英国心房高频事件（AHRE）抗凝决策差异：阈值、累积负荷与监测的全国性横断面调查

《Journal of Cardiovascular Electrophysiology》：Variation in Anticoagulation Practice for Atrial High-Rate Episodes: A Nationwide Cross-Sectional Survey

　　

背景：由心脏植入式电子装置（CIEDs）检测到的心房高频事件（AHRE）与血栓栓塞风险升高相关，但其临床意义及最佳抗凝策略仍不确定，尤其是在缺乏心电图（ECG）确认心房颤动的情况下。方法：研究人员开展了一项针对参与CIED随访的英国临床医生的全国性横断面调查。该调查评估了AHRE中的抗凝决策，包括发作持续时间阈值、累积负荷、CHA₂DS₂-VA的使用、额外ECG监测及抗凝药选择。仅纳入并描述性分析英国顾问临床医生的答复。结果：共收到51份答复；38份符合纳入标准并纳入分析。大多数受访者（86.8%）报告在过去6个月内审阅过AHRE警报，提示AHRE在临床实践中较为常见。≥24 h发作是最常见的抗凝阈值（44.7%），尽管许多临床医生报告采用更低阈值或个体化方案。近半数（44.7%）在决策中未考虑AHRE累积负荷。CHA₂DS₂-VA阈值亦存在差异，最常见为≥2或≥1。额外ECG监测实施不频繁。直接口服抗凝药（DOAC）普遍为首选，阿哌沙班（apixaban）是最常选择的药物（73.7%）。结论：英国临床实践中针对AHRE的抗凝实践存在显著差异，反映持续存在的不确定性和缺乏明确指导。这些发现凸显了制定循证阈值以支持一致且知情临床决策的必要性。

研究背景与问题：心房高频事件（AHRE）经心脏植入式电子装置（CIEDs）检出后在常规临床中日益常见。此类亚临床心房快速性心律失常与心房颤动（AF）及血栓栓塞事件风险增加相关，但在无体表心电图（ECG）确认AF时，其临床意义仍不确定。既有观察性研究显示装置检测心房快速性心律失常与卒中、系统性栓塞及进展为临床AF相关，但较短持续时间AHRE的绝对血栓栓塞风险尚未完全明确，抗凝净临床获益的阈值仍存不确定性。近期随机试验证据不一致：NOAH-AFNET 6未显示抗凝净临床获益，主要与出血风险增加有关；ARTESiA报告卒中风险降低但出血率升高。欧洲心脏病学会（ESC）指南承认AHRE不确定性，未给出明确抗凝阈值，而建议基于发作持续时间和患者风险特征进行个体化决策。在此背景下，研究人员评估英国真实临床实践，聚焦抗凝阈值、CHA₂DS₂-VA评分使用及额外监测的作用。研究得出英国临床实践存在显著异质性，尤其体现在治疗启动阈值和累积负荷使用上；该差异可能带来抗凝过度与不足风险，提示需要更清晰、循证的指导以支持一致且知情的临床决策，并需进一步前瞻性研究明确哪些AHRE患者可获得净获益、在何种发作持续时间或累积负荷下考虑治疗以及ECG确认在决策中的作用。

关键技术方法：研究人员开展全国性横断面调查，调查对象为英国参与CIED随访和管理的临床医生；通过专业网络直接电子邮件及英国心律学会（BHRS）邮件列表以便利抽样方式发放，调查时间为2025年10月29日至2026年1月16日。问卷评估AHRE相关抗凝实践，包括发作持续时间阈值、累积负荷、CHA₂DS₂-VA评分、ECG监测和抗凝药选择。分析前筛查资格，仅纳入英国顾问临床医生，排除非英国及非顾问受访者；采用频数和百分比进行描述性分析。研究为探索性，未进行正式样本量计算；参与自愿，答复匿名。最终分析38名英国顾问医师的独特答复，来自27家英国国家医疗服务体系（NHS）信托。

