脾脏局灶性病变的超声造影（CEUS）：增强模式及良恶性鉴别诊断价值

《Diagnostics》：CEUS of Focal Splenic Lesions: Enhancement Patterns and Differentiation of Benign and Malignant Disease

　　

脾脏局灶性病变较为罕见，与肝脏局灶性病变相比，脾脏影像学的诊断经验明显有限。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）已成为检测和鉴别脾脏病变的一种有价值的影像学手段，因为它能够无电离辐射地实时评估病变的血供和增强行为。本叙述性综述总结了目前关于脾脏局灶性病变CEUS表现的研究证据，特别强调良恶性病变的鉴别。良性血管性病变通常表现为动脉期高增强（hyperenhancement）或等增强（isoenhancement），并伴有持续性增强或仅轻度晚期洗脱（washout）；而恶性病变则常表现为早期进行性洗脱，并在实质期出现显著低增强（hypoenhancement）。快速洗脱，尤其是造影剂注射后60秒内出现的快速洗脱，是与恶性病变相关的最重要的影像学特征之一。尽管增强模式存在重叠且仍缺乏标准化的诊断标准，CEUS仍是一种有价值的、无辐射且具有成本效益的影像学手段，可用于评估脾脏局灶性病变。CEUS可能提高诊断信心，支持临床决策，并在特定患者中减少额外横断面影像检查的需求。

论文主体内容总结

1. 引言

脾脏局灶性病变较为少见，其影像诊断经验远不如肝脏局灶性病变丰富。在一项包含50,000例患者的多中心研究中，脾脏病变的检出率不足0.6%；而在大学超声科285,000次检查中，脾脏病变检出率仅为0.06%。因此，脾脏影像的学习曲线和诊断信心水平均显著低于肝脏病变。脾脏病变的组织学确认较肝脏更具挑战性，因为存在出血风险，尽管现代影像引导下活检技术已改善了其安全性。脾脏局灶性病变涵盖广泛的疾病类型，包括良恶性肿瘤、炎症性和肉芽肿性病变、血管性急症（如梗死和假性动脉瘤）、囊性病变及创伤性损伤。大多数偶然发现的脾脏病变为良性。然而，在一项活检研究中，38%的无症状患者仍存在研究者认为有临床意义的病变。在无恶性肿瘤病史的患者中，超过90%的脾脏病变为良性；即使在已知恶性肿瘤的患者中，大多数病变仍为非恶性。然而，良恶性病变的鉴别在临床上具有重要意义，因为脾脏受累可能影响分期、预后和治疗决策。关键诊断挑战在于单纯B型超声不足以可靠地进行病变定性。良性和恶性脾脏病变均可表现为不同的回声，可呈高回声、等回声或低回声。彩色多普勒超声在脾脏局灶性病变诊断中的价值有限。通常需要CT或MRI等额外影像学检查。然而，CEUS已成为多器官系统局灶性病变定性的有价值手段，因其可无电离辐射地实时评估血管化和增强行为。在脾脏中，CEUS具有多项潜在优势：与常规B型超声相比可提高病变检出率，可动态评估动脉期和实质期增强模式，并有助于良恶性病变的鉴别。尽管CEUS在脾脏影像中的应用日益增多，但现有文献仍然有限且异质性较大。大多数已发表研究为回顾性单中心系列或病例报告，脾脏CEUS的标准化诊断标准尚未建立。此外，不同疾病之间的增强模式可能存在重叠，给临床实践中的判读带来挑战。

