预后营养指数与甘油三酯-葡萄糖指数对卒中患者死亡率的预测作用

《Diagnostics》：The Effect of the Prognostic Nutritional Index and Triglyceride–Glucose Index for Predicting Mortality in Patients with Stroke

　　

背景/目的：卒中是一种急性病症，脑灌注受损导致局灶性或全面性神经功能障碍。严重并发症是卒中患者发病和死亡的主要因素。营养不良在该人群中较为常见，包括预后营养指数（PNI）在内的营养标志物可能有助于卒中相关感染的早期风险评估。胰岛素抵抗（IR）也是卒中的新兴危险因素，并通过多种代谢和炎症途径与不良预后相关。甘油三酯-葡萄糖（TyG）指数已被提出作为IR的可靠替代标志物。多种生化和临床参数被用于评估卒中患者的预后。研究人员探讨了TyG指数和PNI对这些患者死亡率及早期死亡率（定义为前30天内死亡）的预后价值。方法：应用排除标准后，共纳入415例卒中患者。回顾了包括年龄和性别在内的人口学特征及合并症。记录了全血细胞计数、生化参数、C反应蛋白、血气测量和乳酸水平。回顾脑计算机断层扫描和弥散加权磁共振成像结果，将患者分为缺血性卒中和出血性卒中亚组。患者被分为存活组和死亡组，前30天内的死亡归类为早期死亡率。PNI和TyG指数值使用以下公式计算：PNI = 10 × 血清白蛋白（g/dL）+ 0.005 × 总淋巴细胞计数（cells/mm³）；TyG指数 = ln [空腹甘油三酯（mg/dL）× 空腹血糖（mg/dL）/2]。结果：纳入的415例患者中，389例（93.7%）为缺血性卒中，26例（6.3%）为出血性卒中。中位年龄为74岁（范围19–98岁），性别分布均衡：207例（49.9%）为女性，208例（50.1%）为男性。在总体卒中队列（缺血性和出血性卒中合并；40.9 ± 8 vs. 46.9 ± 6.8，p < 0.001）、缺血性卒中亚组（41.1 ± 8.8 vs. 46.8 ± 6.8，p = 0.001）和出血性卒中亚组（39.8 ± 3.8 vs. 48.2 ± 7.3，p = 0.006）中，死亡组的PNI低于存活组。在总体队列（41.86 ± 8.42 vs. 46.88 ± 6.85，p < 0.001）、缺血性卒中亚组（42.46 ± 8.9 vs. 46.82 ± 6.83，p = 0.002）和出血性卒中亚组（38.6 ± 4.3 vs. 48.2 ± 7.3，p = 0.012）中，前30天内死亡患者的PNI也低于存活组。结论：使用简单血液学参数计算的生物标志物对卒中患者（缺血性和出血性卒中）的死亡率和早期死亡率具有显著影响。当研究人员在本研究中考察这些TyG和PNI标志物对卒中患者死亡率的影响时，观察到PNI对死亡率具有显著影响。尽管研究结果表明PNI可独立预测死亡率或可指导急诊科的风险评估，但研究人员认为这属于探索性观察，因为卒中严重程度指标（如NIHSS）和相关治疗数据未纳入分析。然而，研究人员认为单点TyG值对死亡率不具有足够的意义；因此，未来研究应考虑在患者随访期间获取的累积、重复TyG测量值。

卒中是一种急性病症，脑灌注受损导致局灶性或全面性神经功能障碍，全球每年发生超过1370万例卒中，导致550万例死亡。卒中后预后评估对于优化治疗策略和合理分配资源至关重要。营养不良在卒中患者中较为常见且常被忽视，会恶化预后、增加死亡率并损害免疫功能。预后营养指数（PNI）是由淋巴细胞计数和血清白蛋白水平计算的新型营养和炎症状态指标，已显示出预后价值。胰岛素抵抗（IR）是卒中的新兴危险因素，甘油三酯-葡萄糖（TyG）指数已被提出作为IR的可靠替代标志物。本研究旨在探讨TyG指数和PNI对急诊科常见卒中患者死亡率及早期死亡率（定义为前30天内死亡）的预后价值。

