《Brain and Behavior》：Evidence Mapping, Certainty Appraisal, and Acupoint Prescription Pattern Mining of Acupuncture for Poststroke Dysphagia: An Overview of Systematic Reviews
背景：本研究旨在刻画现有关于针灸治疗卒中后吞咽障碍（poststroke dysphagia, PSD）的二次证据在方法学质量、证据确信度、原始研究重叠、结局覆盖范围以及重复性针灸处方模式方面的特征。
方法：检索并纳入评估针灸治疗PSD的系统评价和Meta分析（systematic reviews and meta-analyses, SRs/MAs）。采用系统评价方法学质量评价工具2（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews 2, AMSTAR 2）评估方法学质量，采用推荐分级的评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE）方法评估证据确信度，采用校正覆盖面积（corrected covered area, CCA）评估原始研究重叠。通过证据图谱汇总结局覆盖范围与证据确信度，并通过处方模式挖掘探索高频腧穴及其组合。
结果：共纳入45篇SRs/MAs。在原始AMSTAR 2关键域配置下，1篇评价被评为中等质量，8篇为低质量，36篇为极低质量。GRADE评估显示，大多数结局证据的确信度为低或极低。CCA为0.34%，表明各评价间原始研究重叠程度轻微。证据集中于总有效率和吞咽功能结局，而患者重要结局，包括误吸/肺炎、营养状况、安全性和生活质量，则代表性不足。常用腧穴包括风池（GB20）、廉泉（RN23）、金津（EX-HN12）和玉液（EX-HN13），重复性组合反映了局部刺激与吞咽相关功能调节的特点。
结论：当前的二次证据提示，针灸作为主要辅助干预措施，可能改善PSD患者的吞咽相关结局，但方法学薄弱和低证据确信度限制了可信度。未来研究应提高方法学严谨性，规范临床重要结局，并对重复性处方模式进行前瞻性验证。
1 引言
脑卒中是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一，流行病学数据显示2019年全球新发脑卒中病例达1220万例。脑卒中可导致多系统功能障碍并显著降低患者的生活质量。在其并发症中，卒中后吞咽障碍（poststroke dysphagia, PSD）是一种常见且具有重要临床意义的病症，可能在急性期出现并持续至康复阶段。流行病学估计显示，PSD的发生率因评估方法不同而异，范围为37%至78%。PSD不仅导致营养不良，还显著增加误吸风险，约43%-54%的受影响患者发生误吸。误吸又与误吸性肺炎风险增加三倍及死亡率显著升高相关。
目前PSD的治疗策略主要包括药物治疗、吞咽康复训练、物理治疗和生物反馈。然而，部分患者对常规康复的反应有限，且治疗常需较长疗程；因此，仍存在对能够改善吞咽恢复和康复结局的辅助干预措施的临床需求。针灸被提出作为一种潜在的辅助方法，用于增强吞咽反射、促进肌肉协调和神经功能恢复。一些临床研究表明，针灸联合常规康复可能改善吞咽功能并降低并发症风险。先前的系统评价也提示针灸可能改善吞咽功能及相关生活质量，尽管证据确信度尚不明确。尽管该领域系统评价和Meta分析（SRs/MAs）的数量不断增加，但现有证据在研究设计、报告质量、对照选择以及结局选择和测量方面存在不一致性。这些不一致性限制了该证据指导神经康复实践的能力。在此背景下，有必要对该领域证据的整体结构和分布进行系统性概览。
全球证据图谱（Global Evidence Mapping, GEM）倡议最初旨在为创伤性脑损伤和脊髓损伤等广泛研究领域提供系统性概览。源于这一方法学背景的证据图谱已成为组织和可视化可用研究分布的一种成熟方法。它旨在刻画研究格局、识别知识空白，并结合方法学质量评价提供该领域的总体评估。先前关于针灸治疗PSD的概述主要总结了治疗效果的方向和可用评价的方法学质量。本研究旨在通过将证据图谱、AMSTAR 2评价、结局层面GRADE评估、原始研究重叠分析和处方模式挖掘整合到单一框架中来扩展这一视角。本研究并非提供另一个合并的治疗效应估计值，而是旨在刻画现有证据基础的结构、可信度、结局覆盖范围、冗余度和干预模式，从而识别与未来研究和证据合成相关的特定空白。因此，本研究旨在评估可用证据的方法学质量和确信度，评估原始研究重叠和结局覆盖范围，并刻画重复性针灸处方模式的特征。
2 方法
2.1 研究设计与注册
本研究设计为基于已发表SRs/MAs的系统评价再评价，并在评价层面进行证据图谱可视化和方法学质量评价。该再评价于2026年6月19日在PROSPERO前瞻性注册（CRD420261428106），并按照PRISMA 2020声明进行报告。由于本研究综合了已发表SRs/MAs的证据，未涉及新的人类参与者、动物实验或个体患者数据，因此无需伦理批准。
