《Toxins》：OnabotulinumtoxinA Indications and Utilization Among Older Patients with Medicare: A Cross-Sectional Analysis
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A型肉毒毒素（onabotulinumtoxinA，onabotA）是一种经美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗多种适应症的神经毒素。然而，关于这些适应症负担及onabotA在老年人中应用的数据有限。本研究分析了65岁及以上参保联邦医疗保险按服务项目付
A型肉毒毒素（onabotulinumtoxinA，onabotA）是一种经美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗多种适应症的神经毒素。然而，关于这些适应症负担及onabotA在老年人中应用的数据有限。本研究分析了65岁及以上参保联邦医疗保险按服务项目付费（Medicare Fee-for-Service，FFS；2023年）和联邦医疗保险优势计划（Medicare Advantage，MA；2022年）的成年人中，onabotA批准适应症的患病率及接受onabotA治疗的患者比例。同时估算了诊断和接受治疗≥2种适应症的患者比例。在FFS参保者中，6.1%的患者被诊断出至少1种适应症，其中7.0%的患者接受了onabotA治疗。泌尿系统适应症（3.2%）和痉挛状态（2.5%）最为常见，但诊断为这两种适应症的患者中接受onabotA治疗的比例均低于5%。在诊断有≥1种onabotA批准适应症的患者中，7.4%被诊断出≥2种适应症。泌尿系统适应症与痉挛状态的合并诊断常见（>80%），而这两种适应症的合并治疗率最低（约5%）。研究观察到诊断率和onabotA治疗率因年龄、性别和医疗补助（Medicaid）资格而异。MA参保者的onabotA治疗率较低。在老年人中，最常见的onabotA批准适应症的治疗率最低，提示疾病负担与现实世界治疗利用之间存在潜在差距。
**研究背景与目的**
A型肉毒毒素（onabotulinumtoxinA，onabotA）是一种局部给药的神经毒素，通过暂时抑制乙酰胆碱等神经递质释放，广泛用于治疗由运动、感觉和自主神经元过度活跃所致的多种疾病。其适应症涉及神经科、泌尿科、眼科和皮肤科等领域，包括慢性偏头痛、痉挛状态、痉挛性斜颈、斜视、眼睑痉挛、严重腋窝多汗症、膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB）和神经源性逼尿肌过度活动（neurogenic detrusor overactivity，NDO）。尽管这些适应症显著损害患者健康相关生活质量并增加合并症负担，但关于它们在老年人中的患病率及onabotA实际使用情况的数据仍很有限。随着美国≥65岁人口预计到2050年增加至8200万，阐明老年Medicare人群中这些适应症的疾病负担和治疗现状，对于识别潜在治疗缺口、优化老年患者管理具有重要意义。此外，老年患者常存在多重用药和全身性不良事件风险，口服药物治疗部分适应症可能不合适，而肉毒素被多项指南推荐为标准或一线治疗。因此，本研究旨在利用Medicare大型数据库，评估≥65岁患者在Medicare按服务项目付费（FFS）和Medicare Advantage（MA）人群中各适应症的诊断患病率、onabotA治疗率，以及≥2种适应症合并诊断和治疗的比例。
**研究方法**
研究人员开展了一项横断面分析，数据来源于美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）慢性病仓库虚拟研究中心（Virtual Research Data Center，VRDC）。样本包括2023年在Medicare FFS中连续参保≥30天的≥65岁患者，以及2022年MA的对应人群。诊断定义：在感兴趣日历年内，至少有1次住院（包括专业护理机构或家庭保健机构）或≥2次门诊记录含有国际疾病分类第十版（International Classification of Diseases, Tenth Revision，ICD-10）诊断代码。治疗定义：有对应适应症的现行程序术语（Current Procedural Terminology，CPT）代码，且日期在onabotA注射代码（J0585）前后7天内。研究计算了各适应症的诊断患病率和治疗率，以及≥2种适应症合并诊断和治疗的比例，并描述人口学与临床特征。分析在CMS VRDC安全环境中使用SAS? Enterprise Guide 7.1完成。
**研究结果**
*2.1 适应症概述*
在2023年FFS人群中，共26,335,438名患者，其中6.1%（n=1,605,449）诊断有至少1种onabotA批准适应症。最常见的诊断为泌尿系统适应症（3.2%）和痉挛状态（2.5%），最少见为眼睑痉挛、痉挛性斜颈和严重腋窝多汗症（均≤0.1%）。在诊断患者中，7.0%（n=113,021）接受了onabotA治疗，0.6%接受其他肉毒素。治疗率最高的适应症为眼睑痉挛（56.4%）、痉挛性斜颈（55.0%）和慢性偏头痛（41.4%），最低为泌尿系统适应症（4.7%）、痉挛状态（2.1%）和斜视（0.1%）。在诊断有≥1种适应症的患者中，7.4%（n=118,810）同时诊断有至少1种其他适应症；其中16.8%（n=19,968）接受onabotA治疗至少1种适应症，3.0%（n=3,546）治疗至少2种。MA人群患病率与FFS相近，但onabotA治疗率较低。
