《Microorganisms》：Mortality in Invasive Aspergillosis with Kidney Disease: Clinical Severity and Bronchoalveolar Lavage Culture in a 19-Year Cohort
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背景：侵袭性曲霉病（IA）病死率高，但合并肾脏疾病患者的结局特征尚不明确。研究人员考察了同时患有两种疾病的住院成人的病死率及实用性临床和真菌学标志物。方法：研究人员回顾性评估了2002年至2020年间88例确诊或临床诊断IA并合并肾脏疾病的住院成人。肾脏状态被
背景：侵袭性曲霉病（IA）病死率高，但合并肾脏疾病患者的结局特征尚不明确。研究人员考察了同时患有两种疾病的住院成人的病死率及实用性临床和真菌学标志物。方法：研究人员回顾性评估了2002年至2020年间88例确诊或临床诊断IA并合并肾脏疾病的住院成人。肾脏状态被重新裁定为四种互斥的表型；急性肾脏替代治疗（RRT）单独记录。在IA诊断时评估qSOFA。全部88例患者均有支气管肺泡灌洗（BAL）真菌培养结果。院内结局以出院时定义，长期随访自索引入院起评估。结果：院内病死率为58.0%（51/88）；分别有25例（28.4%）和24例（27.3%）患者在1年和2年时被记录为存活。肾脏表型为维持性透析/需长期透析的终末期肾病24例（27.3%）、无急性肾损伤（AKI）的慢性肾脏病（CKD）7例（8.0%）、无既往CKD记录的AKI 28例（31.8%）以及AKI合并CKD 29例（33.0%）；26/64例非维持性透析患者（40.6%）接受了急性RRT。qSOFA ≥ 2在非存活者中占98.0%，而存活者中占40.5%（p < 0.001）。BAL曲霉培养阳性30/88例（34.1%），在非存活者中更常见（45.1% vs. 18.9%；p = 0.013）。烟曲霉是最常记录的BAL菌种（19/30，包括混合培养）。在探索性校正分析中，qSOFA ≥ 2和BAL培养阳性与院内死亡及2年病死率相关。结论：合并IA和肾脏疾病的住院成人结局较差。急性生理严重程度和BAL曲霉培养提供了互补的预后信息，而肾脏重新分型显示了显著的宿主异质性。需要进行当代验证。
侵袭性曲霉病（IA）是一种病死率较高的真菌感染性疾病，近年来随着易感人群扩大和抗真菌耐药性增加，其公共卫生威胁日益受到关注。2020年新冠疫情后，重症监护病房中非传统血液系统宿主发生曲霉病的报道增多，进一步拓展了对该病宿主谱的认识。肾脏疾病在此背景下不仅是采样部位，更是重要的临床宿主背景：慢性肾脏病（CKD）和透析与免疫功能障碍及多病共存相关，而急性肾损伤（AKI）和急性肾脏替代治疗（RRT）常伴随严重感染出现；随着人口老龄化，CKD负担预计将持续上升。此外，肾功能不全可能限制抗真菌治疗选择，两性霉素B可加重肾损伤，静脉伏立康唑在严重肾功能损害时存在制剂相关顾虑。然而，合并肾脏疾病的侵袭性曲霉病患者结局特征尚缺乏系统描述，为此研究人员开展了这项回顾性队列研究，旨在描述该类患者的结局和肾脏表型，并探讨qSOFA和BAL曲霉培养阳性作为互补的生理学和下呼吸道真菌学死亡标志物的价值。
研究人员开展了单中心回顾性队列研究，纳入2002年1月1日至2020年12月31日期间在某三级医疗中心住院的88例确诊或临床诊断IA并合并肾脏疾病的成人患者。研究得出以下主要结论：院内病死率高达58.0%，1年和2年存活率分别为28.4%和27.3%；肾脏重新分型显示维持性透析/终末期肾病、无AKI的CKD、无既往CKD记录的AKI以及AKI合并CKD四种表型并存，宿主异质性显著；qSOFA ≥ 2和BAL曲霉培养阳性与院内死亡及2年病死率相关，二者提供互补的预后信息；烟曲霉是最常记录的BAL菌种。该研究的重要意义在于，首次系统描述了IA合并肾脏疾病这一特殊宿主群体的临床特征和结局，揭示了肾脏表型的显著异质性，并提示急性生理严重程度评分与下呼吸道真菌学标志物可共同用于风险分层，为未来前瞻性验证和标准化肾脏表型评估提供了依据。
在技术方法方面，研究人员主要采用了以下关键技术方法：通过ICD-9-CM和ICD-10-CM编码筛选潜在IA和肾脏疾病病例，依据2020年EORTC/MSGERC修订标准进行确诊/临床诊断裁定；对肾脏状态进行临床重新裁定分为四种互斥表型，急性RRT单独记录；在IA诊断时评估qSOFA评分；收集BAL真菌培养、痰培养及血清/BAL半乳甘露聚糖（GM）等真菌学数据；采用Logistic回归分析院内病死率，Cox比例风险回归分析2年病死率，并以Kaplan–Meier曲线比较qSOFA分层和BAL培养状态的生存差异。样本来源为某三级医疗中心2002年至2020年的住院患者队列。