研究人员旨在刻画二次证据的结构，因此未重新合并原始试验的效应估计值，也未进行新的Meta分析。纳入评价中的原始随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）仅用于重叠分析和随后的处方模式挖掘。证据图谱可视化遵循GEM方法学框架，并纳入了Ballesteros等人提出的多维呈现方法。文献筛选过程通过PRISMA流程图报告。完整的检索策略、最终检索日期及各数据库检索数量见附表S1。
2.2 数据来源与检索策略
系统检索了PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普和万方数据库，检索时间从建库至2026年6月12日。检索策略结合了与脑卒中、吞咽障碍、针灸和SRs/MAs相关的受控词汇和自由词，并根据各数据库语法进行调整。未施加语言限制。灰色文献通过OpenGrey在线数据库检索，检索仅限于英文或中文记录。
2.3 纳入标准
纳入标准依据PICOS框架定义：
人群（P）：临床诊断为PSD的患者。
干预措施（I）：针灸疗法，包括毫针针刺、电针、头针、舌针和眼针。为确保干预措施的一致性，排除评估非针刺刺激方式（如激光针灸、经皮穴位电刺激、经皮神经电刺激）的评价。排除涉及明确热刺激（如温针灸、热敏灸及其他灸法相关疗法）的评价，以避免治疗效应归因中的潜在混杂。若某评价同时包含针刺和非针刺刺激干预措施，且无法在评价层面单独提取针刺特异性结果，则该评价被排除。这些排除仅适用于干预组；假针刺允许作为对照组。
对照（C）：常规康复、药物治疗、假针刺、不治疗或不同针灸方案之间的比较。对于证据结构分类，常规康复、药物治疗、假针刺和不治疗被归类为非针刺对照。
结局（O）：与吞咽功能、误吸风险、并发症和安全性相关的结局，不限制具体量表或评估方法。
研究设计（S）：原始研究为RCTs的SRs/MAs。
满足以下任一标准的文献被排除：非原始SRs/MAs的出版物，如伞状综述、再评价、网状Meta分析、方法学文章、动物研究、会议摘要、社论、专家意见或其他未经同行评议的全文文章；干预措施不符合纳入标准，或在阅读全文及补充材料后仍不清楚是否符合针灸定义的文献；无法单独提取PSD特异性结局数据的文献，或联系作者后仍无法获取全文的文献；针对同一主题的重复发表或更新版本，此时仅保留最完整或最新的版本。
2.4 研究筛选与数据处理
所有检索到的记录均导入EndNote X9进行管理和去重。两名研究人员独立筛选标题、摘要和全文。分歧通过讨论解决，未解决的差异由第三名研究人员仲裁。筛选过程如下列流程图所示。使用标准化提取表提取数据。提取项目包括评价的基本特征、AMSTAR 2评估结果、证据指标以及从评价中确定的原始试验信息。提取的评价层面特征见附表S4，条目层面AMSTAR 2评估见附表S6A，结局层面证据数据见附表S7A-F，原始试验对应关系数据见附表S2。
提取所有纳入SRs/MAs中列出的RCTs，并尽可能获取全文。对于可能的重复发表，交叉核对标题、作者、发表年份、样本量、干预措施和对照。报告相同原始试验的记录被合并，包括同语言以及中英文重复发表。合并后，每个原始RCT作为单条记录保留，以生成一组去重的独特RCTs。该数据集随后用于重叠分析和针灸处方模式挖掘。
2.5 方法学质量评估
采用AMSTAR 2评估纳入SRs/MAs的方法学质量，该工具在评估SRs/MAs方面具有良好的效度和信度。为评估条目7分类对总体信心评级的影响，评估了两种AMSTAR 2关键域配置。原始AMSTAR 2关键域配置用作参考评估，此外还评估了一种替代配置，在该配置中条目7（提供排除文献清单及排除理由）不被视为关键域。所有其他关键域的评估均依据原始AMSTAR 2指南进行。
总体信心根据AMSTAR 2标准分为：高信心（无关键缺陷且不超过一项非关键缺陷）；中等信心（无关键缺陷但超过一项非关键缺陷）；低信心（一项关键缺陷）；极低信心（两项及以上关键缺陷）。
2.6 证据确信度的GRADE评估
采用GRADE方法评估纳入评价中所有符合条件结局的证据确信度。每个结局作为一个评估单位，通过考虑偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚五个领域进行证据确信度评级。由于纳入证据主要来自RCTs，初始确信度评为高，然后根据需要降级。最终证据确信度分为高、中、低或极低，评级越高表示对证据的信心越大。
