《Scientific Reports》：Predictors of delayed healing after anal fissure surgery: association of Helicobacter pylori infection and intestinal parasitic infestations with healing outcomes—an observational study
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：肛裂是常见的外科问题。手术干预后疗效不佳主要归因于延迟愈合或不完全愈合。本研究旨在识别肛裂术后延迟愈合或不愈合的相关因素，以修正潜在可预防的风险因素。本研究为单中心前瞻性队列研究，纳入2024年8月至2025年11月接受肛裂手术的患者。根据愈合状态将患者分为
：肛裂是常见的外科问题。手术干预后疗效不佳主要归因于延迟愈合或不完全愈合。本研究旨在识别肛裂术后延迟愈合或不愈合的相关因素，以修正潜在可预防的风险因素。本研究为单中心前瞻性队列研究，纳入2024年8月至2025年11月接受肛裂手术的患者。根据愈合状态将患者分为两组：正常愈合组与延迟愈合组。研究人员从患者及随访医师处收集数据，采用单变量与多变量分析检验人口学、临床、手术及感染因素与愈合结局之间的关联。针对感染相关关联，额外调整糖尿病与肌张力进行敏感性分析。数据分析显示，正常愈合组（I组）平均年龄为40.9±12.4岁，延迟愈合组（II组）为44.5±12.6岁。年龄、体质指数（BMI）、裂口数量、手术类型、能量来源、阿米巴感染、幽门螺杆菌感染及贾第虫感染在两组间差异显著（P<0.05）。在未调整分析中，V-Y推进皮瓣术、激光裂解成形术及侧方内括约肌切开术与显著较低的延迟愈合率相关。经年龄、BMI及裂口数量调整后，仅激光裂解成形术仍具统计学显著性。经年龄、BMI及裂口数量调整后，阿米巴感染、幽门螺杆菌感染及贾第虫感染均仍与延迟愈合显著相关；当三者同时纳入多变量模型时，阿米巴与幽门螺杆菌仍为延迟愈合的独立相关因素。采用Firth惩罚似然逻辑回归以及额外调整糖尿病与肌张力的敏感性分析，对三种感染均获得一致结果。肛裂术后延迟愈合与年龄较大、女性、较高BMI、多发性裂口以及粪便检测溶组织内阿米巴、幽门螺杆菌及贾第虫阳性相关，其中女性关联的统计学显著性处于临界水平。上述感染关联在调整年龄、BMI、裂口数量及敏感性分析中的糖尿病与肌张力后仍保持显著。在未调整分析中，V-Y推进皮瓣术、激光裂解成形术及侧方内括约肌切开术与较低的延迟愈合率相关；然而，经多变量调整后仅激光裂解成形术保持统计学显著性。
论文解读
一、研究背景与目的
肛裂是肛门直肠区域最常见的疾病之一，其主要病理机制被认为与肛门内括约肌高张力导致的局部缺血有关。对于经4至8周规范保守治疗仍无改善的患者，手术成为重要的治疗选择。侧方内括约肌切开术（LIS）因循证医学证据充分而被广泛应用，但其公认的并发症是肛门失禁。裂口切除术可作为处理LIS相关并发症的手术方案之一。近年来，激光裂解成形术逐渐普及，文献报道其平均治愈率约90%，复发率低于10%。然而，术后疼痛、症状持续、延迟愈合及复发等问题使患者对手术决策产生顾虑。延迟愈合会导致疼痛及术前部分或全部症状持续存在，进而引起患者不满。目前，肛裂术后愈合时长的预测仍具挑战性，既往缺乏针对大量患者的相关研究。探索溶组织内阿米巴感染、贾第虫感染及幽门螺杆菌感染与裂口术后延迟愈合之间此前未被关注的关联，可能改变术前评估与术后管理策略。本研究旨在识别肛裂术后延迟愈合的相关因素，以改善术后结局。
二、研究设计与主要结论