结果部分：（1）队列特征与结局：88例住院成人中男性59例（67.0%），平均年龄62.4 ± 15.6岁；37例（42.0%）存活出院，51例（58.0%）院内死亡；1年和2年分别有25例（28.4%）和24例（27.3%）记录存活。高血压（60.2%）、糖尿病（36.4%）和免疫抑制治疗（69.3%）常见。肾脏重新分型显示维持性透析/终末期肾病24例（27.3%）、无AKI的CKD 7例（8.0%）、无既往CKD记录的AKI 28例（31.8%）、AKI合并CKD 29例（33.0%）；26/64例（40.6%）非维持性透析患者接受急性RRT。部分基线合并症的未校正关联在多变量分析中不一致，未作因果解释。（2）临床严重程度与实验室检查：非存活者更常出现发热、意识模糊、休克、呼吸衰竭、低血压和意识状态改变；qSOFA ≥ 2在非存活者中占50/51（98.0%），存活者中占15/37（40.5%；p < 0.001）；确诊IA 10例（11.4%），临床诊断78例（88.6%）；非存活者第1天和第7天血小板计数较低，其他实验室指标无显著差异。（3）真菌学发现与合并感染：BAL培养曲霉阳性30/88例（34.1%），非存活者中更常见（45.1% vs. 18.9%；OR 3.52，95% CI 1.36–10.05；p = 0.013）；痰曲霉培养阳性50例，其中16例痰和BAL均阳性；烟曲霉为最常见BAL菌种（19/30，包括混合培养），其次为黄曲霉和土曲霉（各4例）；血清和BAL GM记录阳性分别为40例（45.5%）和27例（30.7%），但因检测分母未知无法比较敏感性；未检出曲霉血流感染。（4）多变量分析与生存：qSOFA ≥ 2（OR 59.64，95% CI 7.72–1388.66；p = 0.001）和BAL培养阳性（OR 5.27，95% CI 1.22–37.01；p = 0.046）与院内病死率相关；qSOFA区间宽反映近乎完全分离。对于2年病死率，qSOFA ≥ 2（HR 28.66，95% CI 3.52–233.12；p = 0.002）和BAL培养阳性（HR 1.91，95% CI 1.03–3.55；p = 0.040）仍相关。Kaplan–Meier曲线显示qSOFA分层生存差异显著（p < 0.0001），BAL培养分层未达统计学显著（p = 0.093）。
讨论部分总结：在这项19年队列中，院内病死率为58.0%；qSOFA ≥ 2标志深刻的急性生理紊乱，BAL曲霉培养提供互补的真菌学信息，肾脏重新分型揭示了维持性透析、CKD、AKI和AKI合并CKD等临床 distinct 的组别。qSOFA捕捉低血压、呼吸急促和意识改变，几乎所有非存活者qSOFA ≥ 2导致近乎完全分离和效应估计不精确，应将其解释为急性严重程度标志物而非经验证的IA特异性预测规则。BAL培养反映活真菌的回收，但依赖采样和既往治疗；GM模式需谨慎解读，BAL GM在非中性粒细胞减少患者中通常表现良好且可优于血清GM，但本数据库仅记录阳性结果而缺乏可靠的检测分母，因此45.5%血清与30.7% BAL阳性率不能确立血清敏感性更高；非同期采样、检测方法和支气管镜实践演变以及既往霉活性治疗也可能有贡献。肾脏重新裁定直接针对原始复合肾脏标签：24例正在接受或已确定长期透析，7例无AKI的CKD，28例无既往CKD记录的AKI，29例AKI合并CKD；26/64例非维持性透析患者接受急性RRT。这些事后分组为描述性，因缺乏统一KDIGO分期和肾脏恢复数据。当代ICU数据同样将AKI/RRT与不良IPA结局联系。肾功能不全还影响抗真菌选择，因静脉制剂和两性霉素B有肾脏相关考量；异质性暴露数据无法比较治疗策略。药物重定位和纳米递送是有前景的未来方向但多处于临床前阶段。尽管采用统一的回顾性研究裁定，诊断漂移仍重要：源记录跨越2002年和2008年EORTC/MSG时代，诊断检测和临床阈值不断演变，病例 ascertainment 可能随日历时期变化；EORTC/MSGERC标准在非传统ICU宿主中表现欠可靠，更新的FUNDICU定义可能改善未来标准化。其他未校正关联未作因果解释；“任何唑类”变量合并伊曲康唑、氟康唑和伏立康唑，并非统一霉活性策略，疗程也易受生存偏倚影响。局限性包括回顾性单中心设计、样本量小、19年间诊断和治疗演变、临床诊断IA为主、qSOFA近乎分离、历史菌种鉴定未做分子再鉴定、GM检测分母不完整以及缺乏标准化肾脏分期/恢复数据；BAL培养还受采样和既往治疗影响。因此，这些发现具有假设生成性，但提供了IA跨不同肾脏表型的罕见描述。
结论部分翻译：合并IA和肾脏疾病的住院成人病死率高且肾脏异质性显著。qSOFA ≥ 2是急性严重程度标志物，BAL曲霉培养提供互补的预后信息，烟曲霉是最常记录的下呼吸道菌种。需要使用当代真菌学定义、标准化肾脏表型、完整GM检测分母和肾脏恢复结局的前瞻性研究。
