因结构性障碍、污名和偏见而受限。因此，患有SUD的孕妇常在负面或缺失的医疗体验之后进入分娩住院。尽管既往研究描述了患者对住院
引言 尽管有证据支持围产期物质使用障碍（substance use disorder, SUD）的综合治疗，但这些项目的可及性和参与度仍因结构性障碍、污名和偏见而受限。因此，患有SUD的孕妇常在负面或缺失的医疗体验之后进入分娩住院。尽管既往研究描述了患者对住院期间与临床人员互动的看法以及临床人员对SUD治疗障碍的看法，但对临床人员在住院环境中照护该人群分娩和接生时的体验知之甚少。方法 研究人员在新英格兰一家三级照护中心对在分娩和接生期间照护患有SUD孕妇的临床人员进行了半结构化访谈（semi-structured interviews）。访谈内容经转录、去标识化、使用ATLAS.ti编码，并进行主题分析（thematic analysis）。结果 13名临床人员参与。形成四个主题：由于资源需求增加和行为担忧，照护患有SUD的孕妇被认为具有独特挑战性；临床人员对患者安全育儿的能力表示担忧；临床人员描述了在提供照护的情绪体验方面存在忧虑和警惕；相反，一些临床人员发现照护该人群具有独特回报感和鼓舞性。结论 照护患有SUD的孕妇是一种情绪负荷较高的体验，可能触发临床人员偏见。通过将这些患者视为与其他患者根本不同，临床人员促成了患者的污名体验、对医疗系统的不信任以及回避照护。减少临床人员偏见并促进尊重、公平的产科照护，对于改善患者体验和结局至关重要。
研究背景与问题：美国非处方物质使用所致发病和死亡在过去二十年显著增加，妊娠及产后使用物质人群的发病和死亡亦平行上升；COVID-19大流行加剧社会隔离和精神疾病，并降低物质使用治疗和过量预防的可及性。未治疗的妊娠期物质使用障碍（substance use disorder, SUD）给孕妇和婴儿带来早产、低出生体重、死胎、新生儿阿片类戒断综合征（neonatal opioid withdrawal syndrome, NOWS；指新生儿宫内阿片暴露后出现的一组症状）及母体感染、伤害和过量所致发病死亡等风险。2010—2019年药物相关妊娠相关死亡增加190%，2017—2019年包括自杀和/或药物过量在内的心理健康状况成为36个州妊娠相关死亡首位，NOWS患病率在2004—2014年增加433%。家庭层面还面临儿童保护服务（child protective services, CPS）和刑事法律系统介入风险，惩罚性州政策缺乏将父母SUD等同于不良育儿的证据，且更严厉政策未降低物质使用率；妊娠期物质使用刑事化导致回避治疗、家庭分离和儿童寄养增加，并对教育、就业、收入及生物心理社会健康产生跨代影响；因父母物质使用而报告CPS和随后儿童移除在美国不成比例地影响有色人种和低收入家庭。妊娠期SUD存在循证治疗，阿片类使用障碍药物治疗（medication for opioid use disorder, MOUD）可降低围产期并发症和过量风险，但仅约一半患有SUD的孕妇接受治疗，接受适当药物者更少。治疗障碍涉及患者、提供者和系统层面，包括对妊娠期物质使用的污名、害怕CPS介入、交通保险及其他健康社会决定因素（social determinants of health, SDOH）需求未满足、缺乏受训且愿意提供照护的临床人员、照护该人群的污名、报销模式不佳和时间限制、社会服务有限、惩罚性法律政策及治疗项目投资和可及不足。因治疗可及性差异，患有SUD者进入医院分娩时具有广泛的既往医疗体验和不同SUD治疗水平；负面前医疗体验和低治疗参与给产时建立信任带来挑战，患者也报告寻求围产期照护时感到被评判和歧视、在母婴健康系统互动中遭受高比例不当对待。既有研究多从患者视角理解围产期照护体验，较少研究临床人员照护患有SUD孕妇的体验，且多聚焦门诊MOUD障碍和长期治疗参与改善；据研究人员所知，鲜有研究探讨临床人员在分娩和接生期间照护该人群的体验。本研究旨在通过访谈多种住院角色的医疗提供者，理解其照护患有SUD孕妇的体验，识别改进机会，促进分娩住院期间尊重性照护的可及。