本研究为单中心前瞻性队列研究，在普外科开展，时间跨度为2024年8月至2025年11月。共纳入280例肛裂手术患者并随访6个月，其中180例正常完全愈合，100例延迟或不愈合。排除标准包括18岁以下、恶性肿瘤或炎症性肠病（IBD）、复发性裂口、合并其他肛门疾病、血糖控制不佳的糖尿病患者、术后用药不依从者及卫生状况不良者。五类手术由同一外科团队实施，按门诊就诊日顺序分配：裂口切除联合后位括约肌切开术、裂口切除联合LIS、单纯LIS、V-Y推进皮瓣术及激光裂解成形术。研究人员指出该分配方法非真正随机化，可能存在选择偏倚。研究记录了年龄、性别、BMI及合并症，采用肛门直肠测压评估肌张力，通过ELISA粪便检测幽门螺杆菌、溶组织内阿米巴及贾第虫，阳性者进一步以聚合酶链反应（PCR）确认。随访期间患者于术后两周内每两周复诊两次，随后每周一次共十周，结局评估者对术前感染状态及手术类型设盲。正常完全愈合定义为黏膜平滑完整再生且临床无疼痛；术后3个月未完全愈合归类为延迟愈合，6个月未完全愈合归类为失败或不愈合。
研究得出以下主要结论：延迟愈合与年龄较大、女性、较高BMI、多发性裂口及粪便溶组织内阿米巴、幽门螺杆菌、贾第虫阳性相关，其中女性关联的统计学显著性处于临界水平。感染关联在调整年龄、BMI、裂口数量及敏感性分析中的糖尿病与肌张力后仍保持显著。未调整分析中V-Y推进皮瓣术、激光裂解成形术及LIS与较低延迟愈合率相关，但多变量调整后仅激光裂解成形术保持统计学显著性。
三、关键技术方法
本研究采用的主要技术方法包括：单中心前瞻性队列研究设计，连续纳入符合标准的患者以减少选择偏倚；ELISA粪便检测用于筛查幽门螺杆菌、溶组织内阿米巴及贾第虫感染，阳性样本进一步以PCR确认物种特异性，其中幽门螺杆菌扩增靶向其高度保守的glmM（ureC）管家基因，引物对产生294 bp特异性扩增产物；肛门直肠测压用于评估肛门括约肌肌张力状态；Kaplan-Meier生存分析及log-rank检验用于比较不同手术类型及裂口数量对愈合时间的影响；多变量逻辑回归用于调整年龄、BMI及裂口数量等潜在混杂因素，并以Firth惩罚似然逻辑回归进行敏感性分析。样本来源于埃及扎加齐格大学医学院普外科。
四、研究结果
基线特征比较：正常愈合组平均年龄40.9±12.4岁，延迟愈合组44.5±12.6岁；正常愈合组平均BMI为25.6±2.6 kg/m2，延迟愈合组为31.9±3.2 kg/m2。幽门螺杆菌阳性率在延迟愈合组为53%，正常愈合组仅17.22%；阿米巴阳性率分别为58%与7.22%；贾第虫阳性率分别为30%与2.78%。延迟愈合组中裂口切除联合LIS使用率更高（33%），激光裂解成形术使用率较低（10%）；正常愈合组则相反。单极电凝在两组中均占主导，延迟愈合组使用率62%，正常愈合组50%。延迟愈合组糖尿病患病率更高（23% vs 7.8%），术后并发症发生率亦更高（13% vs 2.22%）。
年龄与BMI与延迟愈合的关联：年龄每增加一岁，延迟愈合的几率增加2.4%（OR=1.02，95% CI 1.003–1.04，P=0.02）；BMI每增加一个单位，延迟愈合的几率增加逾两倍（OR=2.54，95% CI 1.99–3.24，P<0.001）。女性较男性延迟愈合几率增加83%（OR=1.83，95% CI 1.01–3.31，P=0.046）。两处裂口患者延迟愈合几率是单处裂口的5.58倍（95% CI 3.18–9.79，P<0.001），三处裂口则增至13.45倍（95% CI 4.53–39.97，P<0.001）。
