经皮卵圆孔未闭封堵术后6个月残余分流：Occlutech与Amplatzer装置在CAHAL多中心队列中的比较研究

《Catheterization and Cardiovascular Interventions》：Residual Shunt at 6 Months Follow-up After Percutaneous Patent Foramen Ovale Closure in CAHAL: A Comparison of Occlutech and Amplatzer

　　

摘要 背景：残余分流是经皮卵圆孔未闭（patent foramen ovale, PFO）封堵术的已知并发症，中至大量残余分流与卒中复发风险增加相关。装置相关因素（如装置尺寸）已被证实与残余分流有关，但不同装置类型间的比较数据较为匮乏。 目的：研究人员比较了Amplatzer与Occlutech两种装置在术后6个月时中至大量残余分流的发生率。 方法：这项回顾性队列研究纳入了2018至2024年间在CAHAL中心（阿姆斯特丹大学医学中心及莱顿大学医学中心）成功接受Amplatzer或Occlutech专用封堵装置行经皮PFO封堵术的患者。研究人群分为接受Occlutech装置治疗组与接受Amplatzer装置治疗组。比较两组在6个月随访时中至大量残余分流的发生率。作为敏感性分析，研究人员采用logistic回归评估治疗组与中至大量残余分流之间的关联。该logistic回归在采用逆概率加权（inverse probability weighting, IPTW）的加权人群中进行，校正了年龄、性别、吸烟状态、基线分流大小、装置尺寸及房间隔膨出瘤等因素。 结果：共纳入413例患者，平均年龄45.8±11.3岁，其中51.6%为男性。纳入患者中，279例接受Amplatzer装置治疗，134例接受Occlutech装置治疗。在Amplatzer治疗组中，22.2%的患者在6个月时存在中至大量残余分流，而Occlutech组为14.9%（p = 0.11）。敏感性分析未显示装置类型与中至大量分流之间存在关联，比值比（odds ratio, OR）为0.71（95%置信区间：0.39–1.28，p = 0.25）。 结论：本研究中，Occlutech与Amplatzer装置在6个月随访时中至大量残余分流的发生率未见显著差异。

经皮卵圆孔未闭封堵术后残余分流：Amplatzer与Occlutech装置的多中心比较研究解读

一、研究背景与意义

卵圆孔未闭（patent foramen ovale, PFO）是左右心房之间的一种持续性连接，在普通人群中患病率约为25%。然而，在隐源性卒中患者中，PFO的患病率可高达50%。多项研究已证实，经皮PFO封堵术联合抗血小板治疗相较于单纯药物治疗，可显著降低此类患者的卒中复发风险。

残余分流是经皮PFO封堵术的已知并发症，术后6个月的发生率约为30%。既往研究表明，持续存在的残余分流，尤其是中至大量分流，与长期随访中卒中复发风险增加相关。因此，识别残余分流的危险因素对于优化预防策略和选择最有利的介入方案具有重要的临床意义。

既往研究已确定多种房间隔解剖特征可预测残余分流的发生，包括房间隔直径、PFO隧道长度以及房间隔膨出瘤的存在。近年来，封堵装置本身的特征也被发现与残余分流风险增加相关，如较大的装置尺寸和装置硬度。目前临床上有多种封堵装置可供选择，每种装置具有特定的结构和机制。然而，尚未有研究将新一代Amplatzer PFO封堵装置（即Talisman）纳入与Occlutech装置的比较分析，尽管该装置已在多个开展PFO封堵术的中心被常规使用。

基于上述背景，本研究旨在提供一项真实世界的比较研究，评估Amplatzer PFO封堵装置（包括Amplatzer Talisman封堵器）与Occlutech Figulla Flex II PFO封堵器在术后6个月残余分流发生率方面的差异。

二、研究设计与方法概述

研究人员开展了一项回顾性队列研究，纳入2018至2024年间在CAHAL中心（由莱顿大学医学中心LUMC和阿姆斯特丹大学医学中心Amsterdam UMC组成）成功接受Amplatzer或Occlutech专用PFO封堵装置治疗的患者。研究期间，LUMC主要使用Occlutech装置，而Amsterdam UMC主要使用Amplatzer装置。封堵适应证包括隐源性卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）、系统性栓塞、平卧呼吸-直立低氧综合征和减压病。

术前分流大小通过经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, cTOE）或经胸超声心动图（transthoracic echocardiography, cTTE）进行评估，根据Valsalva动作后三个心动周期内进入左心房的气泡数量分为小、中、大三档。残余分流在术后6个月通过cTTE评估。房间隔膨出瘤的定义依据美国超声心动图学会标准。装置尺寸按右心房盘直径分为小（<20 mm）、中（20–25 mm）、大（>25 mm）三档。