2. 方法

本叙述性综述基于PubMed结构化文献检索。检索覆盖1990年至2026年3月31日，CEUS相关文献更新检索于2026年9月20日完成。超声造影剂SonoVue自2001年3月起获批，因此相关研究预计在该日期之后出现。检索关键词包括良性脾脏病变与CEUS、恶性脾脏病变与CEUS、脾脏血管瘤与超声、脾脏错构瘤与超声、脾脏淋巴管瘤与CEUS、脾脏窦岸细胞血管瘤与CEUS、硬化性血管瘤样结节性转化与CEUS、脾脏结节病与CEUS、脾脏淋巴瘤与CEUS、脾脏转移瘤与CEUS、脾脏血管肉瘤与CEUS等。综述主要关注使用SonoVue的研究，另纳入一例使用Sonazoid的病例报告。纳入标准包括良性及恶性脾脏局灶性病变CEUS研究、B型超声和彩色多普勒相关研究、脾脏CEUS指南、比较研究、病例报告、荟萃分析及提供足够详细增强模式描述的综述。经筛选和合格性评估后，42篇CEUS相关文献纳入核心证据综合，包括21项比较研究、14篇病例报告、4篇含CEUS病例的综述和3项荟萃分析。另通过参考文献检索和定向检索获得67篇文献作为背景信息。综述共纳入109篇文献。

3. CEUS中脾脏组织的成像

脾脏由红髓和白髓两种组织构成。红髓包含四种血管结构：细小的非吻合动脉血管、薄壁静脉血管（脾窦）、位于窦间的细胞板（脾索）以及引流窦的静脉。白髓由淋巴组织构成。红髓和白髓的血流速度不同，这对使用造影剂的脾脏组织成像具有重要意义。与肝脏不同，脾脏没有双重动脉和门静脉血供。使用SonoVue进行CEUS时，分为动脉期和实质期两个时相。动脉期在造影剂注射后约10–20秒开始，持续约35–40秒。实质期在注射后约30–45秒开始。脾脏在动脉期最初30秒内呈现独特的异质性增强模式，即“斑马效应”，由红髓和白髓血流灌注的时间差异所致。这种不均匀增强持续约30秒，随后在注射后60秒内转变为均匀、同质的过度增强。持续5分钟或更长时间的均匀增强是脾脏组织的另一特征。Lim等报道，与肝脏和肾脏不同，脾脏的增强强度不衰减，5分钟后仍可检测到。描述局灶性病变增强强度时，使用高增强、等增强、低增强和无增强等术语。“洗脱”指病变增强强度下降并伴随低增强发展的过程，可快速或缓慢发生。von Herbay等在60秒及120–180秒时评估实质期，洗脱可为中度或显著。

4. 良性肿瘤

4.1 血管性肿瘤

脾脏血管瘤是由内皮衬覆的毛细血管或海绵状血管通道构成的良性血管肿瘤。错构瘤由正常脾脏组织成分的异常混合构成。Stang等描述了36例良性血管瘤/错构瘤型病变，在动脉期和实质期均表现为均匀等增强。其中2例在动脉期出现短暂高增强，8例在实质期末期出现轻度低增强。G?rg等描述的良性血管肿瘤在动脉期呈高增强，增强模式多样，实质期呈低增强。由于血管瘤和脾脏错构瘤的CEUS特征重叠，许多研究将二者统称为“良性血管性脾脏肿瘤”。

4.2 血管瘤

血管瘤是脾脏最常见的良性肿瘤。尸检研究报道脾脏血管瘤的患病率为0.3%–14%。组织病理学上表现为大小不一的血管通道的非包膜增生，从毛细血管型到海绵状型不等。脾脏血管瘤通常为海绵状型，可为单发或多发。B型超声上可呈高回声或低回声，彩色多普勒通常不显示可见血管。多数情况下，血管瘤在动脉期呈高增强或等增强，高增强可呈环形、球状或均匀分布。动脉期和实质期可观察到向心性增强。60秒后增强特征从高增强到中度低增强不等。120–180秒后，大多数血管瘤呈轻至中度低增强。在一项75例良恶性脾脏病变的研究中，23例血管瘤中52%在动脉期显示周围结节状（球状）增强。这种周围球状增强仅在血管瘤病例中观察到。然而，脾脏血管瘤的增强模式不如肝脏血管瘤典型。

4.3 错构瘤

脾脏错构瘤是由正常红髓成分异常混合构成的畸形。尸检研究报道患病率为0.024%–0.13%。错构瘤为实性均匀肿块，回声相对于正常脾脏实质各异，彩色多普勒可见血管。Stang等描述了血管瘤/错构瘤型良性血管肿瘤，但未明确描述错构瘤特有的CEUS增强模式。