手术技术与能量来源与延迟愈合的关联：未调整分析中，激光裂解成形术使延迟愈合几率降低89%（OR=0.11，95% CI 0.05–0.26，P<0.001），V-Y皮瓣术降低94%（OR=0.06，95% CI 0.01–0.26，P<0.001），LIS降低54%（OR=0.46，95% CI 0.23–0.93，P=0.03）。经年龄、BMI及裂口数量调整后，仅激光裂解成形术保持显著保护效应（调整OR=0.24，95% CI 0.07–0.88，P=0.03）。嵌套模型比较显示，仅含年龄、BMI及裂口数量的模型McFadden伪R2为0.615（AIC=150.66），加入手术技术后改善极小（伪R2=0.632，AIC=152.26），似然比检验不显著（LR χ2(4)=6.40，P=0.171），提示患者层面因素对延迟愈合的预测贡献大于手术技术选择。能量来源方面，双极电凝在调整前后均无显著关联；激光电凝的初始保护效应在调整后失去统计学显著性。
感染因素与延迟愈合的关联：未调整分析中，阿米巴阳性患者延迟愈合几率是阴性者的17.74倍（95% CI 8.90–35.37，P<0.001），幽门螺杆菌阳性者为5.42倍（95% CI 3.12–9.41，P<0.001），贾第虫阳性者为15.00倍（95% CI 5.59–40.23，P<0.001）。调整年龄、BMI及裂口数量后，三种感染的关联均增强且保持显著：阿米巴调整OR=63.53（95% CI 13.45–299.98，P<0.001），幽门螺杆菌调整OR=15.48（95% CI 4.51–53.11，P<0.001），贾第虫调整OR=41.22（95% CI 7.01–242.24，P<0.001）。Firth惩罚似然回归得出方向一致的结果。额外调整糖尿病与肌张力后，三种感染关联仍保持显著，且似然比检验显示加入这些协变量未显著改善模型拟合。调整后效应估计增强符合负向混杂（混杂放大）的特征，即年龄、BMI及裂口数量在感染阳性与阴性患者间分布差异部分掩盖了粗关联；部分分层中观察例数较少可能造成准完全分离，Firth回归结果的一致性支持关联的真实性，但调整后估计应视为强且一致的关联方向而非精确效应量。
生存分析：Kaplan-Meier生存分析显示，四种手术技术的愈合概率无显著差异（log-rank P=0.85），不同裂口数量（1、2、3处）患者间愈合时间亦无显著差异（log-rank P=0.49）。
五、讨论与结论
讨论部分指出，女性在肛裂患者中占多数可能反映当地疾病流行病学或转诊模式而非生物学倾向。年龄对愈合的影响可能归因于老年人合并症更多及病程更长导致纤维化更显著。肥胖与伤口愈合障碍的关联包括脂肪组织解剖特征、血管缺陷、细胞及成分变化、氧化应激、免疫介质改变及营养缺乏等机制。多裂口延长愈合可能与更多裸露创面有关。溶组织内阿米巴可通过粪便污染直接感染肛门及肛周皮肤，但既往缺乏关于阿米巴、贾第虫及幽门螺杆菌与肛裂术后愈合关系的直接研究。幽门螺杆菌可罕见定植于直肠并引起便血及肛痛，其导致的消化吸收不良可能是影响愈合的潜在机制，但确切机制尚需进一步研究。激光裂解成形术因促进成纤维细胞增殖、表皮生长、胶原形成及血管结构生长而加速组织再生。嵌套模型比较表明，年龄、BMI及裂口负担涵盖了模型大部分预测信息，手术技术贡献有限，提示术前患者优化（尤其是体重管理与合并感染治疗）可能比手术方式选择更为重要。
研究结论为：肛裂术后延迟愈合与年龄较大、女性、较高BMI、多发性裂口及粪便溶组织内阿米巴、贾第虫、幽门螺杆菌阳性相关。患者层面因素对延迟愈合的贡献强于手术技术选择，而激光裂解成形术是调整混杂因素后唯一与延迟愈合几率降低独立相关的手术方式。研究优势在于首次探讨上述三种感染与肛裂术后愈合结局的关联、连续纳入合格患者减少选择偏倚、以及预设混杂因素调整。局限性包括样本量未预先确定、糖尿病与肌张力未纳入主模型、胃肠道症状与营养状态未系统收集、卫生状况缺乏客观定义、未进行多重比较校正、手术分配非随机化可能引入选择偏倚，以及研究结果向其他人群的外推性受限。研究建议未来开展包含肛内pH监测、微生物学表征及肛黏膜活检的研究以阐明机制通路，并通过前瞻性干预研究评估术前筛查与治疗这些感染的临床价值。
