《Diagnostics》：Admission Prognostic Scores and Endoscopic Findings in Relation to the Two Components of Five-Day Treatment Failure in Acute Variceal Bleeding: An Exploratory Single-Centre Retrospective Cohort Study
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背景/目的：急性静脉曲张出血后的五日治疗失败综合了出血控制失败与早期再出血，二者可能反映不同的临床过程。研究人员探讨入院评分与内镜表现是否与上述组分具有相似关系。方法：分析2021—2025年期间在一家三级中心接受套扎治疗的全部303例连续入院病例。采用配对受
背景/目的：急性静脉曲张出血后的五日治疗失败综合了出血控制失败与早期再出血，二者可能反映不同的临床过程。研究人员探讨入院评分与内镜表现是否与上述组分具有相似关系。方法：分析2021—2025年期间在一家三级中心接受套扎治疗的全部303例连续入院病例。采用配对受试者工作特征曲线下面积（AUROC）和Holm校正比较六种评分。结果：31例入院发生失败（10.2%）：15例为原发性止血失败，17例为再出血，其中1例同时符合两个组分。六种评分对再出血的判别点估计均较高（差值0.123–0.236），但区间较宽，且未进行正式的组分间检验。采用原始评分定义时，无论对复合终点还是任一组分，六种评分之间的比较均未在Holm校正后存活；这不能确立等效性。内镜下活动性出血与原发性止血失败相关（比值比（OR）4.52，95%置信区间（CI）1.40–14.53），而其与再出血的关联不确定（1.07，0.40–2.90）。红色条纹征（red wale markings）未显示明确关联。结论：这一探索性模式提示两个组分可能捕获不同的临床过程，该假设需在更大队列中前瞻性确认。非标准化结局分类、转院后随访不确定、干预性经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）以及对记录评分与重算评分的敏感性限制了推断。
论文主体解读
研究背景：急性静脉曲张出血（acute variceal bleeding）是肝硬化严重并发症，风险人群未减少；酒精相关肝病负担存在地区差异，三级中心病例组合与西方队列不同。管理虽标准化为早期血管活性药、抗生素预防、限制性输血和12 h内内镜套扎（endoscopic band ligation），Baveno VII仍以五日治疗失败（five-day treatment failure）判定治疗反应，但失败仍常见。五日失败是复合终点，含原发性止血失败（failure of primary haemostasis）与早期再出血（early rebleeding），二者可能反映不同临床过程；合并不同预测因素可削弱复合终点判别。既往入院评分研究多针对复合终点或死亡，未分解组分，且评分间常缺正式比较；红色条纹征（red wale markings）用于预测首次出血，出血套扎后价值不明。因此研究人员开展探索性单中心回顾性队列，分析入院评分和内镜表现与两个组分的关系，并检验评分差异及红色条纹征的预后价值。研究人员分析2021—2025年Bucharest Emergency Clinical Hospital连续303例急性静脉曲张出血套扎入院，比较六种入院评分，并将终点分为技术止血失败与再出血；结论为复合终点判别差、评分间无校正后差异、组分点估计方向不一致但未正式检验，意义在于提出组分可能反映不同临床过程并需前瞻确认。
关键技术方法（不超过250字）：单中心回顾性观察队列，来源于Bucharest Emergency Clinical Hospital 2021年1月8日至2025年12月26日连续成人急性静脉曲张出血并套扎的303例入院，经内镜登记与出院编码交叉核对；纳入肝硬化、内镜确认食管静脉曲张F1–F3并套扎者。从病历提取入院临床、实验室、内镜和结局变量；五个评分重算，ACLF grade按记录保留；主要终点为120 h记录的治疗失败，分为技术止血失败和再出血。采用AUROC、DeLong协方差、Holm校正、Fisher与Mann–Whitney检验、嵌套logistic模型、bootstrap内部验证、决策曲线、多重插补及敏感性分析。
研究结果：
3.1 队列与结局：303例中31例（10.2%，95% CI 7.3–14.2）发生五日失败；15例原发性止血失败、17例再出血，1例兼具。失败者Child–Pugh更高、内镜活动性出血更多；MELD家族、入院血红蛋白和血压差异不明显。
3.2 治疗与次要结局：血管活性药和抗生素预防均92.1%，12 h内内镜79.2%，技术止血95.0%；63例（20.8%）转院预防性TIPS，10例（3.3%）补救TIPS；紧急再套扎11.2%，套扎溃疡出血4.3%；17例再出血来源包括食管静脉曲张8、胃静脉曲张3、套扎溃疡2、门脉高压性胃病1、未记录3。
3.3 六评分判别：复合终点AUROC 0.508（MELD）至0.599（Child–Pugh）；与MELD最大配对差为ACLF +0.099、Child–Pugh +0.077，未校正p=0.055/0.023，但五比较Holm校正后最小p=0.116，15比较最小0.348，均无显著差异，不能确立优劣。