鉴于纳入SRs/MAs在GRADE评估的完整性和严格性方面可能存在差异，研究人员未直接采用原始评价中报告的GRADE评级。相反，两名研究人员使用相同的预设GRADE标准对所有符合条件的结局层面证据进行独立重新评估，以增强各评价间的可比性。降级决策考虑了五个领域：偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚，根据关注的严重程度进行一级或两级降级。详细操作标准见附表S7G，展示这些标准应用的完整结局层面GRADE评估见附表S7A-F。在达成共识前，使用研究人员独立评估的结果评估评分者间一致性。随后根据预设标准通过讨论解决分歧，最终分析中使用共识评级。由于GRADE确信度类别为有序变量，总体确信度评级的一致性使用线性加权Cohen's kappa系数及精确一致百分比进行量化。
2.7 结论方向分类
结论采用Ballesteros等人提出的五类框架进行分类，基于每篇纳入SR/MA的摘要或结论部分中作者关于主要研究问题的总结陈述。分类标准如下：若作者报告了明确的益处而无重大证据局限性，则结论判定为“有益”；若研究结果提示有益趋势但因局限性或不确定性而未给出确定性结论，则判定为“可能有益”；若各研究或评价间结论不一致，或因方法学局限无法判断，则判定为“尚无定论”；若作者发现干预措施与对照之间无明显差异，则判定为“无差异”；若作者报告了有害效应或不良结局风险增加，则判定为“有害”。
2.8 证据结构的呈现与可视化
遵循GEM方法学框架，使用多维气泡图呈现纳入评价的证据分布。x轴代表评价结论方向，y轴代表AMSTAR 2方法学质量评级。气泡大小与每项评价纳入的原始RCT数量成比例；气泡颜色表示主要对照类型；每个气泡代表一篇SR/MA。
为描绘针灸方式、对照类型和结局域之间的证据分布，还生成了桑基图。桑基图中的分析单位为证据链接，定义为每篇SR/MA与一个结局域之间的配对。当一篇SR/MA报告多个结局域时，生成多个证据链接。每条流的宽度与给定针灸方式、对照类型和结局域组合所对应的证据链接数量成比例。
2.9 原始数据的提取与去重及CCA计算
为进行重叠分析和处方模式挖掘，研究人员从符合条件的SRs/MAs中提取原始RCTs。用于处方模式分析的所有原始试验均来源于这些SRs/MAs中包含的原始研究。这种方法使研究人员能够识别在当前二次证据体系中频繁纳入和报告的针灸处方模式。然后，从纳入SRs/MAs的参考文献列表中整理所有RCT记录。信息不足以确定是否指向同一试验的记录在此阶段保守地保留为单独记录，并在全文获取后重新核查。
应用两阶段匹配过程来识别同一试验的潜在重复发表或中英文重复发表。首先在同语言内合并重复，然后利用标题、作者信息、发表年份、样本量、干预措施和对照特征进行跨语言匹配。该过程产生了一组独特的RCTs。然后从这些可获得全文的独特RCTs中提取针灸处方要素，用于后续模式挖掘。未对这些原始试验进行进一步的偏倚风险评估或证据确信度评估。跨语言匹配及独特试验间的最终对应关系详见附表S2。
为量化纳入SRs/MAs中原始研究的重叠程度，研究人员使用校正覆盖面积（corrected covered area, CCA）进行了重叠分析。首先，编制每篇SR/MA纳入的所有RCTs以创建重叠数据集。CCA根据Pieper等人提出的方法计算：CCA = (N - r) / (r × c - c)，其中N表示数据集中引用的总次数，r表示纳入的SRs/MAs数量，c表示跨语言去重后独特RCTs的数量。CCA值的解释如下：0%-5%，轻微重叠；6%-10%，中度重叠；11%-15%，高度重叠；>15%，极高重叠。
2.10 处方数据提取与关联规则挖掘
用于处方模式挖掘的RCTs来源于合格SRs/MAs中包含的原始研究；因此，研究结果反映了在当前二次证据体系中被纳入和报告的针灸处方特征。使用Apriori算法进行关联规则挖掘，每个处方作为一个分析单位。
为避免报告互为反向的单一条目规则，应用了冗余缩减程序。对于每个无序条目对，按置信度、支持度和提升度依次排序，仅保留排名最高的规则。提升度用于指示关联强度，提升度大于1提示正相关；但本研究未将提升度用作规则选择的阈值。
支持度表示同时包含前项和后项的处方所占比例，而置信度表示包含前项的处方中也包含后项的比例。提升度将观察到的共现与独立假设下的期望进行比较，值>1表示正相关。由于四个分析维度的条目频率和规则密度不同，在敏感性测试后选择了维度特异性的最小支持度阈值，以平衡保留重复模式与过滤过多低频规则。主要最小支持度阈值为：腧穴10%、经脉15%、刺激部位20%、特定腧穴属性15%，所有四个维度的最小置信度阈值均为80%。
为检验参数选择的稳健性，研究人员使用多种替代参数设置进行了阈值敏感性分析，并确定了维度特异性的最小支持度阈值。比较了不同参数设置下核心关联规则的一致性，以确保最终阈值能够可靠地识别出具有后续验证潜力的针灸处方模式。
2.11 网络可视化与结局域覆盖统计
为刻画源自二次证据体系的RCTs的处方特征，每个针灸处方作为一个分析单位。汇总同一处方内腧穴、经脉、刺激部位和特定腧穴属性的共现模式，并用于构建共现网络。在这些网络中，节点代表腧穴、经脉、刺激部位或特定腧穴属性，节点大小与其在所有处方中的频率成比例；边代表两个条目在同一处方内的共现，边宽与共现强度成比例。为提高可读性，每个维度仅显示前10-20个最频繁的节点，并应用最小共现阈值以控制网络密度。共现网络仅用于描述性可视化，不用于推断治疗效果。
