《European Journal of Pain》：The Social Gradient of Pain in Europe: Income-Related Inequities and the Modifying Role of Osteoarthritis
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摘要
背景：躯体疼痛是一种常见、致残且具有社会模式分布的人群健康负担。尽管已有研究描述了欧洲地区疼痛的社会经济不平等现象，但在骨关节炎等高度流行的肌肉骨骼疾病存在的情况下，这种梯度是否发生变化仍不清楚。
方法：本研究利用2018至2020年间欧洲健康访谈调查（
摘要
背景：躯体疼痛是一种常见、致残且具有社会模式分布的人群健康负担。尽管已有研究描述了欧洲地区疼痛的社会经济不平等现象，但在骨关节炎等高度流行的肌肉骨骼疾病存在的情况下，这种梯度是否发生变化仍不清楚。
方法：本研究利用2018至2020年间欧洲健康访谈调查（EHIS）第三波匿名微观数据开展了一项横断面研究。最终样本涵盖来自30个欧洲国家的278,250名成年人。研究人员将过去4周内的躯体疼痛作为二分类结局进行分析。家庭收入五分位数为主要暴露变量，自我报告的骨关节炎为效应修饰因子。采用稳健泊松回归（robust Poisson regression）估计调整后的患病率比（adjusted prevalence ratio, aPR），模型中纳入收入与骨关节炎的交互项。此外，还估计了调整后的概率、相对不平等指数（Relative Index of Inequality, RII）、斜率不平等指数（Slope Index of Inequality, SII）以及国家间异质性。
结果：疼痛的加权患病率为55.04%。收入与骨关节炎的交互作用显著，χ2(4)=135.00，p<0.001。在无骨关节炎的成年人中，较高收入与较低的疼痛患病率相关（Q5 vs. Q1: aPR=0.909; 95% CI: 0.893–0.925），而骨关节炎与显著更高的疼痛患病率相关（aPR=1.392; 95% CI: 1.370–1.413）。无骨关节炎组中，RII为1.125，SII为4.75个百分点；有骨关节炎组中，RII为0.964，SII为-2.21个百分点。国家间异质性显著，χ2(29)=348.99，p<0.001。
结论：躯体疼痛影响着超过一半的欧洲成年人，并呈现出与收入相关的模式。骨关节炎改变了这种不平等现象：无骨关节炎时，疼痛遵循经典的社会经济梯度；而在有骨关节炎的情况下，疼痛在各收入群体中均保持高患病率，梯度减弱甚至出现轻微逆转。
意义声明：本研究表明，在30个欧洲国家中，近期躯体疼痛的收入相关不平等因自我报告的骨关节炎状态而异。其主要贡献在于揭示了当疼痛作为二分类结局测量时，报告患有骨关节炎人群中较高的疼痛患病率可能削弱或掩盖传统的社会经济梯度。这些发现强调了仅依赖疼痛存在与否来表征社会经济不平等的局限性，并支持进一步探究疼痛严重程度及功能后果的研究方向。
论文解读：骨关节炎对欧洲成年人疼痛社会经济梯度的修饰效应
一、研究背景与研究目的
疼痛作为一种不愉快的感觉和情感体验，受到生物、心理及社会决定因素的共同塑造，已成为一项重要的公共卫生优先议题。流行病学证据表明，疼痛不仅普遍存在，而且呈现出明显的社会梯度，即较低社会经济地位的群体承受着更高的疼痛负担。然而，现有研究多将疼痛视为一个整体结局，较少关注特定临床状况如何改变这一社会经济梯度。骨关节炎（osteoarthritis, OA）作为导致持续性疼痛、活动受限及残疾的主要肌肉骨骼疾病之一，其高患病率和显著的功能损害特征使其成为潜在的效应修饰因子。因此，有必要探讨在不同收入水平下，骨关节炎的存在是否会改变疼痛的社会经济分布模式，从而为制定更具针对性的干预策略提供依据。基于此，本研究旨在利用欧洲健康访谈调查（European Health Interview Survey, EHIS）第三波数据，评估30个欧洲国家成年人过去4周内躯体疼痛的患病率，分析其在家庭收入五分位数中的分布，并检验骨关节炎是否修饰了疼痛的社会经济梯度。
