《International Journal of Molecular Sciences》：TGF-β1 Inhibition, Cytokine Modulation, and Clinical Response to Seleno-L-Methionine Plus Axitinib and Pembrolizumab in Treatment-Na?ve Clear Cell Renal Cell Carcinoma
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转移性透明细胞肾细胞癌（metastatic clear cell renal cell carcinoma, ccRCC）在很大程度上仍无法治愈，帕博利珠单抗联合阿昔替尼的疗效可能受到缺氧相关信号、免疫抑制性细胞因子以及涉及TGF-β1/HIF
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转移性透明细胞肾细胞癌（metastatic clear cell renal cell carcinoma, ccRCC）在很大程度上仍无法治愈，帕博利珠单抗联合阿昔替尼的疗效可能受到缺氧相关信号、免疫抑制性细胞因子以及涉及TGF-β1/HIF轴的代谢重编程的限制。硒代L-甲硫氨酸（Seleno-L-methionine, SLM）是该轴及其下游效应因子（包括PD-L1和VEGF）的药理学抑制剂。在一项I/II期先导研究（ClinicalTrials.gov NCT05363631）中，新诊断的转移性ccRCC患者接受SLM每日两次治疗14天，随后每日一次联合标准剂量阿昔替尼；帕博利珠单抗于第15天加入。研究终点包括循环（血浆）TGF-β1、血浆硒、循环细胞因子、疗效和安全性。共12例患者接受治疗并纳入安全性评估（6例接受5000 μg SLM，6例接受6000 μg SLM）；10例可评估疗效。客观缓解率为70%（完全缓解40%，部分缓解30%）。4例完全缓解患者中，2例为国际转移性肾细胞癌数据库联盟（IMDC）低危组，2例为中危组。3级高血压发生率为58.3%，约为关键性试验的2倍，但无治疗中断或新发毒性。SLM提高了血浆硒水平，并产生时间依赖性的TGF-β1抑制及免疫相关细胞因子（CXCL13、IFN-γ、TNF-α、IL-6、IL-8）的调控。在这项先导研究中，SLM联合阿昔替尼和帕博利珠单抗显示出时间依赖性的TGF-β1抑制、细胞因子调控以及令人鼓舞的抗肿瘤活性，且无治疗限制性毒性，支持进一步研究SLM靶向ccRCC中TGF-β1/HIF驱动的免疫抑制微环境的潜力。
论文解读文章
一、研究背景与目的
透明细胞肾细胞癌（clear cell renal cell carcinoma, ccRCC）以HIF-1α/HIF-2α通路的组成性激活为特征，主要源于VHL基因缺失，并伴有TGF-β1的显著过表达。这些通路共同构成了一个免疫抑制、缺氧、促血管生成且代谢重编程的肿瘤微环境，限制了基于免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor, ICI）治疗的持久疗效。尽管帕博利珠单抗联合阿昔替尼已成为转移性ccRCC一线治疗推荐方案，但多数患者最终仍出现疾病进展，凸显了改造肿瘤微环境、克服内在及获得性耐药的策略需求。
硒代L-甲硫氨酸（Seleno-L-methionine, SLM）在药理学剂量下可靶向ccRCC治疗耐药涉及的多种机制。临床前研究表明，SLM可抑制TGF-β1并促进脯氨酰羟化酶2介导的、不依赖VHL的HIF-1α和HIF-2α降解，从而可能破坏维持缺氧、血管生成、免疫逃逸和代谢重编程的信号网络。研究人员假设，在VEGFR抑制和PD-1阻断之前及期间给予药理学剂量SLM，可重编程ccRCC的TGF-β1/HIF驱动的免疫代谢及细胞因子网络，将免疫抑制性肿瘤微环境转变为更利于抗肿瘤免疫应答的状态。该序贯治疗策略被设计为生物学肿瘤预 conditioning（priming），而非简单三药联合：SLM首先破坏关键耐药通路，阿昔替尼随后在重塑后的微环境中抑制VEGFR依赖性血管生成，帕博利珠单抗则增强抗肿瘤T细胞活性。