4.4 淋巴管瘤

脾脏淋巴管瘤通常为囊性而非真正实性病变，但因其是脾脏超声检查中重要的鉴别诊断而被纳入。淋巴管瘤由异常淋巴管引起，多数在儿童期确诊。超声通常显示大小不一的脾脏囊肿，为边界清晰的无回声或低回声肿块，偶见内部分隔和腔内回声沉积物。Yu等描述了一例高回声淋巴管瘤，CEUS显示动脉期高增强、快速洗入和缓慢洗脱。

4.5 窦岸细胞血管瘤

窦岸细胞血管瘤是一种罕见的脾脏良性肿瘤，具有恶性潜能，起源于红髓窦道衬覆的窦岸细胞。Wang等分析了截至2021年的189项观察性研究，涉及435例患者。仅31%为孤立性，多发更常见。脾大见于69.7%的病例。LCA病变在B型超声上分别有43.5%、35.9%、9.8%和10.9%呈高回声、低回声、等回声和异质性。8例患者进行了CEUS，均显示动脉期增强。Cui等报道一例脾大伴多发低回声病变，CEUS显示动脉期高增强和实质期低增强。Lerchbaumer等报道多发性等回声脾脏病变在B型超声上无法显示，仅在CEUS上可见，动脉期和实质期均呈低增强。

4.6 硬化性血管瘤样结节性转化

硬化性血管瘤样结节性转化是极罕见的脾脏良性病变。Martel等首次提出该术语，基于25例病例描述了其组织病理学特征。孤立性病变边界清晰，大小为3–17 cm。肿瘤呈多结节状，由具有血管瘤样特征的融合结节组成，嵌入致密纤维性间质中。SANT的确切病因尚不明确。超声上SANT被描述为异质性低回声或等回声肿块，伴有与纤维成分对应的明亮线状回声。Gutzeit等报道一例SANT在B型超声上表现为血管性低回声晕环征，CEUS上呈辐轮状模式。SANT可表现为洗脱和实质期低增强，因此可能类似恶性脾脏病变。

4.7 结节病

结节病是一种系统性肉芽肿性疾病，以类上皮细胞肉芽肿和非干酪样坏死为特征。一项736例患者的研究中脾脏受累发生率为6.7%。Tana等报道一例脾大伴多发低回声病变，CEUS显示增强轻微且偏周边分布，动脉期病变以低增强为主，实质期出现快速显著洗脱伴明显低增强。Picardi等描述了20例经组织学确诊的脾脏结节病患者，动脉期和实质期均表现为低增强。结节病的增强模式无法与恶性脾脏病变区分，因此需要组织学确认以鉴别结节病与恶性病变。

5. 恶性脾脏病变

5.1 淋巴瘤

淋巴瘤包括非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。原发性脾脏淋巴瘤罕见，通常为已知淋巴瘤患者的继发性脾脏浸润。CEUS的典型特征是动脉期低增强或等增强，随后出现洗脱并在实质期呈显著低增强。Stang等描述了67例淋巴瘤患者，多数（59/67）在动脉期呈低增强，少数（8/67）呈等增强，动脉期增强多为异质性。实质期所有患者均显示进行性、多数呈点状低增强。Picardi等对77例NHL和HL患者的194个脾脏淋巴瘤结节的研究显示，所有患者（100%）的典型表现为动脉期等增强伴早期进行性洗脱和实质期低增强。洗脱在注射后60秒前开始，中位时间为43秒。显著洗脱开始的中位时间为72秒。侵袭性非霍奇金淋巴瘤的显著洗脱时间早于经典型霍奇金淋巴瘤和惰性非霍奇金淋巴瘤。CEUS区分淋巴瘤病变的敏感性为95%，特异性为100%。洗脱时间可能有助于对淋巴瘤侵袭性进行分层。