结局域覆盖以纳入的SRs/MAs为单位进行总结，统计报告每个结局域的评价数量。由于一篇评价可报告多个结局域，采用非互斥计数；因此，各结局域的评价数量之和可能超过45。进一步区分了“任意结局”和“主要结局”覆盖。任意结局覆盖定义为评价中作为主要或次要结局报告的结局域，而主要结局覆盖仅在该评价明确将该结局域定义为主要结局时才进行计数。
2.12 软件与图形生成
数据分析与图形生成使用Microsoft Excel和R软件4.3.3版进行。证据分布通过气泡图、热图及相关图形方法进行可视化。用于关联规则挖掘、阈值敏感性分析和图形可视化的R代码见Code S1。
3 结果
3.1 文献检索与研究筛选
中英文数据库的系统检索共识别出310条记录。去重后，剩余174条记录进入标题和摘要筛选。随后获取并评估了121篇全文文章，最终纳入45篇SRs/MAs。在全文评估过程中，排除了76篇文章；其中24篇因干预措施涉及非针刺刺激而被排除。研究筛选过程如图1所示，排除原因见附表S3。
3.2 纳入评价的特征与重叠分析
45篇纳入的SRs/MAs发表于2006年至2025年间。其基本特征见附表S4。就发表年份而言，17篇评价（占纳入研究的37.8%）发表于2006年至2019年，而较大比例的28篇评价（62.2%）发表于2020年至2025年。
共提取了894条原始RCT记录。去重合并后，识别出779项独特RCTs。根据Pieper等人提出的方法，CCA计算为0.34%（附表S5），表明轻微重叠。由于部分独特RCTs无法获取全文，处方模式挖掘仅限于470项可获得全文的独特RCTs，从中提取了512个针灸处方。
3.3 证据流
证据链接主要涉及手针（n=80）和辅助治疗对照（n=62），如图S1所示。总体而言，辅助治疗代表了主要的对照设计，而直接的针灸对比证据相对有限。在结局域层面，证据链接主要涵盖总有效率（n=45）和吞咽功能量表（n=39），而关键患者重要结局如误吸/肺炎（n=5）以及安全性与不良事件（n=6）的覆盖仍然有限。
3.4 研究特征
手针是纳入评价中最常见的干预类别，占62.2%（28/45）。在对照设计方面，辅助治疗是最常见的类别（21/45，46.7%），其次是非针刺对照（12/45，26.7%；包括常规康复、药物治疗、假针刺或不治疗）、针灸对比（7/45，15.6%）和混合对照（5/45，11.1%）。相应的分布，包括联合干预的情况，见图S2。
3.5 方法学质量评估
在作为参考评估保留的原始AMSTAR 2关键域配置下，1篇评价（2.2%）被评为中等质量，8篇（17.8%）为低质量，36篇（80.0%）为极低质量；无评价被评为高质量。详细的条目层面结果见图S3和附表S6A。在条目7不被视为关键域的替代配置下，分布变为5篇中等质量评价、30篇低质量评价和10篇极低质量评价。因此，两种配置的比较显示，条目7的分类显著影响了总体信心评级（附表S6B, C）。
主要方法学弱点源于三个关键域（附表S6A）：（1）前瞻性方案注册不足（条目2），仅15.6%（7/45）报告了事先方案注册；（2）关于排除研究的透明度不足（条目7），仅8.9%（4/45）提供了完整的排除研究清单及其排除理由；（3）原始RCTs资金来源的报告不佳（条目10），仅2.2%（1/45）报告了原始试验的资金来源。相比之下，评估研究问题和纳入标准是否明确定义的条目1以及评估研究筛选是否由两名研究者独立进行的条目5依从性相对较高。
3.6 证据确信度的GRADE评估
在达成共识前，两名研究人员对总体GRADE确信度评级的精确一致率为68.5%（111/162），线性加权Cohen's κ为0.456。详细的一致统计见附表S7H。
共使用GRADE方法评估了162个结局层面条目。总体而言，证据确信度主要为低或极低：低确信度（92个条目，56.8%）、极低确信度（66个条目，40.7%）和中确信度（4个条目，2.5%）。未发现高确信度证据。
按结局域划分，总有效率和相关复合结局构成最大比例的条目（62个，38.3%），其次是吞咽功能量表（60个，37.0%）和仪器化吞咽评估（19个，11.7%）。与生活质量和功能恢复相关的结局（14个，8.6%）、误吸/肺炎（4个，2.5%）以及安全性/不良事件（3个，1.9%）相对代表性不足。详细结果见附表S7A-F。
3.7 结论方向与方法学质量
图2显示，纳入SRs/MAs的结论主要归类为“可能有益”。总体而言，45篇评价中有44篇（97.8%）被归类为“可能有益”，而1篇评价（2.2%）被归类为“尚无定论”。值得注意的是，几篇纳入了相对大量RCTs的评价仍被评为低或极低方法学质量。
3.8 结局域的层级分布