二、关键技术方法
本研究采用横断面研究设计，数据来源于EHIS第三波（2018–2020年），该调查覆盖31个欧洲国家的私人住户成年人。最终分析样本包括来自30个国家的278,250名参与者。主要结局为过去4周内的躯体疼痛，按二分类（无痛 vs. 有痛）处理。主要暴露为家庭收入五分位数（Q1最低至Q5最高），效应修饰因子为自我报告的骨关节炎。研究人员采用稳健泊松回归（robust Poisson regression）估计调整后的患病率比（adjusted prevalence ratio, aPR），并在模型中纳入收入与骨关节炎的交互项。同时，计算了相对不平等指数（Relative Index of Inequality, RII）和斜率不平等指数（Slope Index of Inequality, SII）以量化社会经济梯度。所有分析均使用了调查权重和稳健标准误，并调整了教育程度、就业状况、体重指数、吸烟状况、抑郁史、性别、年龄和国家固定效应。
三、研究结果
1. 样本特征与疼痛分布：加权后，躯体疼痛的总体患病率为55.04%。女性、老年人、低教育程度者、肥胖者、有抑郁史者以及骨关节炎患者中疼痛比例更高。骨关节炎患者在疼痛组中的占比（27.12%）远高于无痛组（5.65%）。
2. 收入与骨关节炎的交互效应：收入与骨关节炎的交互作用显著（χ2(4)=135.00, p<0.001）。在无骨关节炎的成年人中，随着收入升高，疼痛患病率呈递减趋势（Q5 vs. Q1: aPR=0.909; 95% CI: 0.893–0.925），呈现经典的社会经济梯度。而在有骨关节炎的群体中，各收入水平的疼痛患病率均处于高位，梯度被显著削弱，甚至在高收入组出现轻微反转。
3. 不平等指数分析：在无骨关节炎组中，RII为1.125（95% CI: 1.103–1.147），SII为4.75个百分点，表明低收入端疼痛负担更重；在有骨关节炎组中，RII为0.964（95% CI: 0.945–0.983），SII为-2.21个百分点，提示梯度轻微逆转。
4. 国家间异质性：收入与国家之间的交互作用显著（χ2(29)=348.99, p<0.001），表明社会经济梯度在不同国家之间存在差异。挪威、捷克、斯洛伐克、罗马尼亚和奥地利等国显示出较大的正向梯度，而塞尔维亚则表现出显著的逆向梯度。Meta分析证实了显著的异质性（RII的I2=59.38%, SII的I2=62.63%）。
5. 敏感性分析：基于逻辑回归的敏感性分析结果与主模型方向一致，进一步验证了结果的稳健性。
四、讨论与结论
本研究证实，躯体疼痛在欧洲成年人中极为普遍，且其社会经济分布并非一成不变，而是显著受到骨关节炎状态的修饰。在无骨关节炎的群体中，疼痛呈现典型的“穷人更痛”模式；而在骨关节炎患者中，由于疼痛本身的高患病率，收入对疼痛是否存在失去了区分能力，梯度被“抹平”甚至出现轻微反转。这一发现不应被误解为骨关节炎患者中不存在不平等，而是提示当疼痛作为二分类指标时，其敏感性不足以捕捉真实的不平等——后者可能更多体现在疼痛强度、功能干扰、治疗可及性及生活质量等方面。
研究还揭示了显著的国家间异质性，表明疼痛的社会经济梯度不能被视为一个统一的欧洲模式，而应结合各国社会结构、医疗体系及政策环境加以理解。这一发现对于制定跨国健康不平等干预策略具有重要启示。
研究结论：本研究表明，过去4周内的躯体疼痛在欧洲成年人中构成重大人群负担，其分布受社会经济地位和自我报告的骨关节炎共同塑造。骨关节炎与更高的疼痛患病率相关，并改变了收入相关的梯度：在无骨关节炎的成年人中，疼痛遵循常规的社会经济模式，低收入群体患病率更高；而在骨关节炎患者中，这一梯度被削弱并轻微逆转。观察到的地理异质性表明，疼痛不平等不能仅由个体层面因素解释，也不应被视为统一的欧洲模式。这些发现支持将躯体疼痛纳入健康不平等的流行病学监测，综合考虑社会经济地位、肌肉骨骼疾病及国家背景。从临床和公共卫生角度看，减轻疼痛负担不仅需要识别和评估疼痛及其功能限制，还需要解决获取及时、有效且以人为本的肌肉骨骼护理方面的不平等问题。