*2.2 患者特征*
*2.2.1 诊断患者的特征*
诊断患者的平均年龄为77.3岁，女性比例在所有适应症中均较高（56.7%~81.8%），多数为白人（86.2%），86.4%居住在城市，81.7%不享受Medicaid双重资格。55.7%患者Charlson合并症指数评分3+。最常见的合并症为高血压（83.5%）、高脂血症（82.0%）和心血管疾病（70.0%）；38.0%和34.9%患者分别有抑郁和焦虑。MA人群与FFS相比，白人比例较低（75.7%），Medicaid双重资格比例较高（29.3%），Charlson评分3+比例较高（62.3%）。
*2.2.2 治疗患者的特征*
接受onabotA治疗的113,021名患者平均年龄为75.0岁，女性比例更高（76.9%），白人占90.1%，88.6%居住在城市，90.4%不享受Medicaid双重资格。41.6%患者Charlson评分3+。合并症模式与诊断人群类似。MA治疗患者中黑人比例较低，Medicaid双重资格和Charlson评分3+比例较高。
*2.2.3 onabotA利用特征*
治疗患者中，42.1%有≥1次急诊就诊，28.1%有≥1次住院。平均每人年治疗次数为2.52次，慢性偏头痛治疗次数最多（平均3.29次），泌尿系统适应症最少（平均1.45次）。67.4%患者接受≥2次治疗，其中慢性偏头痛、眼睑痉挛和痉挛性斜颈的重复治疗比例均>80%。治疗间隔平均108.3天，泌尿系统适应症间隔最长（154.7天），斜视最短（90.45天）。MA人群急诊和住院比例略低，治疗间隔较短（平均94.71天）。
*2.3 各适应症总结*
*2.3.1 泌尿系统适应症*
在834,604名诊断患者中，11.5%合并至少1种其他适应症，最常见为痉挛状态（86.6%）。其中4.5%接受onabotA治疗泌尿系统适应症；在这些治疗者中，5.6%和5.0%也分别接受onabotA治疗慢性偏头痛和痉挛状态。MA结果相似。
*2.3.2 痉挛状态*
在665,561名诊断患者中，15.3%合并至少1种其他适应症，最常见为泌尿系统适应症（81.8%）。其中4.2%接受onabotA治疗痉挛状态；在这些治疗者中，28.6%和5.1%也分别接受onabotA治疗痉挛性斜颈和泌尿系统适应症。
*2.3.3 斜视*
在88,288名诊断患者中，14.6%合并至少1种其他适应症，最常见为痉挛状态（53.0%）和泌尿系统适应症（44.8%）。接受onabotA治疗斜视的患者极少（<11例）。
*2.3.4 慢性偏头痛*
在70,881名诊断患者中，18.3%合并至少1种其他适应症，最常见为痉挛状态（45.8%）和泌尿系统适应症（43.5%）。其中42.5%接受onabotA治疗慢性偏头痛；在这些治疗者中，<5%也接受onabotA治疗痉挛状态或泌尿系统适应症。MA人群治疗率较低（23.0%）。
*2.3.5 眼睑痉挛*
在33,204名诊断患者中，20.3%合并至少1种其他适应症，最常见为痉挛状态（45.1%）、泌尿系统适应症（31.0%）和痉挛性斜颈（27.0%）。其中51.9%接受onabotA治疗眼睑痉挛；在这些治疗者中，29.2%也接受onabotA治疗痉挛性斜颈，7.2%和2.9%分别接受治疗痉挛状态和泌尿系统适应症。
*2.3.6 痉挛性斜颈*
在27,860名诊断患者中，39.4%合并至少1种其他适应症，最常见为痉挛状态（65.5%）。其中55.8%接受onabotA治疗痉挛性斜颈；在这些治疗者中，20.0%也接受onabotA治疗痉挛状态。MA人群治疗率较低（43.6%）。
*2.3.7 严重腋窝多汗症*
在490名诊断患者中，14.7%合并至少1种其他适应症，其中25.0%接受onabotA治疗该适应症。MA人群结果相似。
**讨论与结论**
讨论部分指出，这是首个全面评估美国老年人onabotA适应症负担和使用率的研究。FFS人群中6.1%的诊断患病率和7.0%的治疗率表明，多数诊断患者未接受onabotA治疗。最常诊断的适应症（泌尿系统适应症和痉挛状态）治疗率最低（<5%），提示存在潜在治疗缺口。与文献比较，患病率差异可能源于研究设计和定义不同：泌尿系统适应症患病率（3.2%）低于先前基于Medicare的估计（7.2%），后者可能包含了口服药物治疗的患者；严重腋窝多汗症患病率（<0.1%）低于基于自我报告的研究（1.7%）；眼睑痉挛患病率（0.1%）高于欧洲研究；痉挛性斜颈患病率（0.1%）高于预期，可能因纳入了继发性肌张力障碍。慢性偏头痛患病率（0.3%）与基于人群的估计一致。研究还发现，最常合并诊断的适应症对（泌尿系统适应症+痉挛状态）与最常合并治疗的适应症对（眼睑痉挛+痉挛性斜颈）不同，合并治疗率较低可能与临床实践中对累积剂量、治疗间隔和中和抗体的顾虑有关，但既往Synchronize研究支持多适应症治疗的安全性。年龄、性别和Medicaid资格差异可能反映医生认知和医疗获取不平等，MA人群较低的治疗率可能与社会经济因素相关。局限性包括基于诊断代码可能低估患病率，以及管理数据的固有错误。
研究结论可译为：在Medicare FFS人群中，onabotA批准适应症的诊断患病率为6.1%，其中7.0%的诊断为患者接受了onabotA治疗。泌尿系统适应症（3.2%）和痉挛状态（2.5%）最为常见，但接受onabotA治疗的比例最低（<5%）。总体而言，在诊断有≥1种onabotA批准适应症的患者中，7.4%同时诊断有≥2种适应症。在这些患者中，最常见的合并诊断适应症对与最常见的合并治疗适应症对不同。这些发现提示，在常规临床实践中，老年人可能存在onabotA治疗缺口，值得进一步研究。此外，在诊断和治疗患者之间观察到年龄组、性别和Medicaid资格方面的差异，也需要进一步调查。