研究人员开展了回顾性观察性队列研究，纳入2023年11月1日至2024年10月31日期间就诊于Elaz?? Fethi Sekin City Hospital急诊科并因卒中住院的415例患者（389例缺血性卒中，26例出血性卒中）。收集人口学特征、合并症、全血细胞计数、生化参数、C反应蛋白、血气测量和乳酸水平。根据脑计算机断层扫描和弥散加权磁共振成像结果分类卒中类型。PNI计算公式为：PNI = 10 × 血清白蛋白（g/dL）+ 0.005 × 总淋巴细胞计数（per mm³）；TyG指数 = ln [空腹甘油三酯（mg/dL）× 空腹血糖（mg/dL）/2]。患者分为存活组和死亡组，前30天内死亡归类为早期死亡率。采用ROC曲线分析评估PNI的预后性能，采用单变量和多变量二元逻辑回归评估PNI与院内死亡率的独立关联。

主要关键技术方法包括：回顾性观察性队列研究设计，纳入415例卒中患者（缺血性389例，出血性26例），样本来源于2023年11月至2024年10月期间Elaz?? Fethi Sekin City Hospital急诊科就诊并住院的卒中患者；使用Kolmogorov–Smirnov检验评估正态性，连续变量组间比较采用独立样本Student's t检验或Mann–Whitney U检验，分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验；采用ROC曲线分析评估PNI的预后性能并确定最佳截断值；采用单变量和多变量二元逻辑回归分析评估PNI与院内死亡率的独立关联。

研究结果：（1）按死亡状态分析特征：总体队列死亡率为9.9%（41例）。死亡组年龄更大（中位79岁 vs. 73岁，p = 0.001），住院时间更长（12天 vs. 6天，p = 0.004），出血性卒中比例更高（19.5% vs. 4.8%，p = 0.002）。缺血性卒中患者死亡率为8.5%（33例），死亡组年龄更大、住院时间更长，高血压和糖尿病在存活组更常见，慢性肾衰竭在死亡组更常见。出血性卒中患者死亡率为30.8%（8例），卒中史在死亡组更常见（50% vs. 0%，p = 0.005）。（2）按死亡状态分析实验室检查：总体队列中死亡组PNI显著低于存活组（40.86 ± 8.02 vs. 46.88 ± 6.85，p < 0.001），TyG指数组间相似。死亡组白细胞计数、中性粒细胞计数、肌酐、尿素、CRP和乳酸水平更高，淋巴细胞计数、血小板计数、白蛋白和碳酸氢盐水平更低。缺血性卒中亚组中死亡组PNI更低（41.12 ± 8.77 vs. 46.82 ± 6.83，p = 0.001），TyG指数相似。出血性卒中亚组中死亡组PNI更低（39.79 ± 3.79 vs. 48.17 ± 7.32，p = 0.006），TyG指数相似。（3）按早期死亡状态分析实验室检查：早期死亡组PNI低于存活组（41.86 ± 8.42 vs. 46.88 ± 6.85，p < 0.001）。早期死亡组白细胞计数、中性粒细胞计数、尿素、肌酐和CRP水平更高，淋巴细胞计数、血小板计数和白蛋白水平更低。早期死亡组pH和碳酸氢盐水平更低，乳酸水平更高。缺血性卒中亚组中早期死亡组PNI更低（42.46 ± 8.90 vs. 46.82 ± 6.83，p = 0.002）。出血性卒中亚组中早期死亡组PNI更低（38.60 ± 4.35 vs. 48.17 ± 7.32，p = 0.012），TyG指数组间无显著差异。（4）PNI预测院内死亡率的性能：总体队列AUC为0.738（95% CI 0.652–0.824），截断值45.3，敏感性78%，特异性60.2%，阳性预测值17.7%，阴性预测值96.2%。缺血性卒中亚组AUC为0.716（95% CI 0.613–0.819），截断值40.5，敏感性54.5%，特异性82.3%。出血性卒中亚组AUC为0.872（95% CI 0.735–1），截断值43.75，敏感性100%，特异性72.2%。（5）单变量和多变量逻辑回归分析：单变量分析中，较低PNI（OR 0.876，95% CI 0.831–0.923，p < 0.001）、较大年龄（OR 1.055，95% CI 1.021–1.089，p = 0.001）、出血性卒中（OR 4.768，95% CI 1.927–11.797，p < 0.001）和较高CRP（OR 1.013，95% CI 1.007–1.019，p < 0.001）与院内死亡率相关。多变量模型中，PNI（校正OR 0.933，95% CI 0.877–0.993，p = 0.029）、年龄（校正OR 1.054，95% CI 1.014–1.095，p = 0.008）、出血性卒中（校正OR 7.154，95% CI 2.594–19.729，p < 0.001）和CRP（校正OR 1.010，95% CI 1.004–1.016，p = 0.002）均与死亡率显著独立相关。PNI每增加1单位，院内死亡几率降低6.7%。