5.2 转移瘤

脾脏转移瘤罕见。在168,000次超声检查中检出59例脾脏转移瘤（0.034%），其中95%的患者已在其他器官系统有转移。B型超声上脾脏转移瘤可呈低回声、等回声、高回声或混合回声，约31%伴有低回声晕环。von Herbay等的研究中，转移瘤在动脉期呈等增强、高增强、中度低增强和低增强/无增强，随后出现早期显著洗脱。60秒后5例呈显著低增强或无增强，120–180秒后所有转移瘤均呈显著低增强或无增强。Neesse等描述脾脏转移瘤在B型超声上多数为低回声（44%）或等回声（38%）。动脉期多数为低增强（66%），少数为等增强（6%）或高增强（3%），25%呈复杂增强模式伴无增强坏死区和/或环形增强。实质期75%呈低增强。动脉期高增强在转移瘤中罕见但确实存在。

5.3 血管内皮瘤

血管内皮瘤是一种生物学行为可变或不明确的血管性肿瘤。上皮样血管内皮瘤在B型超声上表现为低回声病变，CEUS动脉期呈异质性低增强，实质期呈显著洗脱和低增强。

5.4 血管肉瘤

尽管罕见，血管肉瘤是脾脏最常见的恶性原发性血管性肿瘤。Yu等描述了一例血管肉瘤，为脾大伴大范围低回声病变。CEUS显示异质性高增强伴无增强坏死区，增强的实性成分呈快速洗入和快速洗脱模式，随后发展为显著低增强。

6. 良恶性脾脏病变的CEUS鉴别诊断

与肝脏病变不同，脾脏局灶性病变尚无足够可靠和典型的血管模式。Yu等描述了良性病变的四种主要增强模式：快速洗入和缓慢洗脱（48%）、快速洗入和快速洗脱（19%）、等增强和缓慢洗脱（10%）、等增强和快速洗脱（10%）。然而，快速显著洗脱也是恶性病变的特征。von Herbay等报道，注射后1–20秒的均匀、异质性或高血管化增强，随后快速洗脱并在60秒后清晰勾勒，见于14例恶性病变中的10例，但仅见于1例良性病变。完全无增强的病变仅在良性病变中观察到。实质期高增强不出现在任何恶性病变中。Stang等的研究中，良性病变在动脉期有31/68无增强、26/68等增强、11/68低增强。恶性病变中8/79等增强、71/79低增强，所有恶性病变在实质期均呈低增强。两期均无增强和实质期等增强是良性病变的特征。在另一项研究中，动脉期高增强或等增强是良性血管性肿瘤的独立决定因素。动脉期高增强伴实质期等增强及两期等增强仅见于良性病变。动脉期高增强伴实质期低增强的病变以良性为主。动脉期等增强伴实质期低增强的病变恶性比例显著增加。两期均低增强的病变以恶性为主。G?tzberger等的研究中，90%的良性实性病变在动脉期呈高/等增强，而恶性病变无一例。快速洗脱见于100%的恶性病变，仅7%的良性病变。Lerchbaumer等的研究中，所有恶性病变均显示洗脱，这是与良性病变的唯一显著差异。Yang等分析了123例患者的脾脏病变，仅良性病变表现为无增强（20.5%）或实质期持续性高增强（15.7%）。动脉期高增强在良性病变中更常见。Alhyari等的研究中，仅良性病变（66.7%）表现为无洗脱或轻度洗脱，所有恶性病变均呈显著洗脱。Safai Zadeh等的研究中，所有动脉期高增强或无增强的病变均为良性。

7. 超声引导下脾脏病变取样

影像学上不明确或疑似恶性的脾脏病变可通过超声或EUS引导下取样进行组织学确认。早期使用大号针（14 G）的研究报道脾脏活检并发症发生率高达13%。目前经皮超声引导下取样使用18–25 G活检针。一项使用18 G针对44例疑似血液病患者的脾脏结节性病变进行取样，诊断产出率为88.6%，敏感性96.6%，特异性100%，准确率86.4%。最大队列研究（经皮超声引导74例，CT引导23例）报道诊断产出率93.8%，敏感性90.7%，特异性100%，准确率94.5%，总体并发症率8.2%。一项包含858例超声引导取样程序的荟萃分析显示敏感性87.0%，特异性96.4%，总体并发症率4.2%。德国一项大型多中心研究中，脾脏活检的主要并发症发生率为3.17%，而肝脏局灶性病变活检后为0.56%。EUS引导下脾脏病变取样仅有较小系列和病例报告，62例中92.8%获得充分标本，诊断准确率88.2%，仅报告1例主要并发症。