结局域覆盖明显不均（图3）。在45篇纳入的SRs/MAs中，总有效率是报告最频繁的结局域（45篇评价，100.0%），其次是吞咽功能量表（39篇评价，86.7%）和仪器化吞咽评估（24篇评价，53.3%）。然而，这些结局并不常被指定为主要结局，分别仅有16篇、10篇和17篇评价将其指定为主要结局。
生活质量结局在13篇评价（28.9%）中有报告，但无一篇将其指定为主要结局。误吸/肺炎和安全性/不良事件的报告频率较低，分别出现在5篇评价（11.1%）和6篇评价（13.3%）中；然而，仅有两篇评价将误吸/肺炎指定为主要结局。营养相关结局在任何纳入评价中均未报告（0/45）。每个结局域的操作定义、常用评估工具及详细覆盖情况见附表S8。
3.9 核心腧穴与处方模式
共分析了512个针灸处方。使用Apriori算法识别处方内条目共现关系，随后构建圆形共现网络以在四个维度（腧穴、经脉、刺激部位和特定腧穴属性）上可视化这些结构（图4）。基于阈值敏感性分析，最小支持度阈值设定如下：腧穴维度≥10%，经脉维度≥15%，刺激部位维度≥20%，特定腧穴属性维度≥15%。所有维度统一应用最小置信度阈值≥80%。
在替代参数设置下，主要前十规则的保留主要在置信度阈值提高至90%时减少，而大多数规则在支持度阈值变化或附加提升度>1标准下得以保留（附表S9）。
最常用的腧穴包括风池（GB20）、廉泉（RN23）、金津（EX-HN12）和玉液（EX-HN13）。主要经脉类别为手少阳三焦经（SJ）、足少阳胆经（GB）、足阳明胃经（ST）和任脉（RN）。主要刺激部位集中在颈后部、舌骨上区和上肢远端。常用的特定腧穴属性包括交会穴（crossing points, CP）、络穴（Luo-connecting points, LCP）和八脉交会穴（eight confluent points, ECP）。它们相应的频率分布见图S4。
表1展示了PSD针灸处方的核心关联网络。最常见的腧穴组合为EX-HN12→EX-HN13、GB20+EX-HN12→EX-HN13以及GB20+EX-HN13→EX-HN12。在经脉维度，支持度最高的组合为SJ→GB、ST→RN和SP→GB。在刺激部位维度，前三位的核心关联为颈后部→舌骨上区、上肢（远端）→颈后部和面部→颈后部。在特定腧穴属性维度，支持度最高的组合为LCP→CP、ECP→CP和ECP→LCP。附表S9提供了阈值敏感性分析结果，表明在不同参数设置下识别的核心规则总体一致。
在腧穴网络（图4A）中，GB20和RN23占据中心位置并表现出较高的连接性。高支持度共现关系主要集中在局部和邻近腧穴组合，如GB20与翳风，以及RN23与EX-HN12和EX-HN13。经脉网络（图4B）揭示，足少阳胆经和任脉频繁出现，这与高频腧穴的经脉归属一致。在刺激部位网络（图4C）中，舌骨上区和颈后部是最常靶向的刺激区域。特定腧穴属性网络（图4D）显示，交会穴占比最大。
4 讨论
本概述的主要贡献不在于重申现有针灸证据在方法学上的局限性，而在于刻画这些局限性在当前证据基础上的分布特征。通过整合方法学评价、结局层面确信度评估、原始研究重叠分析、结局域映射和处方模式挖掘，本研究提供了针灸治疗PSD二次证据的结构和可信度的多维视图。因此，研究发现超越了治疗方向的简单总结，有助于识别证据集中的领域、临床重要结局代表性不足之处，以及值得进一步前瞻性验证的处方模式。
4.1 方法学质量、重叠与证据确信度
本研究计算的CCA为0.34%，根据Pieper等人提出的标准属于轻微重叠。需要注意的是，轻微重叠仅表明不同SRs/MAs之间原始试验的交叉纳入有限，而非意味着该领域已建立起足够连贯的证据综合框架。Lunny等人关于管理评价间重叠的方法学工作强调，原始研究在系统评价之间的重叠是综合二次证据时的关键问题。此外，其解释不应脱离评价范围、纳入标准和数据处理程序。
鉴于本研究的发现，低CCA更可能反映了纳入SRs/MAs在其定义的研究问题、针灸方式、对照设置、联合干预和结局选择方面的异质性。这种异质性导致了各评价间原始RCTs相对分散。这些发现表明，当前的二次证据体系尚未围绕一套稳定的核心研究问题积累起来。然而，低重叠不应被解释为强证据质量的直接证据。因此，必须通过分别检查SRs/MAs的方法学质量和结局层面的证据确信度来判断结论的可靠性。在本研究中，纳入SRs/MAs的总体方法学质量为低，无评价被评为高质量。这表明，尽管关于针灸治疗PSD的二次证据持续积累，但方法学严谨性并未同步提高。
AMSTAR 2的条目层面分析显示，主要弱点在于前瞻性方案注册不足、排除研究及其排除理由的报告不充分，以及原始RCTs资金来源披露不佳。方案注册不足反映了设计阶段的前瞻性标准化有限，可能增加选择性报告结果的风险。排除研究报告不充分削弱了研究筛选过程的透明度和可追溯性。PRISMA 2020强调，系统评价应完整透明地报告方法和结果，以增强评价过程的可验证性。Kirkham等人进一步表明，选择性结局报告可能影响系统评价对干预效应的判断。此外，尽管资金信息报告不充分并不直接证明研究结论存在偏倚，但它降低了结果解释的透明度，并阻碍了对潜在资金相关偏倚的识别和讨论。综合来看，该领域的主要问题是评价方案的事先规定不足、过程透明度有限以及对研究结果的解释不完整。总体信心评级对条目7的分类高度敏感。在作为参考评估保留的原始AMSTAR 2关键域配置下，45篇评价中有36篇被评为极低。替代配置产生的极低评级较少，表明条目7分类显著影响了总体方法学分级。与其他研究的比较应主要参照原始AMSTAR 2配置。