二、研究设计与主要结论
研究人员开展了一项研究者发起的、单中心的I/II期先导研究（NCT05363631），采用标准3+3剂量递增设计，在两个剂量水平（5000 μg和6000 μg）评估SLM。SLM口服每日两次作为14天 priming 阶段给药，此后每日一次持续至疾病进展或不可耐受毒性。第15天起加入标准剂量阿昔替尼（5 mg每日两次）和帕博利珠单抗（200 mg每3周静脉注射）。共12例患者接受治疗（6例5000 μg，6例6000 μg），10例可评估疗效。主要结论包括：客观缓解率（objective response rate, ORR）达70%（完全缓解40%，部分缓解30%），完全缓解（complete response, CR）率显著高于当代一线ICI联合方案的历史数据；SLM产生时间依赖性的循环TGF-β1抑制；SLM调节多种免疫相关细胞因子；安全性可管理，无治疗限制性毒性。
三、关键技术与方法
该研究采用以下主要技术方法：血浆TGF-β1定量检测（基线、第14天及联合治疗约3个月时采集外周血，血浆分离后-80°C保存，按既往描述方法定量）；全血硒浓度测定（采用电感耦合等离子体质谱法（inductively coupled plasma mass spectrometry, ICP-MS），按CDC方法DLS 3016.8执行，样本于基线和第14天采集）；血浆细胞因子谱分析（基线和SLM治疗14天后采集血浆，使用MILLIPLEX Human Cytokine/Chemokine/Growth Factor Panel A/B定制多重检测板测量IFN-γ、IL-6、IL-8、TNF和CXCL13）。样本队列来源为美国爱荷华大学（University of Iowa）单中心入组患者（2022年9月至2025年11月）。
四、研究结果
4.1 TGF-β1是药理学剂量SLM的可成药靶点
在786-O ccRCC异种移植模型中，SLM（10 mg/kg/日，口服）对过表达TGF-β1的抑制呈时间依赖性，第7天出现显著抑制，第14天抑制更明显。在患者中，接受SLM（4000 μg每日两次×14天，后改为每日一次）联合阿昔替尼（第14天开始5 mg每日两次）治疗超过3个月后，循环TGF-β1的抑制同样呈时间依赖性，且主要见于达到完全或部分缓解的患者；疾病稳定患者基线TGF-β1水平较低，治疗期间变化甚微。
4.2 ccRCC患者血浆硒浓度呈剂量依赖性
SLM剂量递增评估证实血浆硒水平随SLM剂量增加而升高，SLM剂量达到4000 μg及以上时可获得此前在临床异种移植模型中证实具有分子有效性和治疗疗效的适宜硒浓度。6例接受6000 μg SLM剂量治疗的患者，该剂量前14天为每日两次给药。
4.3 SLM治疗对ccRCC血浆细胞因子的调控
在6000 μg SLM剂量组患者中，SLM单药每日两次治疗14天后，多种循环细胞因子水平发生变化，包括CXCL13、IFN-γ和IL-8。这些治疗相关变化支持SLM具有全身性免疫调节作用，与其在ccRCC中重塑炎症及免疫抑制环境的预期作用一致。
4.4 患者人口学特征与不良事件
共12例患者于2022年9月19日至2025年11月17日期间开始研究治疗。6例接受5000 μg SLM，6例接受6000 μg。中位治疗时间为13.0个月（范围3.3–42.5个月）。所有参与者均为非西班牙裔白人（12/12），83.3%为男性，中位年龄71岁。按IMDC风险分组：33%为低危，58.3%为中危，8.3%为高危。最常见的3级不良事件为高血压（58.3%）、ALT升高（16.7%）、腹痛（16.7%）、急性肾损伤（16.7%）和腹泻（16.7%）。未见4级或5级不良事件。在SLM单药 priming 阶段，治疗相关不良事件罕见，50%患者未出现任何事件；未观察到硒中毒特异性毒性。不良事件频率仅在加入阿昔替尼和帕博利珠单抗后增加。