8. 如何处理偶然发现的脾脏病变

对于偶然诊断的病变，需确定病变是否与超声检查的初始指征相关。需考虑患者年龄、发热、左侧腹痛和B症状等临床症状，以及已知或疑似的基础血液学或肿瘤学疾病。如果CEUS显示以良性病变为主，可进行随访或MRI确认。若怀疑恶性病变伴进行性洗脱，可先行MRI。合并淋巴结病变时（结节病和淋巴瘤），多数可通过淋巴结活检以较低不良事件风险获得组织学分类。若病变仍不明确且恶性既未排除也未被高度怀疑，可通过超声或EUS引导取样获得组织学确认。脾切除术应仅作为例外情况。ACR建议，直径大于1 cm且无明确良性征象的偶然发现脾脏病变应进行监测或进一步MRI、PET-CT甚至活检检查。EFSUMB指南指出，动脉期低增强伴实质期进行性洗脱的病变通常需要进一步影像学检查或活检。WFUMB立场文件将CEUS赋予关键诊断角色。

9. 局限性

脾脏局灶性病变的罕见性反映在评估脾脏CEUS的可用研究数量有限。大多数已发表研究为回顾性单中心调查，患者队列较小。许多研究包含异质性病变谱，如囊肿、梗死、创伤性病变和脓肿，这些与良恶性实性脾脏肿瘤的鉴别诊断相关性较低。病例报告和小型病例系列占主导地位，尤其是对于SANT、窦岸细胞血管瘤、血管内皮瘤和血管肉瘤等罕见肿瘤。并非所有病变均有组织病理学确认。发表偏倚也需考虑。缺乏标准化CEUS检查方案，不同研究在造影剂剂量、时相评估时间、随访成像持续时间和洗脱判读标准方面存在差异。不同超声系统、探头技术、造影特异性成像模式和机械指数设置可能影响病变可见性和增强特征。多数证据来自具有丰富CEUS经验的高度专业化中心。

10. 未来展望

未来研究应聚焦于标准化CEUS采集和判读标准、前瞻性多中心验证以及增强和洗脱动力学的定量评估。使用时间-强度曲线分析的定量CEUS可能提供更客观的脾脏病变灌注评估。潜在参数包括达峰时间、峰值增强、洗入和洗脱动力学。然而，定量测量受采集方案、超声设备、运动校正以及感兴趣区大小和位置的影响。标准化这些因素并进行前瞻性多中心验证是定量CEUS参数纳入标准化报告或分类系统的前提。

11. 结论

CEUS通过动态评估动脉期和实质期增强，为脾脏局灶性病变的定性提供临床相关信息。良性血管性脾脏病变最常表现为动脉期等增强或高增强，伴持续性增强或仅轻度延迟洗脱；恶性病变则更常表现为早期进行性洗脱，导致实质期显著低增强。早期洗脱，尤其是造影剂注射后60秒内出现者，是与恶性疾病相关的重要影像学特征。然而，CEUS增强模式并非特异性，良恶性疾病之间存在显著重叠。结节病、SANT、窦岸细胞血管瘤和炎性假瘤可能表现出类似恶性病变的增强模式。因此，CEUS结果应结合临床病史、实验室检查和其他影像学手段综合判读，而非孤立解读。

12. 要点总结

良性血管性病变典型表现为动脉期高增强或等增强，实质期持续性等增强或仅轻度晚期低增强。良性病变若出现洗脱，通常程度较轻且发生较晚，一般在造影剂注射后60秒之后。恶性脾脏病变特征性地表现为早期进行性洗脱，实质期显著低增强。脾脏淋巴瘤在B型超声上通常为低回声，CEUS上最常表现为低增强伴快速洗脱。