除了SRs/MAs的方法学质量外，结局层面的证据确信度也值得仔细考量。因此，本研究使用GRADE方法对纳入SRs/MAs中报告的每个结局进行了统一的证据确信度重新评估。结果显示，当前证据的确信度主要为低或极低，未发现高确信度证据。尽管多数SRs/MAs倾向于得出针灸可能有益的结论，但支持这一判断的证据基础仍然有限。这些发现与近期关于针灸治疗PSD的Meta分析和一篇概述大致一致，后者也报告了总体有利的发现，但同时指出了方法学质量和证据确信度方面的重要局限性。本研究通过将结局域映射和处方模式分析与方法学评价及原始研究重叠评估相结合，扩展了这一证据。进一步分析表明，偏倚风险是证据确信度降级的主要原因，这一发现与既往关于GRADE在中医药系统评价中应用的报告一致。几乎所有结局类别，包括总有效率等复合结局、吞咽功能量表、误吸/肺炎和安全性结局，都不同程度地受到偏倚风险的影响。这表明原始RCTs的关键方法学方面，包括随机化程序、分配隐藏以及盲法的实施或报告，仍然不够充分。
不同结局域的降级原因有所不同。总有效率等复合结局更容易受到间接性的影响；吞咽功能量表结局更常受到不一致性的影响，反映了研究间的显著异质性；而误吸/肺炎和安全性结局则因研究数量有限、样本量小和效应估计不稳定而更频繁地因不精确性而降级。总体而言，偏倚风险仍然是大多数结局共同的降级原因。因此，尽管大多数SRs/MAs得出了大致积极的结论，提示针灸可能有益，但这种一致性主要反映了相似的结论方向，而非基于高确信度证据的稳健支持。鉴于本研究观察到的方法学质量低、GRADE证据确信度低以及总有效率作为结局指标的普遍性，目前积极的结论应谨慎解读。
从神经康复的角度来看，这些发现应谨慎解读。尽管针灸可被视为PSD的补充干预措施，但当前证据受限于低方法学质量和低确信度。因此，针灸不应被作为明确的独立治疗方法提出，而应被视为在多学科吞咽困难康复中，由受过培训的从业者实施并与标准吞咽评估和康复护理相结合时的一个潜在辅助选择。
4.2 结局选择与研究设计
高质量证据的产生不仅取决于研究实施中的方法学严谨性，还取决于试验设计和结局选择的适当性。综合来看，证据图谱识别了当前文献中的两个主要空白：患者重要结局的代表性不足，特别是营养状况、误吸/肺炎、安全性和生活质量；以及针灸与其他积极干预措施之间直接比较证据的有限性。事实上，本研究的发现表明，当前关于针灸治疗PSD的证据主要受限于结局选择、对照设计以及研究结果的临床可解释性。具体而言，结局选择明显不平衡，大多数研究聚焦于总有效率、吞咽功能量表和仪器化吞咽评估，而与生活质量、误吸/肺炎、安全性和营养相关的结局关注不足。在这些结局中，总有效率尤其需要谨慎对待。尽管它是报告最频繁的结局，但它并不代表一个标准化或稳定的临床构念；相反，它通常是通过症状、量表分数或研究者定义标准的二次聚合得出的。与此担忧一致，先前的针灸系统评价也将总有效率视为一个验证不足的、事后定义的复合型结局。
对于PSD，吞咽评分的改善、误吸的减少、肺炎发生率的降低、经口进食的恢复和生活质量的提高在临床上不可互换。因此，使用总有效率将这些异质性变化概括为一个单一的阳性结果可能会削弱研究结果的临床可解释性。值得注意的是，虽然总有效率在严格的方法学意义上不同于复合结局，但其将不同临床维度的改善结合起来的做法带有类似的解释风险。关于复合结局的方法学研究同样表明，合并临床意义不同的结局可能导致对治疗效应的误导性解释。因此，总有效率可作为辅助描述性指标使用，但不应作为判断针灸对PSD真实临床益处的核心依据。
进一步考虑主要结局的指定情况表明，当前研究不仅受到结局覆盖不平衡的影响，还存在明显的结局导向偏差。确实，现有研究主要关注吞咽功能是否改善，而对误吸、肺炎、营养状况、生活质量和安全性等患者重要结局的关注不足。这种持续将功能改善指标优先作为主要结局，同时患者重要结局覆盖不足的做法，最终削弱了当前证据支持有意义的临床获益结论的能力。特别值得注意的是，纳入评价中完全缺乏营养相关结局。对于PSD患者，营养状况不仅影响整体康复轨迹，还与感染风险、身体恢复和长期功能结局密切相关；因此，它不应在结局评估框架中处于边缘地位。此外，结局框架缺乏标准化与本研究中观察到的低重叠现象一致，表明现有二次证据体系在研究问题定义、纳入标准和结局选择方面存在显著差异。