研究人员开展了一项质性研究，在新英格兰一家三级照护中心对常规参与SUD孕妇住院分娩照护的临床人员开展半结构化访谈；2021年11月至2023年6月共访谈13名来自产科、儿科等多角色人员，访谈经视频会议进行、最长30 min，转录后去标识化，使用ATLAS.ti编码，依据Braun and Clarke方法进行主题分析，并以COREQ 32项清单（COREQ 32-item checklist）规范报告；两名研究者先双重编码3份转录形成初始码本，再独立编码其余转录，编码分歧经共识解决。研究得出四个主题，显示照护患有SUD的孕妇是情绪负荷较高的体验，可能触发临床人员偏见，并通过“他者化”促成污名、不信任和回避照护；减少临床人员偏见、促进尊重和公平的产科照护对改善患者体验和结局具有重要意义。
研究结果：13名临床人员于2021年11月至2023年6月接受访谈，角色包括护士、住院医师、主治医师、社会工作者、社区卫生工作者、同伴支持工作者、哺乳顾问和助产士；5人报告少于5年照护SUD孕妇住院分娩经验，3人为5—10年，5人超过10年。通过半结构化访谈转录的主题分析，研究得出以下四个主题及结论。
3.1 主题1：由于患者照护所需资源增加、对医疗系统的不信任以及患者及其家庭成员的行为和社会共病，患有SUD的孕妇被视为独特且常具挑战性的患者群体。临床人员认为NOWS婴儿比非阿片暴露婴儿需要更多时间、精力和资源，需要更多安抚、喂养和因臀部疼痛和皮疹而更换尿布；产时和分娩疼痛处理困难，既往物质暴露使剖宫产后疼痛管理更难，患者因希望避免复发风险而担心疼痛控制选择；部分临床人员认为患者不易联系、不信任医院人员，建立信任和让其参与照护是最大挑战；部分患者及家属行为被描述为破坏性，共存精神疾病或活跃药物使用所致行为副作用有时使照护感到危险；患者合并吸烟比例较高，离开产房吸烟给静脉输液等照护带来物流挑战。基于访谈资料的主题分析，临床人员将资源需求、不信任、行为和社会共病视为该人群独特挑战。
3.2 主题2：围产期临床人员对患有SUD的孕妇安全育儿能力感到担忧，并感到监测患者的责任。临床人员描述照护SUD患者时额外责任感，护士帮助患者学习技能、观察其照护婴儿并判断回家是否安全；照护SUD父母与婴儿之间存在张力，希望父母和婴儿均获得最佳结果，但患者未必采纳建议，将婴儿送回不放心环境令人困难；CPS介入是重要部分，既希望母婴在一起又希望婴儿安全；患者受到大量审视，确保婴儿出院进入安全环境，但审视本身可能构成侵犯，工具需非歧视、不造成损害且不阻碍未来就医，同时婴儿进入因SUD而失能者家中确实不安全，平衡困难；两个目标有时冲突，需为父母和儿童提供最佳照护又不疏远已不信任医疗系统且未必准备好参与服务的父母；CPS介入存在偏见，失去婴儿者常是已处于弱势者，并不公平；患者康复阶段不同，长期康复者反馈受尊重、体验好，活跃SUD者感到对婴儿安排无选择、不被告知、不被信任能照护婴儿，帮助被理解为不信任。基于访谈资料的主题分析，临床人员得出安全育儿担忧与监测责任并存的结论。
3.3 主题3：围产期临床人员对照护患有SUD孕妇的情绪体验感到忧虑。许多受访者认为该人群具有独特挑战，并对被患者操纵感到警惕，认为患者倾向“推边界”，尤其涉及医院政策和规则，如超过允许访客数、未按护理人员设定喂养和换尿布时间；部分提供者担心被患者恶劣对待，认为行为可能具有操纵性，焦虑时以防御机制表现刻薄粗鲁；照护需要更多时间建立信任并填补未持续产前照护所致信息缺口，在繁忙医疗环境时间限制下尤其困难；CPS介入及向患者透明告知的影响令提供者不安，担心告知儿童、青年和家庭部门后患者不再回来、不寻求医疗或自杀；提供者担心在院内提供高质量、非评判和创伤知情照护（trauma-informed care）的能力，并回顾早期可能无意伤害患者；提供者还报告自身情绪体验，深度情感卷入、想修复问题，目睹患者尽管获得支持仍复发令人沮丧，有人称目睹复发“令人士气受挫”，有人需情感抽离；评估育儿技能和婴儿安全的责任可致倦怠，连续照护过多SUD患者会精疲力竭并造成护士倦怠。基于访谈资料的主题分析，临床人员得出照护情绪体验忧虑和警惕的结论。