3.4 红色条纹征与失败：293例记录中159例（54.3%）存在；失败8.8% vs 11.2%，OR 0.77（Fisher p=0.558），敏感度48.3%、特异度45.1%，LR+0.88、LR?1.15；调整Child–Pugh、活动性出血、PVT后无改善（χ2=0.33, p=0.563；调整OR 0.78, 95% CI 0.34–1.79）。
3.5 终点两个组分：再出血判别点估计高于原发性止血失败，六评分差0.123（AIMS65）至0.236（MELD 3.0），Child–Pugh差0.204；原发性止血失败五个评分<0.5，ACLF 0.516。区间宽且重叠，未正式检验。活动性出血OR：原发性止血失败4.52（1.40–14.53; p=0.012），再出血1.07（0.40–2.90; p=1.00）；PVT OR 3.01（0.98–9.26; p=0.060）和1.79（0.56–5.75; p=0.304）；红色条纹征无明确关联（0.71和0.94）。评分比较对任一组分均未通过Holm校正（最小校正p=1.000和0.825）。
3.6 内镜/影像关联：活动性出血者失败15.0%（18/120）vs 7.1%（13/183），未校正OR 2.31（1.09–4.91; p=0.030）；PVT者19.6%（9/46）vs 8.6%（22/257），OR 2.60（1.11–6.08; p=0.028）；失败随ACLF grade从8.2%（0级）升至37.5%（3级），Child–Pugh C最高但三类非单调。阈值和单项表现描述性，高NPV受10.2%低患病率影响，不能作排除性能。
3.7 多变量模型与验证：Child–Pugh、活动性出血、PVT三变量模型在288例（28事件；9.3事件/变量）中拟合；ACLF未加入（记录值、与Child–Pugh重叠、事件/变量降至7）。表观AUROC 0.660，乐观校正0.628，校准斜率0.878；调整OR分别1.11（0.94–1.31; p=0.231）、2.32（1.03–5.21; p=0.041）、2.64（1.05–6.61; p=0.039）。多重插补方向不变；类型匹配插补Child–Pugh p=0.340。加120 h死亡对判别影响<0.01；转院73例中10例失败 vs 230例中21例，模拟未记录再出血k=3–15时组分平均差仍正，PVT关联可能被高估。
3.8 附加敏感性：记录值与重算值在相同可用病例比较；Child–Pugh 277例技术失败0.517 vs 0.507、再出血0.659 vs 0.660、复合0.613 vs 0.609；MELD-Sodium 281例相应0.452 vs 0.417、0.601 vs 0.586、0.536 vs 0.528。记录Child–Pugh高于MELD：复合+0.102（0.037–0.166; Holm p=0.010; n=280, 26事件），再出血+0.118（0.040–0.195; Holm p=0.014; n=280, 15事件），但评分值和可用病例不同，不证明稳健优越。排除双组分入院后（302例；14、16、30事件）再出血AUROC仍数值高于技术失败（Child–Pugh 0.702 vs 0.489）；排除2例套扎溃疡再出血后方向持续。
讨论总结：复合终点AUROC 0.51–0.60低于多数发表系列，部分因终点不同及复合终点组成；技术组分可能依赖操作因素，生化评分未涵盖；再出血AUROC 0.558–0.673与出血终点文献大致一致。Abraldes et al.测得肝静脉压力梯度≥20 mmHg、收缩压<100 mmHg和非酒精病因预测五日失败，c统计量0.79，提示门脉压力信号未被六评分测量。治疗竞争解释：63/146例符合预防性TIPS者转院接受，可能因高风险选择而降低再出血，造成评分与事件关联衰减；需记录未行原因、决策时间和无适应证混杂比较。红色条纹征来自预测首次出血的NIC指数，本研究未显示明确关联，但不能结论无预后信息，亦不影响一级预防用途。活动性出血约2倍复合失败OR，组分OR 4.52 vs 1.07未正式检验且不精确，与操作难度相容，不能证明门脉压力或因果；同次操作记录可能有时间/定义重叠。PVT同方向但不证明不同决定因素。ACLF边际AUROC接近Child–Pugh且呈单调梯度，但3级仅8例、记录值未验证、与Child–Pugh不对称。临床意义：不能确定任一评分更优；入院内镜/影像与实验室评分可能对不同组分关系不同；是否/何时转院需在索引内镜结束时信息，Baveno VII标准不应据本研究修改。局限包括单中心回顾、31事件、组分15/17、区间宽、结局非共识裁决且未盲法、转院后再出血可能漏录、预防性TIPS干预、长期生存未验证、重复入院标识无法识别、内镜特征无标准化图像复核、HVPG未测。
研究结论（翻译）：在这303例连续急性静脉曲张出血入院队列中，六种入院评分对复合五日终点判别较差，采用原始定义未在校正多重性后确立评分间差异；记录评分替代后部分比较改变，提示稳定性需谨慎。将复合终点分为两个组分提示一种可能原因但未证实。六种评分对再出血的判别点估计均高于原发性止血失败，但差异未正式检验；活动性出血与原发性止血失败相关，与再出血的关联仍不确定；红色条纹征与两者均无明确关联。这些为基于15和17事件的探索性发现，且存在竞争解释：五分之一队列转院接受预防性TIPS，可能衰减入院评分与后续事件的关联，转院后再出血可能漏录。观察支持早期失败研究分别报告两个组分，并记录结局定义、 ascertainment 和干预治疗。观察模式提示五日治疗失败组分可能捕获不同临床过程，需更大队列前瞻确认。