在结局测量方面，主观量表、临床严重程度评级和仪器化吞咽评估应被视为互补而非可互换。吞咽功能量表、严重程度评级和吞咽相关生活质量问卷可以捕捉患者感知的吞咽困难负担、功能受限程度和治疗获益感受。例如，SWAL-QOL等工具可用于评估吞咽困难对生活质量的影响。同样，吞咽困难严重程度评定量表（Dysphagia Severity Rating Scale, DSRS）通过纳入液体摄入、饮食质地调整和喂养期间监督需求，反映了PSD患者在真实世界进食和喂养管理中的功能状态。Everton等人的研究验证了DSRS在脑卒中患者中的测量特性，显示其具有良好的效度、信度和反应度，报告的最小临床重要差异约为1分。因此，DSRS可用于描述吞咽困难严重程度，并判断随访期间评分变化是否具有临床意义。尽管如此，尽管有其用途，主观量表和临床严重程度评级不应被视为仪器化吞咽评估的替代品。相反，它们在长期随访和真实世界临床环境中仍然特别有价值。对于无法反复接受纤维内镜吞咽评估（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES）或电视荧光吞咽造影检查的患者，这些量表提供了持续监测功能变化的重要辅助手段。
未来的研究应将吞咽功能、误吸风险、营养状况、生活质量、安全性和长期随访结局纳入核心结局集（core outcome set, COS）框架，并为每个结局配备标准化的定义、测量工具和报告方法。然而，尽管仪器化吞咽评估更常被指定为主要结局，但其总体覆盖仍然有限。因此，它们尚未与误吸/肺炎、营养状况、生活质量和安全性结局一起被整合到一个全面的评估框架中。
欧洲卒中组织与欧洲吞咽障碍学会2021年联合发布的指南强调，仪器化评估为识别误吸和制定针对性康复策略提供了重要依据。Langmore也证明了FEES在咽期吞咽困难评估和管理中的重要作用，因为它能为吞咽功能评估提供更直接、客观的信息。此外，穿透-误吸量表（Penetration-Aspiration Scale）作为穿透和误吸的经典分级工具，支持仪器化评估结果的标准化解读。因此，未来研究应进一步将FEES或电视荧光吞咽造影检查等客观检查纳入标准化评估体系，同时改进主观结局的标准化报告。这将有助于促进主观评估与客观仪器评估的整合，并提高治疗效应估计的可比性。客观仪器评估不仅对于确定吞咽功能是否改善至关重要，对于准确识别误吸也同样重要。此外，如果没有标准化的仪器评估，对肺炎等关键临床结局的解释也可能受到限制。
除了结局选择之外，证据流和对照设计的特征也影响了对现有发现的解释。本研究表明，手针是主要的干预类别，而辅助治疗是最常见的对照类别，通常涉及在常规护理或康复基础上加用针灸。这表明现有研究主要考察了针灸作为辅助疗法的增量效益，而针灸与其他积极治疗之间的直接比较证据仍然有限。尽管此类设计更接近临床实践，但也使得分离针灸的特异性效应更加困难。
从康复角度看，附加干预设计更符合针灸的真实世界应用，因为在临床环境中针灸通常与吞咽训练、康复护理或药物疗法同时实施。因此，关键问题在于伴随治疗的内容、强度和实施方式是否得到明确说明和完整报告。如果目标是评估针灸的特异性效应，则应尽可能减少联合干预的干扰，在可行的情况下使用假针刺作为对照，并加强分配隐藏、结局评估者盲法和统计师盲法。相反，如果目标是评估针灸在综合康复计划中的实用价值，只要伴随治疗的类型、剂量、频率和实施程序得到预先规定并准确记录，附加设计仍然可以接受。否则，混杂因素的引入将削弱研究结果的可解释性。可使用SHARE框架指导研究设计和报告，从而提高透明度和可重复性。
最后，随访不足也限制了对现有发现的临床解读。对于误吸、肺炎、安全性和长期功能恢复等关键结局，未来研究应进行先验样本量计算并建立适当的随访持续时间，以提高结果的稳定性和临床可解释性。随访不足不仅妨碍了对治疗效果持久性的评估，也限制了对真实世界功能结局的观察。对于PSD患者，短期吞咽功能改善不一定转化为经口进食的长期恢复、肺炎风险的降低或生活质量的提高；因此，未来研究应更加重视中长期随访。
综上所述，由于附加干预设计、对照设置和随访时长等方面的局限性，当前关于针灸治疗PSD的研究大多仅显示了短期功能改善和有利趋势。然而，关于患者重要结局和长期临床价值的证据仍然不足。这是当前证据尚不足以支持关于针灸治疗PSD长期有效性的强有力临床建议的关键原因之一。
4.3 核心腧穴特征与临床意义
除了结局选择和研究设计之外，处方模式分析提供了关于干预措施结构的额外信息。由于本研究的主要分析单位为SRs/MAs，证据图谱部分主要反映了二次证据的数量和质量、结局覆盖范围以及评价间的重叠情况。然而，仅凭SRs/MAs无法全面刻画原始试验中所用针灸干预的具体组成。针灸治疗的临床可重复性不仅取决于证据质量，还取决于处方成分的稳定性。在此基础上，研究人员进一步从合格SRs/MAs中包含的原始RCTs全文中提取了针灸处方信息，并进行了模式挖掘，以刻画当前二次证据体系中重复出现的针灸干预模式。共现网络分析显示，GB20、RN23、EX-HN12和EX-HN13是当前针灸治疗PSD二次证据基础中的高频且紧密相连的核心腧穴。这表明当前PSD针灸研究中腧穴选择呈集中趋势，特定的局部和远端调节腧穴在各研究中被重复组合使用。
