《Digestive Endoscopy》：EUS-PPG Measured Distal to the Thrombus: A Reliable Way to Detect the Pressure Gradient in Patients With Cirrhosis and Portal Vein Thrombosis
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目的：在门静脉血栓（PVT）患者中，肝静脉压力梯度（HVPG）不能准确反映门静脉压力。本研究旨在评估内镜超声（EUS）引导下门静脉压力梯度（PPG）在肝硬化合并PVT患者中的应用。方法：纳入合并胃食管静脉曲张（GEV）和PVT的肝硬化患者。研究人员在EUS引导
目的：在门静脉血栓（PVT）患者中，肝静脉压力梯度（HVPG）不能准确反映门静脉压力。本研究旨在评估内镜超声（EUS）引导下门静脉压力梯度（PPG）在肝硬化合并PVT患者中的应用。方法：纳入合并胃食管静脉曲张（GEV）和PVT的肝硬化患者。研究人员在EUS引导下穿刺目标血管，测量PVT近端PPG（Pro-PVT PPG）、PVT远端PPG（Dis-PVT PPG）及胃静脉曲张压力梯度（GVPG）。比较不同方法测得的压力梯度，并分析其与临床特征的相关性。结果：最终分析纳入51例合并GEV和PVT的患者。Dis-PVT PPG与GVPG具有较高一致性，组内相关系数（ICC）为0.693（0.514–0.813）。有出血史患者的Dis-PVT PPG和GVPG显著高于无出血史患者（分别为17.0 mmHg vs. 11.3 mmHg，18.0 mmHg vs. 7.0 mmHg，二者p < 0.01）。此外，Dis-PVT PPG ≥ 12 mmHg患者红色征（OR = 5.6，95% CI = 1.6–20.2）和出血史（OR = 7.0，95% CI = 2.0–26.4）发生率更高。结论：Dis-PVT PPG可能是反映肝硬化合并PVT患者门静脉高压状态的优选指标，并与GEV出血史相关。
研究背景方面，HVPG是评估肝硬化患者门静脉压力的金标准，HVPG超过10 mmHg与GEV发生密切相关，超过12 mmHg时静脉曲张易破裂。HVPG反映窦性压力，楔入肝静脉压力（WHVP）被作为门静脉压力（PVP）的替代指标；但当血管阻力增加部位位于窦外时，HVPG准确性受到根本限制。PVT是肝硬化常见并发症，失代偿期患病率增加；PVT可在血液到达肝窦前进一步增加门静脉血流阻力，这种肝前因素不会通过楔入肝静脉导管反向传递，因此HVPG常低估PVT患者真实PVP。EUS引导下PPG（EUS-PPG）可直接测量PVP，有望避免肝前阻塞所致血流动力学不准确。已有研究验证其与HVPG及GEV出血风险的相关性，并用于评估肝硬化严重程度；近期研究显示存在PVT时EUS-PPG与HVPG存在显著差异。因此，研究人员比较HVPG与PVT近端、远端EUS-PPG及其与临床特征的相关性，以探讨PVT患者中更可靠的门静脉压力评估方法。
研究人员开展了一项回顾性分析，数据来自浙江大学医学院附属第二医院因内镜干预住院的合并GEV和PVT的肝硬化患者。研究最终纳入51例患者，测量Pro-PVT PPG、Dis-PVT PPG和GVPG，并分析其与出血史、红色征、肝硬化分期、肝纤维化程度及腹水等临床特征的关系。研究结论提示，在肝硬化合并PVT患者中，Dis-PVT PPG与GVPG一致性较高，且与GEV出血史及临床严重程度相关；Pro-PVT PPG虽与HVPG一致性较好，但与GVPG及出血史关系较弱。该研究为PVT患者门静脉高压评估提供了新思路，提示血栓远端压力测量可能更能反映临床相关门静脉高压状态，但仍需大样本、前瞻性、多中心研究验证。
关键技术方法概括：研究为单中心回顾性队列，样本来源于浙江大学医学院附属第二医院2025年3月1日至2026年5月31日住院的合并GEV和PVT的肝硬化患者。采用计算机断层门静脉成像（CTPV）评估PVT范围及Yerdel分型；在EUS引导下以25G针穿刺目标血管，包括PVT近端门静脉主干或肝内左支、PVT远端脾静脉或胃周侧支、胃底曲张静脉及肝后下腔静脉，连接压力传感器测压3次取均值；计算Pro-PVT PPG、Dis-PVT PPG和GVPG，HVPG按既往研究测定；统计学采用ICC、Bland–Altman图、卡方检验或Fisher精确检验、t检验或Mann–Whitney U检验。
研究结果如下。3.1 患者入组与特征：共筛查132例合并GEV和PVT的肝硬化患者，排除年龄不合格、严重心肺疾病、耐受性差及未纠正的血小板减少和凝血功能障碍者后，93例行EUS-PPG；再排除活动性肝癌、既往经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）史或缺少HVPG数据者42例，最终51例纳入分析。基线中男性29例（56.9%），年龄≥60岁28例（54.9%）；GOV1为37例（72.5%），GOV1+GOV2为10例（19.6%）；有出血史33例（近期出血5例、既往出血28例）；PVT闭塞≥50%者29例（56.9%），Yerdel I、II、III、IV分别为22、12、8、9例；海绵样变9例（17.6%），脾切除后10例（19.6%），腹水35例（68.6%），Child–Pugh A、B、C分别为25、24、2例。