研究结果：3 结果。受访者与纳入情况：通过全国性横断面调查共收到51份答复，排除非英国及非顾问或非医师受访者后，38份英国顾问医师答复纳入最终分析，代表27家不同NHS信托。多数受访者为心脏病学家，亚专业为电生理或心脏装置（28/38，73.7%），其余来自其他心脏病亚专业（10/38，26.3%）。大多数受访者（86.8%）报告在过去6个月内审阅过AHRE警报，提示AHRE在临床实践中常见。抗凝启动阈值：调查显示阈值存在明显异质性；单次发作持续时间≥24 h为最常选择标准（44.7%），但超过半数受访者报告采用更低阈值或个体化方案，包括≥1 h（13.2%）、≥6 min（13.2%）及其他/个体化方法（28.9%）。累积AHRE负荷：44.7%未将累积负荷纳入决策；其他受访者采用≥5.5 h（15.8%）或≥24 h（15.8%）等阈值，显示累积负荷处理不同。CHA₂DS₂-VA阈值：阈值亦不同，最常见为≥2（44.7%）或≥1（31.6%）。额外ECG监测：在启动抗凝前额外ECG监测使用不一致，多数受访者报告很少（44.7%）或从不（28.9%）进行进一步监测。抗凝药选择：DOAC普遍为首选，阿哌沙班（apixaban）为最常选择药物（73.7%）。上述结果均来自该全国性横断面调查的描述性分析，反映英国临床医生在AHRE抗凝决策中的实践差异。

讨论部分总结：该调查显示英国AHRE抗凝实践存在显著异质性，尤其体现在治疗启动阈值和累积负荷使用上，主要反映临床医生观点和当代实践差异，而非支持某一单一管理策略的证据。ESC指南承认AHRE抗凝不确定性，建议基于发作持续时间和血栓栓塞风险进行个案评估，未定义明确治疗阈值；专家共识声明和国际指南亦承认证据有限并强调个体化决策。新近证据提示AHRE负荷增加与进展为临床AF及血栓栓塞风险增加相关；相关文献强调经植入装置检出AHRE患者临床特征异质、合并症负担重和基线血栓栓塞风险高，使抗凝决策更复杂。观察性研究和荟萃分析一致显示装置检测心房心律失常与血栓栓塞风险增加相关，但绝对风险似乎低于临床诊断AF；观察性研究亦提示较长AHRE持续时间与较高血栓栓塞风险相关，但提出阈值从数分钟至超过24 h不等。ARTESiA显示阿哌沙班降低装置检测亚临床AF患者的卒中及系统性栓塞，但增加大出血；亚组分析提示CHA₂DS₂-VASc>4患者绝对获益更大，而较低评分者卒中降低与大出血平衡较差；该调查未专门评估更高风险阈值，为预设问卷类别的局限。NOAH-AFNET 6未显示依度沙班（edoxaban）抗凝净临床获益且出血率更高。上述证据共同凸显哪些AHRE患者可获得净获益仍不明确，并可能促成实践差异。近期综述强调不确定性不仅涉及卒中预防，还涉及AHRE更广泛预后意义，包括心血管死亡和进展为临床AF。实践差异的因素包括：AHRE为诊断模糊实体，装置检测心房快速性心律失常不等同于临床确认AF；需平衡血栓栓塞降低与出血风险；缺乏验证过的AHRE持续时间或负荷阈值，使临床医生从AF管理策略外推；个体风险容忍度和医疗法律考虑等行为因素亦可能影响决策。近半数临床医生未将累积AHRE负荷纳入决策，鉴于新近证据提示总心律失常负荷可能与血栓栓塞风险相关，这提示证据与实践之间存在潜在差距。CHA₂DS₂-VA阈值差异进一步表明缺乏共识。额外ECG监测使用有限可能反映部分临床医生认为装置检测发作足以指导管理，也可能反映动态监测可及性有限或临床工作流程时间压力，亦可能反映在缺乏明确指南推荐时对ECG确认必要性的不确定性。对阿哌沙班的强烈偏好与当代抗凝实践一致，但其在孤立性AHRE患者中的作用仍不确定；AHRE抗心律失常策略的新兴数据仍有限且处于研究阶段。实践差异具有重要临床意义：不一致的抗凝阈值可能导致治疗不足而错失卒中预防机会，或治疗过度而使患者暴露于不必要出血风险；在更清晰证据和指南推荐支持下标准化实践，可能有助于减少不必要差异、改善患者结局并降低常与临床实践差异相关的医疗法律挑战。

研究结论翻译：英国实践在AHRE抗凝方面存在显著差异，尤其体现在治疗启动阈值和累积负荷使用上。这种差异可能对患者照护产生重要后果，存在抗凝过度和抗凝不足的潜在风险。需要更清晰、循证的指导以支持更一致且知情的临床决策。需要进一步前瞻性研究明确哪些AHRE患者从抗凝中获得净获益、在何种发作持续时间或累积负荷下应考虑治疗，以及ECG确认在临床决策中应发挥何种作用。