需要注意的是，本研究中识别的核心腧穴并非直接来自初始数据库检索中的所有原始RCTs，而是来自已被纳入SRs/MAs的原始试验，因此构成了二次证据基础的一部分。因此，这些腧穴反映了现有二次证据中常见的处方模式。这一发现与Wu等人基于149项RCTs的数据挖掘结果大体一致。在此基础上，另一项研究进一步开发了以风池、廉泉、金津和玉液为中心的标准化针灸方案，并通过一项RCT和MRI研究初步探讨了其临床效果及相关机制。
先前的研究提示，针刺RN23及邻近腧穴可能通过增加舌骨和甲状软骨的上提和前移幅度来改善吞咽相关运动功能，从而增强下咽气道保护并促进食管上括约肌开放。Liu和Qiu报告称，刺激EX-HN12和EX-HN13可能与改善舌体活动度和增强食团控制有关。Sun等人利用功能性磁共振成像观察到，刺激风池及舌部相关腧穴可即刻调节脑功能网络，并增强感觉运动网络内的功能连接。综合来看，GB20、RN23、EX-HN12和EX-HN13在相关研究中的重复使用可能反映了它们在局部吞咽运动调节和中枢脑功能网络调节中的潜在协同作用。
进一步整合经脉归属、刺激部位分布和特定腧穴属性，可以发现当前PSD针灸处方中存在清晰的层级组合模式。刺激部位主要集中在舌骨上区、颈后部和上肢远端。这表明现有研究既强调针对吞咽执行的局部干预和头颈部腧穴选择，又辅以远端协同腧穴。经脉归属主要集中在SJ、GB、ST和RN经脉。其中，RN主要与咽前区的局部腧穴选择相关；GB和SJ常与头、项和颈外侧区域相关联；而ST则同时包含头面颈部腧穴和远端肢体腧穴。在特定腧穴属性方面，交会穴、络穴和八脉交会穴被常用。该模式与经脉归属和刺激部位的分布一致，提示当前PSD针灸处方不仅注重局部与远端腧穴的空间配伍，还强调不同类型特定腧穴的协同使用。
总体而言，PSD针灸研究已发展出一个整合了局部咽喉部腧穴、头颈部相关腧穴和远端协同腧穴的处方模式，这与既往综述总结的选穴模式基本一致。阈值敏感性分析显示，几条核心关联在替代参数设置下依然存在，尽管在更严格的置信度阈值下规则保留有所减少。综合来看，现有二次证据表明，针灸治疗PSD已形成一个以核心腧穴为中心、与经脉归属和刺激部位分布相一致的处方结构。关键下一步是在标准化结局框架和严谨研究设计下进一步验证这些组合模式。重要的是，这些腧穴和组合的频率及关联强度反映了它们在现有文献中的使用和共现模式，不应被解释为临床疗效优越的证据。因此，识别的组合应被视为未来标准化和前瞻性验证的候选处方模式，而非当前基于证据的治疗推荐。未来研究应开展针对这些核心组合的多中心、设计良好的验证性试验，并使用主观和客观结局评估其临床价值。
4.4 局限性与未来展望
本研究存在若干局限性。首先，大多数纳入研究源自中国，这可能限制了研究结果的国际推广性；因此不能排除潜在的区域性或语言相关偏倚。其次，处方模式挖掘依赖于已纳入合格SRs/MAs中的原始RCTs，而非直接从所有数据库中检索到的完整RCT集合。因此，结果应被解释为现有二次证据体系中频繁报告的模式，而非代表所有针灸治疗PSD的RCTs的标准化处方。此外，由于处方数据仅从470项可获得全文的去重RCTs（共779项独特RCTs）中提取，识别的高频组合模式可能受到文献可得性的影响。第三，研究人员未对用于处方模式挖掘的原始RCTs进行进一步的偏倚风险评估或证据确信度评估。因此，这些模式主要反映了现有二次证据基础中的高频处方特征，不应直接被视为有高质量证据支持的标准化方案。第四，总体AMSTAR 2信心评级对条目7的分类敏感。因此，研究人员报告了原始AMSTAR 2关键域配置以及条目7不被视为关键域的替代配置。原始配置作为参考评估保留，而替代配置用于检查条目7分类对总体评级的影响。因此，与其他研究的比较应主要参照原始AMSTAR 2配置。
第五，本研究未对特定临床参数进行进一步的分层分析，例如对照组中使用的药物类型和剂量以及联合干预的细节，留下了一些异质性来源未能解释。未来研究应力求更完整地获取原始试验全文，并基于关键临床参数进行分层分析。在适当情况下，也可纳入数据驱动的分析方法，以提高证据综合、处方模式挖掘和方案优化的效率。相关地，处方模式分析未按针灸方式、干预时机或中医证候辨证进行分层，因为这些特征在基础试验中的报告不完整或不一致。因此，识别的模式应被解释为总体处方特征，而非亚组特异性治疗模式。
5 结论
当前的二次证据提示，针灸作为主要辅助干预措施，可能改善PSD患者的吞咽相关结局；然而，基础证据的方法学质量有限、确信度低，且关于误吸/肺炎、营养状况、安全性和长期结局的证据仍然不足。通过整合证据图谱和处方模式挖掘，本研究刻画了针灸治疗PSD的证据结构，并识别了现有二次证据体系中重复出现的核心处方模式。这些发现可为未来的研究设计、方案选择和标准化验证提供参考。未来研究应优先发展为PSD针灸研究制定的核心结局集，并开展设计严谨的国际多中心RCTs，在适当时使用假针刺对照，采用标准化的结局测量、客观仪器评估和充分的长期随访。