3.2 EUS引导下PPG与HVPG及GVPG的相关性：Pro-PVT PPG测量中39例穿刺门静脉主干近端、12例穿刺肝内左支；Dis-PVT PPG测量中38例穿刺脾静脉、13例穿刺胃周侧支；GVPG成功测量50例，1例IGV2因静脉曲张位于十二指肠降部无法直接穿刺。无操作相关出血，术后无发热或感染。Pro-PVT PPG与HVPG的ICC为0.905（0.840–0.945），Dis-PVT PPG与HVPG一致性弱；Pro-PVT PPG与GVPG一致性差，而Dis-PVT PPG与GVPG一致性较高，ICC为0.693（0.514–0.813）。3.3 基于PVT Yerdel分型的亚组分析：将Yerdel II、III、IV合并分析。Yerdel I和Yerdel II+III+IV中，Pro-PVT PPG与HVPG一致性几乎完美（分别为0.877和0.846），Dis-PVT PPG与GVPG一致性较高（分别为0.677和0.727）。Yerdel II+III+IV中，Dis-PVT PPG与HVPG、Pro-PVT PPG与GVPG一致性差；Yerdel I中，Dis-PVT PPG与HVPG一致性较高（0.767），Pro-PVT PPG与GVPG为中等一致性（0.461）。提示大血栓和海绵样变影响近端PPG与GVPG的测量一致性，小血栓影响较弱。3.4 压力梯度与出血史的相关性：有出血史与无出血史患者HVPG中位数分别为9.0 mmHg和8.0 mmHg，Pro-PVT PPG平均分别为9.6 mmHg和8.2 mmHg，均无显著差异（p > 0.5）。Dis-PVT PPG平均分别为17.0 mmHg和11.3 mmHg，有出血史者显著更高（p < 0.01）；GVPG中位数分别为18.0 mmHg和7.0 mmHg，差异最大（p < 0.01）。49例GOV型静脉曲张患者记录红色征。以12 mmHg为探索性截点时，Dis-PVT PPG ≥ 12 mmHg者红色征风险更高（OR = 5.6，95% CI = 1.6–20.2），出血史风险更高（OR = 7.0，95% CI = 2.0–26.4）；HVPG和Pro-PVT PPG相应OR无统计学显著差异（p > 0.05）。3.5 压力梯度与肝硬化分期及腹水的关联：以Child–Pugh A为早期、B和C为进展期，以FIB-4（four factors）评分3.25为严重肝纤维化截点。Dis-PVT PPG ≥ 12 mmHg与进展期Child–Pugh分期（OR = 4.3，95% CI = 1.2–13.9）和严重肝纤维化（OR = 4.7，95% CI = 1.3–15.2）相关；HVPG和Pro-PVT PPG ≥ 12 mmHg未显著提示更高Child–Pugh分级或肝纤维化分期（p > 0.05）。腹水方面，Dis-PVT PPG ≥ 12 mmHg的OR为3.7（1.1–14.1），而HVPG或Pro-PVT PPG无统计学显著关联。
讨论部分总结：Virchow三联征是肝硬化门静脉高压患者PVT发生的基本病理生理机制，包括血液高凝、门静脉血流淤滞和门静脉内皮损伤。HVPG是PVT发生的独立危险因素，但PVT是肝病进展的后果还是驱动因素仍不确定；抗凝治疗可使过半PVT患者门静脉系统部分或完全再通，且不增加肝硬化出血事件，因此在强化内镜预防和降门静脉压力药物治疗GEV背景下，应优先考虑溶栓治疗。早期经皮肝穿刺可直接测PVP，存在窦前性门静脉高压成分时PVP常高于WHVP；基于CT血管成像的三维重建虚拟PPG在无PVT患者中与HVPG相关性好，但在PVT患者中一致性不理想，且对静脉曲张出血、肝性脑病和腹水预测价值更高。本研究中EUS-PPG可与必要内镜干预在一次麻醉下完成，可行性较好；Dis-PVT PPG而非Pro-PVT PPG与GVPG一致性良好。Yerdel亚组提示大血栓和海绵样变影响近端PPG与GVPG的一致性，小血栓影响较弱。Dis-PVT PPG和GVPG在有出血史患者中更高，12 mmHg截点下Dis-PVT PPG升高与红色征、静脉曲张出血史及其他失代偿状态相关。门静脉系统在血流阻力无变化时保持内平衡；血栓形成后血流动力学改变，血栓远端压力升高，部分血栓占据80%管腔时接近完全阻塞，GEV及胃周侧支压力升高，可解释Dis-PVT PPG随出血史升高而被HVPG和Pro-PVT PPG低估。脾切除后PVT常见，广泛血栓和海绵样变时门静脉主干近端无穿刺空间，脾切除后脾静脉不可用，故采用肝内左支和胃周侧支替代评估Pro-PVT PPG和Dis-PVT PPG；HVPG与Pro-PVT PPG、GVPG与Dis-PVT PPG的一致性支持其技术可行性。局限性包括回顾性单中心选择偏倚、血栓范围不同、GVPG并非公认参考标准、关联分析未调整、Pro-PVT PPG和Dis-PVT PPG概念及脾切除后胃周侧支替代均为探索性、12 mmHg阈值未在EUS测压中验证、操作者技能差异及样本量小导致统计效能有限。研究结论翻译：总之，这项回顾性研究表明，在肝硬化合并PVT患者中，EUS-PPG测量血栓远端而非近端，可能是反映门静脉高压状态并与临床特征严重程度相关的优选方法；然而，仍需大样本、前瞻性、多中心试验验证其临床普适性，以助于肝硬化合并PVT的最佳管理。