主要结局定义为6个月随访时cTTE测得的中至大量残余分流。研究人员采用Pearson卡方检验比较两组间中至大量残余分流的发生率。作为敏感性分析，研究人员采用逆概率加权（inverse probability weighting, IPTW）方法对人群进行加权，校正年龄、性别、吸烟状态、基线分流大小、装置尺寸和房间隔膨出瘤等预设变量，随后在加权人群中开展单变量logistic回归分析。

三、研究结果

3.1 研究人群基线特征

2018至2024年间，CAHAL中心共有617例患者接受经皮PFO封堵术，其中413例被纳入本研究。Amplatzer组包括150例接受Amplatzer PFO封堵器治疗的患者和129例接受Amplatzer Talisman治疗的患者。Occlutech组全部134例患者均接受Figulla Flex II PFO封堵器治疗。研究人群平均年龄45.84±11.34岁，51.6%为男性。两组间在年龄、性别、BMI、吸烟状态、适应证、房间隔膨出瘤、基线分流大小和装置尺寸等方面存在一定差异（标准化均数差SMD范围0.019–0.308）。

3.2 主要结局

在6个月随访时，Amplatzer组中至大量残余分流的发生率为22.2%，Occlutech组为14.9%（p = 0.11），差异未达到统计学显著性。就任何程度残余分流而言，Amplatzer组的发生率为40.1%，Occlutech组为29.1%。

3.3 次要结局分析

在Amplatzer装置亚组中，Amplatzer PFO封堵器的中至大量残余分流发生率为20.7%，Amplatzer Talisman为24.0%。三组（两种Amplatzer亚组和Occlutech组）之间中至大量残余分流比例无显著差异（p = 0.17）。值得注意的是，在所有装置类型中，较大尺寸装置的中至大量残余分流发生率均更高：Amplatzer大尺寸装置为46.7%，Amplatzer Talisman大尺寸装置为57.1%，Occlutech大尺寸装置为47.4%。

3.4 并发症与随访事件

围手术期并发症发生率为2.2%，最常见者为心房颤动和出血。6个月随访时，心房颤动或心房扑动发生率为0.8%。随访期间未报告卒中或TIA复发。

3.5 敏感性分析

敏感性分析共纳入379例患者。IPTW加权后各变量的SMD均低于0.10，表明协变量达到充分平衡。加权人群中的logistic回归未显示装置类型与6个月中至大量残余分流之间存在关联，OR为0.71（95% CI: 0.39–1.28，p = 0.25），与主要结局结果一致。

四、讨论与结论

本研究发现，Occlutech与Amplatzer装置在6个月随访时中至大量残余分流的发生率无显著差异，这一结果与此前进行的类似比较研究一致。然而，本研究中中至大量残余分流的发生率相对既往文献报道偏高，可能的原因包括房间隔解剖差异、装置尺寸等操作因素差异，以及各研究间影像学方案的差异。

值得注意的是，本研究中Amplatzer Talisman装置的中至大量残余分流发生率为24.0%，与既往一项以该装置为主的观察性研究报告的完全闭合率结果不一致。在本次队列中，Amplatzer Talisman大尺寸装置（>25 mm）的残余分流发生率最高，总体残余分流率达71.4%，中至大量分流达57.1%。残余分流是否可归因于较大的装置尺寸，抑或大尺寸仅是解剖复杂性的标志，目前尚不明确。

残余分流的病理生理机制是多因素的，涉及解剖和装置相关变量。本研究观察到较大装置尺寸与较高的残余分流率相关，与现有文献一致，且这一现象适用于本研究中每种装置类型。此外，装置的再内皮化过程可能与残余分流随时间减少有关，不同装置类型间的内皮化差异可能影响残余分流率。另一可能的机制是封堵装置盘片的亚optimal位置，例如由较厚的继发隔或装置中央腰部向缺损边缘移位所致。

装置设计方面，Amplatzer和Occlutech装置具有相似的结构，均由镍钛合金丝制成双盘并覆以聚酯纤维补片。两者在中型装置上的主要差异在于左心房盘直径：Occlutech为23 mm，而Amplatzer为18 mm，右心房盘直径均为25 mm。新一代Amplatzer Talisman在30 mm右盘型号中左心房盘为25 mm，而前一代Amplatzer双侧均为30 mm。这些差异的确切影响有待进一步研究阐明。

本研究存在若干局限性。首先，由于研究主要呈描述性，无法从结果中推断因果关系。其次，作为回顾性研究，仅纳入具有6个月cTTE随访数据的患者，可能存在选择偏倚。第三，尽管IPTW校正了多项协变量，但无法校正中心依赖性变量（如围手术期影像策略），存在残余混杂风险。

研究结论：本项双中心回顾性队列研究未发现Amplatzer与Occlutech装置在6个月中至大量残余分流发生率方面存在显著差异。校正预设变量后的敏感性分析亦未显示装置类型与中至大量残余分流之间的关联，与主要结局一致。然而，鉴于描述性研究设计和回顾性性质，这些结果应谨慎解读，需要在前瞻性设计（包括随机对照试验）中对所纳入封堵装置的性能进行进一步评估。