讨论部分总结了既往关于TyG指数与卒中关系的研究，包括一项纳入19项队列研究和10项病例对照或横断面研究、共11,944,688名参与者的研究发现较高TyG指数与脑血管疾病风险增加相关；另一项研究评估了TyG和TyG-BMI指数与危重缺血性卒中患者短期和长期死亡率的关系，发现TyG指数在预测30天和90天短期死亡率方面表现更好。本研究未发现TyG指数与死亡率相关，研究人员认为单点TyG测量可能限制了其预测能力，并引用Wang等人的研究强调监测TyG指数时间变化的重要性。关于PNI，讨论引用了多项研究，包括一项纳入176例急诊缺血性卒中患者的研究发现死亡组PNI显著更低；另一项158例急性缺血性卒中研究报道院内死亡率为18%，低PNI评分患者年龄更大且NIHSS评分更高；Xiang等人报道PNI与接受静脉溶栓的急性缺血性卒中患者3个月不良恢复独立相关；一项260例年轻缺血性卒中患者研究显示不良结局组PNI显著更低。本研究结果与这些研究一致，表明PNI是卒中及其亚型死亡率和早期死亡率的相关标志物，具有显著预后价值。研究局限性包括单中心回顾性设计、出血性卒中样本量有限、生物标志物测量基于单次评估，以及未纳入NIHSS、GCS、mRS等验证性临床量表，缺乏梗死体积、出血体积和病灶位置记录。研究结论翻译：卒中患者通常首先就诊于急诊科，需要迅速建立诊断。特别是需要时间敏感性静脉溶栓或血管内治疗的缺血性卒中患者必须尽快接受这些干预并由多学科团队管理。然而，尽管接受治疗，死亡仍可能发生，因此评估预后和死亡风险至关重要。本研究考察了TyG指数和PNI对卒中患者死亡率的预后价值。TyG指数在本队列中未预测死亡率，但未来研究应评估基于住院期间重复测量的累积TyG指数而非依赖单次值。与TyG不同，PNI是预测总体卒中队列及缺血性和出血性卒中亚组死亡率的有效生物标志物。研究结果表明，PNI可从 readily available 血液检查参数计算，应在评估卒中患者预后和死亡风险时予以考虑，尤其是在急诊科就诊时。然而，尽管研究表明PNI可独立预测死亡率或应指导急诊科风险评估，但研究人员认为这些发现属于探索性，因为卒中严重程度指标（如NIHSS）和相关治疗数据未纳入分析。简言之，PNI与死亡率相关，但其独立和临床预测价值需要进一步评估。此外，研究人员认为对于这两种生物标志物，有必要开展前瞻性、多中心研究，纳入更大患者队列以避免小样本量和单点测量等局限性，并在多个时间点进行重复测量。最后，在未来研究中，将指示慢性脑血管损伤的影像标志物与循环预后生物标志物相结合将具有潜在价值。