4.5 SLM三联组合治疗的临床结局
10例可评估疗效患者中，确认完全缓解占40.0%（n=4），部分缓解占30.0%（n=3），客观缓解率为70.0%（95% CI, 34.8%–93.3%）。完全缓解在IMDC低危和中危组中均匀分布（各2例）。长期评估显示3例CR和2例PR持续存在。缓解动力学存在差异：部分缓解较早出现（治疗开始后4–8个月），完全缓解则为延迟性治疗事件，出现时间显著较晚。7例出现3级高血压的患者中，临床活性谱多样（3例CR、2例SD、2例PD）。SLM三联组合的CR率（36–40%）在数值上高于当代一线ICI联合方案报告的CR率（帕博利珠单抗+阿昔替尼约10%，帕博利珠单抗+仑伐替尼16.1%，纳武利尤单抗+卡博替尼13.9%，纳武利尤单抗+伊匹木单抗12.0%），但该跨试验比较仅为描述性，需谨慎解读。
五、讨论与结论
研究人员指出，本研究的主要发现是药理学剂量SLM联合阿昔替尼和帕博利珠单抗与TGF-β1轴的时间依赖性药效学抑制、循环免疫/炎症介质调控以及既往未经治疗的转移性ccRCC中显著的临床活性相关。三个特别值得注意的观察包括：循环TGF-β1的进行性抑制；CXCL13、TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-8和可溶性PD-L1的调控；以及40%的完全缓解率。该CR率与KEYNOTE-426五年分析中阿昔替尼+帕博利珠单抗报告的11.6% CR率相比具有优势，但跨试验比较不能确立优越性。
TGF-β1抑制呈进行性、时间依赖性，联合治疗约3个月后的抑制程度大于初始14天SLM单药暴露期。由于阿昔替尼和帕博利珠单抗于第15天加入，后期时间点的更大抑制反映的是联合方案而非单纯延长SLM暴露，各药物相对贡献在单臂研究中无法确定。细胞因子在基线和第14天测量，而最大TGF-β1抑制出现在约3个月后，提示第14天细胞因子谱可能代表免疫重塑的早期阶段而非最大药效学效应。
高血压是阿昔替尼VEGFR抑制的重要药效学后果，3级高血压发生率与强效VEGFR抑制一致。SLM是否独立促进血管重塑或修饰阿昔替尼的血管效应尚不确定。
三药互补药理学可能是观察到的活性的潜在解释：阿昔替尼抑制VEGFR依赖性血管生成信号，帕博利珠单抗通过PD-1阻断恢复抗肿瘤T细胞活性，SLM则上游同时抑制TGF-β1和HIF驱动的免疫代谢耐药网络。该治疗概念的创新不在于简单地将硒加入既定ICI/TKI方案，而在于将药理学剂量SLM作为靶向上游免疫代谢状态的潜在耐药修饰剂。
研究局限性包括：样本量小、单臂单中心、未设正式样本量计算、细胞因子分析为探索性、循环生物标志物可能无法准确反映肿瘤微环境内变化、细胞因子评估时间点偏早、缺乏配对肿瘤活检以直接评估瘤内TGF-β1、HIF信号、PD-L1、VEGF和代谢通路。
研究结论：本研究提供了初步的临床、药效学和免疫学证据，表明药理学剂量SLM在联合阿昔替尼和帕博利珠单抗治疗既往未经治疗的转移性ccRCC时，可调控TGF-β1轴和全身免疫环境。进行性TGF-β1抑制及CXCL13、TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-8和可溶性PD-L1的变化支持超越单一分子靶点的生物学活性。这些发现支持开展随机研究，以确定SLM能否重编程免疫代谢耐药并增强ccRCC中ICI/TKI应答的深度和持久性。未来研究应纳入综合纵向转化终点，包括血浆硒、TGF-β1、HIF调控生物标志物及炎症和免疫调节细胞因子的系列评估，并探索SLM与新兴HIF-2α靶向疗法及过继细胞疗法（包括CD70和Fn14靶向CAR-T细胞）联合应用的潜力。