3.4 主题4：围产期临床人员在与患有SUD的孕妇工作时感到鼓舞和希望，并将其视为克服许多障碍的幸存者。许多受访者用“有回报”描述照护该人群，部分因钦佩患者力量，患者常缺乏资源却坚强克服生活障碍而生存；有提供者认为患者“可能是见过的最好父母”，虽常来自困难背景却非常有动力变好、做好母亲并学习其生命不仅为孩子也为自己重要；有受访者称该群体是“最感激的患者”，小举动如患者睡眠时照护婴儿或非评判对待即可带来改变；赢得信任令人满足，因患者有不信任医疗系统的诸多理由，证明可信、患者最终求助或告知真实情况很有回报；妊娠被视为改变健康行为的独特机会，包括减少物质使用或进入SUD治疗，参与此阶段令人满足。基于访谈资料的主题分析，临床人员得出该人群可带来鼓舞、希望和职业奖赏的结论。
讨论部分总结：本研究提供多类医疗专业人员对分娩住院期间照护患有SUD孕妇体验的看法；既往大量研究从患者视角理解SUD患者分娩体验，提供者视角研究较少。主题分析显示，照护患有SUD孕妇对医院围产期临床人员是情绪负荷较高的体验，并在许多方面证实既往研究：SUD患者在医疗环境中感到被针对和污名化。受访者无人对该人群照护表达中立，几乎所有受访者强化患有SUD的孕妇在某些方面不同于其他孕妇；许多临床人员深切关心并希望帮助该人群，但访谈也显示临床人员期望或强烈希望患者在医院以特定方式育儿或表现，如遵从指令、按计划喂养婴儿并准时出现、无共病行为或精神问题、不在医院使用药物，才被视为可安全带婴儿回家的“好父母”；这反映临床人员个人观点或偏见被强加于照护，无论是否符合、有时甚至违背SUD照护循证建议，即物质使用不等同于不良育儿，且保持家庭在一起已充分证明可改善结局。此外，临床人员对该群体独特性的感受促成对患有SUD孕妇的整体“他者化”，将其视为独特挑战或独特回报；这与既往文献一致：患者在活跃使用物质或长期康复时与医疗系统互动，被视作比其他住院患者更难，照护婴儿时受强烈审视并须向提供者证明价值，被排除决策过程，被区别对待而非“正常”。经历污名和偏见增加妊娠和分娩焦虑与不适，使孕妇面临疼痛、负面身体意象、分娩恐惧、去人性化、复发和死亡风险；害怕被评判促成对医疗系统有根据的不信任，降低诚实讨论物质使用的意愿，并可能导致完全回避产前照护。分析还提示，跨住院角色的临床人员可能感到准备不足和不堪重负，从不知如何以创伤知情方式支持患者、不确定产后疼痛控制管理，到如何及何时提供CPS信息；这与既往研究一致，许多临床人员报告缺乏充分培训/知识照护该人群，提示护理、高级实践提供者、社会工作、医生、哺乳专家等所有专业均应接受照护SUD患者的通用培训，主题可包括创伤知情照护、妊娠和产后MOUD证据、物质使用刑事化历史、母婴同室（rooming-in）和NOWS管理、CPS报告及产后疼痛管理清晰医院政策；患有SUD孕妇已面临众多治疗和围产期照护障碍，解决提供者污名来源并努力消除潜意识偏见至关重要。本研究增加对提供者态度的未过滤视角，受访者在产房内角色多样且经验范围广；局限包括样本量小且仅代表单一医院、质性抽样固有问题，即询问提供者喜欢和不喜欢照护该人群本身将该群体识别为不同于其他患者并促成“独特”看法；对该人群有更强意见（正面或负面）的提供者可能更愿参与；研究团队立场方面，每名作者对该领域有特定兴趣并带有个人意见和生活经验，影响访谈指南创建、访谈实施、编码、解释和意义发现，研究人员通过编码者间比较和验证减轻影响。
研究结论部分翻译：为患有SUD的孕妇提供照护的体验对医疗专业人员而言可能充满情绪负荷，并可能受到既往经历以及围绕物质使用的个人和社会偏见影响。这使得照护患有SUD的孕妇不同于照护其他患者，并增加污名化和“他者化”这些患者的风险。研究人员的发现与既往关于该人群偏见体验的报告一致，并对患者不信任以及围产期照护和/或SUD治疗利用率相对较低具有重要影响。这反过来促成一种看法，即患有SUD的孕妇不参与其健康、康复和福祉。当前研究表明，医疗专业人员反思自身认知如何影响其为患有SUD的孕妇提供照护至关重要。相反，为患有SUD的孕妇提供尊重和非评判性照护可在患者与医疗系统之间建立信任。通过全面教育、承认个人偏见并愿意改变，以及相互尊重和可信赖，临床人员可努力创造一种环境，使患有SUD的孕妇在妊娠期和关键产后期间感到舒适地寻求并参与照护，并知道她们会像任何其他患者一样被对待。
